ARDS的治療和肺復張策略,山東省中醫(yī)院重癥醫(yī)學科,主要內(nèi)容,ARDS概念及其演變柏林會議：新定義及ARDS分級ARDS病理生理ARDS臨床表現(xiàn)ARDS治療ARDS的六步法治療ARDS肺復張策略 1.肺復張手法 2.肺復張評判標準,ARDS的提出,最早的官方定義是美國科羅拉多大學的呼吸和危重醫(yī)學家Ashbaugh于1967年提出，ARDS為患者有急性呼吸困難、呼吸急促、嚴重低氧血癥、胸片異常和肺靜態(tài)順應性降低。 Ashbaugh 1967年觀察到12例重癥病人，在原發(fā)病治療過程中出現(xiàn)急性呼吸衰竭，不能被吸氧糾正。9例死亡，7例尸檢：廣泛肺泡萎陷，肺泡透明膜形成。 ARDS還被稱為休克肺、灌注肺、濕肺、白肺等。隨著肺動脈導管的普及，ARDS被證明是一種非心源性肺水腫。以后的研究進一步表明，ARDS病理特征為肺泡毛細血管膜通透性增高，彌漫性肺損傷和蛋白性肺泡水腫液聚集。伴隨的生理功能異常包括嚴重低氧血癥和肺順應性降低。因此，學者們認為ARDS不是一種病，而是一種綜合征，ARDS定義的提出對臨床診治工作提供了很大的幫助，有助于鑒別有臨床表現(xiàn)的患者群，并進行早期治療。,AECC：ALI/ARDS診斷共識,1992年，北美呼吸病-歐洲危重病學會專家聯(lián)席評審會議(AECC) ，A：adult acute。1994年， AECC發(fā)表了ALI/ARDS診斷共識。ARDS被認為是ALI的嚴重階段，是一種炎性綜合征，患者肺毛細血管膜通透性增高，并有臨床、影像學和生理學異常表現(xiàn)，且不能用左心衰竭和肺動脈高壓解釋。 ALI診斷標準為氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)300，胸片顯示雙肺浸潤，肺動脈楔壓18 mmHg，沒有左房高壓的臨床表現(xiàn)。ARDS的診斷標準為PaO2/FiO27.20，否則可考慮靜脈輸注碳酸氫鈉。,(3)肺復張,充分復張ARDS塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證PEEP效應的重要手段。為限制氣道平臺壓而被迫采取的小潮氣量通氣往往不利于ARDS塌陷肺泡的膨脹，而PEEP維持肺復張的效應依賴于吸氣期肺泡的膨脹程度。目前臨床常用的肺復張手法包括控制性肺膨脹、PEEP遞增法及壓力控制法(PCV法) 。其中實施控制性肺膨脹采用恒壓通氣方式，推薦吸氣壓為3045cmH2O、持續(xù)時間3040s。臨床研究證實肺復張手法能有效地促進塌陷肺泡復張，改善氧合，降低肺內(nèi)分流。肺復張手法的效應受多種因素影響。實施肺復張手法的壓力和時間設(shè)定對肺復張的效應有明顯影響，不同肺復張手法效應也不盡相同。另外，ARDS病因不同，對肺復張手法的反應也不同，一般認為，肺外源性的ARDS對肺復張手法的反應優(yōu)于肺內(nèi)源性的ARDS；ARDS病程也影響肺復張手法的效應，早期ARDS肺復張效果較好。肺復張手法可能影響患者的循環(huán)狀態(tài)，實施過程中應密切監(jiān)測,(4)PEEP的選擇,ARDS廣泛肺泡塌陷不但可導致頑固的低氧血癥，而且部分可復張的肺泡周期性開放而產(chǎn)生剪切力，導致或加重呼吸機相關(guān)肺損傷。充分復張塌陷肺泡后應用適當水平PEEP防止呼氣末肺泡塌陷，改善低氧血癥，并避免剪切力，防治呼吸機相關(guān)肺損傷。因此， ARDS應采用能防止肺泡塌陷的最低PEEP。ARDS最佳PEEP的選擇目前仍存在爭議。Barbas通過薈萃分析比較了不同PEEP對ARDS病人生存率的影響，結(jié)果表明PEEP12cmH2O、尤其是16cmH2O明顯改善生存率。有學者建議可參照肺靜態(tài)壓力-容積(P-V)曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力來選擇PEEP。Amato及Villar的研究顯示，在小潮氣量通氣的同時，以靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力2cmH2O作為PEEP，結(jié)果與常規(guī)通氣相比ARDS病人的病死率明顯降低。若有條件，應根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力+2cmH2O來確定PEEP。推薦意見9：應使用能防止ARDS病人肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下，應根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力+2cmH2O來確定PEEP (推薦級別：B級),(5)自主呼吸,自主呼吸過程中膈肌主動收縮可增加ARDS病人肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調(diào)，改善氧合。一項前瞻對照研究顯示，與控制通氣相比，保留自主呼吸的病人鎮(zhèn)靜劑使用量、機械通氣時間和ICU住院時間均明顯減少。因此，在循環(huán)功能穩(wěn)定，人機協(xié)調(diào)性較好的情況下，ARDS病人機械通氣時有必要保留自主呼吸。推薦意見10：ARDS病人機械通氣時應盡量保留自主呼吸 (推薦級別：C級),(6)半臥位,ARDS病人合并VAP往往使肺損傷進一步惡化，預防VAP具有重要的臨床意義。機械通氣病人平臥位易發(fā)生VAP。研究表明，由于氣管插管或氣管切開導致聲門的關(guān)閉功能喪失，機械通氣病人胃腸內(nèi)容物易于返流誤吸進入下呼吸道，導致VAP。低于30度角的平臥位是院內(nèi)獲得性肺炎的獨立危險因素。前瞻性RCT研究顯示，機械通氣病人平臥位和半臥位(頭部抬高45度以上)VAP的患病率分別為34%和8%(P=0.003)，經(jīng)微生物培養(yǎng)確診的VAP患病率分別為23%和5%(P=0.018)， 可見，半臥位顯著降低機械通氣病人VAP的發(fā)生。因此，除非有脊髓損傷等體位改變的禁忌癥，機械通氣病人均應保持半臥位，預防VAP的發(fā)生。推薦意見11：若無禁忌癥，機械通氣的ARDS病人應采用3045度半臥位 (推薦級別：B級),(7)俯臥位通氣,俯臥位通氣通過降低胸腔內(nèi)壓力梯度、促進分泌物引流和促進肺內(nèi)液體移動，明顯改善氧合。一項隨機研究采用每天7h俯臥位通氣，連續(xù)7d，結(jié)果表明俯臥位通氣明顯改善ARDS病人氧合，但對病死率無明顯影響。然而，若依據(jù)PaO2/FiO2對病人進行分層分析結(jié)果顯示，PaO2/FiO288mmHg的病人俯臥位通氣后病死率明顯降低。此外，依據(jù)簡化急性生理評分(SAPS) II進行分層分析顯示，SAPS II高于49分的病人采用俯臥位通氣后病死率顯著降低。最近，另外一項每天20h俯臥位通氣的RCT研究顯示，俯臥位通氣有降低嚴重低氧血癥病人病死率的趨勢。可見，對于常規(guī)機械通氣治療無效的重度ARDS病人，可考慮采用俯臥位通氣。嚴重的低血壓、室性心律失常、顏面部創(chuàng)傷及未處理的不穩(wěn)定性骨折為俯臥位通氣的相對禁忌癥。當然，體位改變過程中可能發(fā)生如氣管插管及中心靜脈導管意外脫落等并發(fā)癥，需要予以預防，但嚴重并發(fā)癥并不常見。推薦意見12：常規(guī)機械通氣治療無效的重度ARDS病人，若無禁忌癥，可考慮采用俯臥位通氣 (推薦級別：C級),(8)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松,機械通氣病人應考慮使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑，以緩解焦慮、躁動、疼痛，減少過度的氧耗。合適的鎮(zhèn)靜狀態(tài)、適當?shù)逆?zhèn)痛是保證病人安全和舒適的基本環(huán)節(jié)。機械通氣時應用鎮(zhèn)靜劑應先制定鎮(zhèn)靜方案，包括鎮(zhèn)靜目標和評估鎮(zhèn)靜效果的標準，根據(jù)鎮(zhèn)靜目標水平來調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的劑量。臨床研究中常用Ramsay評分來評估鎮(zhèn)靜深度、制定鎮(zhèn)靜計劃，以Ramsay評分34分作為鎮(zhèn)靜目標。每天均需中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物劑量直到病人清醒，以判斷病人的鎮(zhèn)靜程度和意識狀態(tài)。RCT研究顯示，與持續(xù)鎮(zhèn)靜相比，每天間斷鎮(zhèn)靜病人的機械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間均明顯縮短，氣管切開率、鎮(zhèn)靜劑的用量及醫(yī)療費用均有所下降。可見，機械通氣的ARDS病人應用鎮(zhèn)靜劑是應先制定鎮(zhèn)靜方案，并實施每日喚醒。危重病人應用肌松藥后，可能延長機械通氣時間、導致肺泡塌陷和增加VAP發(fā)生率，并可能延長住院時間。機械通氣的ARDS病人應盡量避免使用肌松藥物。如確有必要使用肌松藥物，應監(jiān)測肌松水平以指導用藥劑量，以預防膈肌功能不全和VAP的發(fā)生。推薦意見13：應對機械通氣的ARDS病人制定鎮(zhèn)靜方案(鎮(zhèn)靜目標和評估) (推薦級別：B級)推薦意見14：機械通氣的ARDS病人不推薦常規(guī)使用肌松劑 (推薦級別：E級),Ramsay評分,1病人焦慮、躁動不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對指令有反應4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍6嗜睡，無任何反應,5.體外膜氧合技術(shù)(ECMO),建立體外循環(huán)后可減輕肺負擔、有利于肺功能恢復。非對照臨床研究提示，嚴重的ARDS病人應用ECMO后存活率4666% 。但RCT研究顯示，ECMO并不改善ARDS病人預后。隨著ECMO技術(shù)的改進，需要進一步的大規(guī)模研究結(jié)果來證實ECMO在ARDS治療中的地位。推薦意見15：常規(guī)治療無效的ARDS病人，可考慮應用ECMO (推薦級別：D級),4.液體通氣,部分液體通氣是在常規(guī)機械通氣的基礎(chǔ)上經(jīng)氣管插管向肺內(nèi)注入相當于功能殘氣量的全氟碳化合物，以降低肺泡表面張力，并促進肺重力依賴區(qū)塌陷肺泡復張。研究顯示，部分液體通氣72h后，ARDS病人肺順應性可以得到改善，并且改善氣體交換，對循環(huán)無明顯影響。但病人預后均無明顯改善，病死率仍高達50%左右。近期對90例ALI/ARDS病人的RCT研究顯示，與常規(guī)機械通氣相比，部分液體通氣既不縮短機械通氣時間，也不降低病死率，進一步分析顯示，對于年齡55歲的患者，部分液體通氣有降低機械通氣時間的趨勢。部分液體通氣能改善ALI/ARDS病人氣體交換，增加肺順應性，可作為嚴重ARDS病人常規(guī)機械通氣無效時的一種選擇。,(三)ALI/ARDS藥物治療,1.液體管理高通透性肺水腫是ALI/ARDS的病理生理特征，肺水腫的程度與ALI/ARDS的預后呈正相關(guān)，因此，通過積極的液體管理，改善ALI/ARDS病人的肺水腫具有重要的臨床意義。研究顯示液體負平衡與感染性休克病人病死率的降低顯著相關(guān)，且對于創(chuàng)傷導致的ALI/ARDS病人，液體正平衡使病人病死率明顯增加。應用利尿劑減輕肺水腫可能改善肺部病理情況，縮短機械通氣時間，進而減少呼吸機相關(guān)肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。但是利尿減輕肺水腫的過程可能會導致心輸出量下降，器官灌注不足。因此，ALI/ARDS病人的液體管理必需考慮到二者的平衡，必需在保證臟器灌注前提下進行。,ARDS病人采用晶體還是膠體液進行液體復蘇一直存在爭論。最近的大規(guī)模RCT研究顯示，應用白蛋白進行液體復蘇，在改善生存率、臟器功能保護、機械通氣時間及ICU住院時間等方面與生理鹽水無明顯差異。但值得注意的是，膠體滲透壓是決定毛細血管滲出和肺水腫嚴重程度的重要因素。研究證實，低蛋白血癥是嚴重感染病人發(fā)生ARDS的獨立危險因素，而且低蛋白血癥可導致ARDS病情進一步惡化，并使機械通氣時間延長，病死率也明顯增加。因此，對低蛋白血癥的ARDS病人，有必要輸入白蛋白或人工膠體，提高膠體滲透壓。最近兩個多中心RCT研究顯示，對于存在低蛋白血癥(血漿總蛋白14d應用糖皮質(zhì)激素明顯增加病死率。可見，對于晚期ARDS患者不宜常規(guī)應用糖皮質(zhì)激素治療。推薦意見17：不推薦應用糖皮質(zhì)激素預防ARDS，也不推薦常規(guī)應用糖皮質(zhì)激素治療ARDS (推薦級別：B級),3.一氧化氮(NO)吸入,NO吸入可選擇性擴張肺血管，而且NO分布于肺內(nèi)通氣良好的區(qū)域，擴張該區(qū)域的肺血管，顯著降低肺動脈壓，減少肺內(nèi)分流，改善通氣血流比例失調(diào)，并且可減少肺水腫形成。臨床研究顯示，NO吸入可使約60%的ARDS病人氧合改善，同時肺動脈壓、肺內(nèi)分流明顯下降，但對平均動脈壓和心輸出量無明顯影響。但是氧合改善效果也僅限于開始NO吸入治療的24-48h內(nèi)。兩個RCT研究證實NO吸入并不能改善ARDS病人的病死率。因此，吸入NO不宜作為ARDS病人的常規(guī)治療手段，僅在一般治療無效的嚴重低氧血癥時可考慮應用。推薦意見18：不推薦吸入NO作為ARDS病人常規(guī)治療 (推薦級別：A級),4.肺泡表面活性物質(zhì)：不能作為ARDS的常規(guī)治療手段 5.前列腺素E1：低氧血癥難以糾正時，可以考慮吸入PGE1治療 6.N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸：缺乏證據(jù)7.環(huán)氧化酶抑制劑：不推薦 8.細胞因子單克隆抗體或拮抗劑：目前缺乏臨床研究證據(jù)，不推薦 9.己酮可可堿及其衍化物利索茶堿：不推薦 10.重組人活化蛋白C11.酮康唑：沒有證據(jù) 12.魚油：可通過腸內(nèi)或靜脈途徑給予ALI/ARDS病人補充EPA和-亞油酸以改善氧合，縮短機械通氣時間 (推薦級別：C級),(四)ALI/ARDS的腎臟替代治療,合并急性腎功能衰竭的ARDS病人可采用持續(xù)的靜脈靜脈血液濾過或間斷血液透析治療。ARDS病人循環(huán)中有大量炎癥介質(zhì)，腎臟替代治療有可能部分清除這些炎癥介質(zhì)。研究顯示，在嚴重燒傷伴有感染病人腎臟替代治療68h后，上述炎癥介質(zhì)血漿水平較對照組明顯下降。另外，腎臟替代治療有助于合并急性腎功能不全的ARDS病人的液體管理。研究顯示，對于嚴重感染合并急性腎功能衰竭病人，持續(xù)血液濾過與間斷血液透析組生存率沒有顯著性差異，但對血流動力學不穩(wěn)定病人，持續(xù)腎臟替代治療可能更有利。對于腎功能正常的ARDS者是否應用腎臟替代治療，以及應用腎臟替代治療是否改善預后仍存在爭議，腎臟功能正常的ARDS病人不宜常規(guī)應用腎臟替代治療。,ARDS規(guī)范化治療：六步法,六步法使得重癥醫(yī)生在及時、準確判斷ARDS患者病情嚴重程度的基礎(chǔ)上，規(guī)范、有序地實施小潮氣量通氣、肺復張等治療措施。 “六步法”將提高ARDS規(guī)范化治療的可行性和依從性，有望降低患者死亡率。,PEEP,Recruitment,ECMO,PEEP的選擇和肺復張策略,一.肺泡塌陷導致的臨床后果,1.肺泡塌陷是低氧血癥難以糾正的重要原因2.肺泡塌陷導致肺泡表面活性物質(zhì)丟失3.肺泡塌陷導致呼吸氣流受限4.周期性肺泡塌陷與復張導致去復張性肺損傷5.肺泡塌陷可加重肺部感染6.肺泡塌陷導致生物性肺損傷（激活炎癥介質(zhì)）,二.PEEP的選擇方法,呼氣末正壓( PEEP)是實現(xiàn)塌陷肺泡復張和維持復張肺泡保持開放的重要手段。目前在臨床和實驗室具有很多PEEP的設(shè)置方法，多數(shù)缺乏大規(guī)模、前瞻、隨機、對照研究，無統(tǒng)一標準。 （一）FiO2-PEEP遞增法（Pa02經(jīng)驗法）（二）低位轉(zhuǎn)折點法（三）順應性法（四）肺牽張指數(shù)法 （五）CT導向的PEEP遞減法（六）最佳氧合法,（一）FiO2-PEEP遞增法（Pa02經(jīng)驗法）,該方法首先設(shè)定機械通氣的氧合目標，一般為PaO2 5580 mmHg或Sa02 88%95%。然后交替提高PEEP和FiO2的水平，以達到氧合目標的PEEP水平為適當?shù)腜EEP。該方法簡單方便，在臨床上最為常用，也用于ARDS net組織實施的小潮氣通氣策略的隨機對照研究中。但是該方法依賴氧合障礙的嚴重程度和維持氧合目標來設(shè)置PEEP，以維持一定Sa02，當患者所需FiO2越高，設(shè)置的PEEP水平也越高，可以看出PEEP的設(shè)置基于患者氧合障礙的嚴重程度，但PEEP維持肺泡復張的效應如何并不明確。,NIH: National Institutes of Health,（二）低位轉(zhuǎn)折點法,方法：首先以低流速法描記壓力-容積曲線，以目測法或雙向直線回歸法測定低位轉(zhuǎn)折點壓力(Pinf），以作為設(shè)置PEEP的依據(jù)(Pinf+2cmH2O)。優(yōu)勢：該方法是根據(jù)肺的彈性力學特征，特別是根據(jù)塌陷肺泡復張的特征，指導PEEP選擇，顯然比較符合ARDS的病理生理改變。缺點：但是部分ARDS患者肺靜態(tài)P-V曲線無低位轉(zhuǎn)折點，而且Pinf對應的壓力僅代表萎陷肺泡開始復張，隨著氣道壓力的升高，萎陷肺泡的復張仍在繼續(xù)，因此，不少學者認為以Pinf+2cmH20選擇PEEP，并不能實現(xiàn)塌陷肺泡的充分復張。,LIP: 僅僅是肺復張的開始,Pressurevolume curve demonstrating tidal ventilation at various positive end-expiratory pressure levels. Tidal ventilation is shown at 12,18 and 24 cmH2O with no recruitment effect (solid lines); at 18cmH2O with partial recruitment (18a), and at 12 and 24 cmH2O following an effective recruitment manuever (12a, 24a).,（三）順應性法,依據(jù)床邊測定的肺順應性來滴定PEEP，即獲得最大順應性所需的PEEP水平。以往一般以靜態(tài)順應性指導PEEP的選擇，臨床應用十分繁瑣，最近Henzler等通過CT觀察肺復張的效果，結(jié)果肺順應性的變化比動脈氧合和肺內(nèi)分流能更好地反映復張后肺通氣區(qū)域與非通氣區(qū)域的變化。由此提出以保持最佳肺順應性為導向的PEEP選擇方法。具體方法是在充分肺復張的基礎(chǔ)上，首先設(shè)定較高的PEEP水平(如20cmH2O)，然后逐步緩慢降低PEEP水平，同時觀察每次PEEP調(diào)整后的動態(tài)肺順應性變化，直到動態(tài)肺順應性突然下降，然后重新肺復張后將PEEP水平調(diào)至動態(tài)肺順應性突然下降前的水平。最大順應性法的實施要求呼吸機具有監(jiān)測動態(tài)肺順應性的功能，最好能監(jiān)測每次呼吸動態(tài)肺順應性的變化曲線。,（四）肺牽張指數(shù)法,肺牽張指數(shù)(stress index)是近年來提出的一項指標，指取容量控制通氣恒流的壓力-時間曲線吸氣支，用曲線回歸法算得方程Y=aXtb+C，此b值即為肺牽張指數(shù)。肺牽張指數(shù)可以反映隨著呼氣末正壓(PEEP)增加，肺泡是不斷復張還是過度膨脹。研究顯示，bl時代表隨著吸氣潮氣量增加肺泡過度膨脹，肺順應性持續(xù)降低。b=l對應的是肺泡一直處于開放狀態(tài)，沒有肺泡的塌陷再復張和過度膨脹，避免了塌陷脯泡和細支氣管的周期性開放形成的剪切力損傷和肺泡過度擴張導致的過度牽張。因此，有可能根據(jù)肺牽張指數(shù)，從維持簍陷肺泡復張的角度設(shè)置PEEP，該方法更加符合ARDS的病理生理改變，可能成為設(shè)置PEEP的主要方法。但其臨床實用和可靠性需要循證醫(yī)學加以證實。精確瀏算b值需用呼吸功能監(jiān)護儀記錄吸氣過程的所有壓力及其所對應時間，并應用計算機軟件計算出b值，步驟繁瑣。臨床上也可根據(jù)容量控制通氣壓力-時間曲線吸氣支的形狀通過日測來粗略判斷b值目測的b值雖然不夠準確，但可操作性好，利于臨床應用。,（五）CT導向的PEEP遞減法,胸部CT掃描是反映塌陷肺泡是否復張最為可靠的方法，因此，根據(jù)胸部CT掃描選擇最佳呼氣末正壓(PEEP)被認為是最佳PEEP選擇的“金標準”。首先進行充分的肺復張，使塌陷的肺泡充分復張(塌陷肺泡5%)。此時的PEEP為肺泡重新開始塌陷的臨界值，該PEEP加2cmH20，即為最佳PEEP。CT法選擇最佳PEEP客觀，準確，但在操作上需要反復進行CT掃描，在臨床上缺乏可操作性，儀用于實驗和臨床研究。,（六）最佳氧合法,氧合法選擇PEEP是以保持最佳氧合為導向的PEEP選擇方法。由于塌陷肺泡的比例與氧合呈明顯的負相關(guān)，即最佳氧合法與CT法具有很好的相關(guān)性，但CT法繁瑣不宜臨床實施，不少學者主張將最佳氧合法作為肺復張后PEEP選擇的“金標準”。首先實施充分的肺復張，肺復張充分的標準是實施肺復張手法后氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)400mmHg，或兩次肺復張后PaO2 /FiO2的變化5%（提示肺泡重新塌陷）。然后重新肺復張后將PEEP水平調(diào)至PaO2/FiO2 5%，此時的PEEP+2cmH2O，即為最佳PEEP。氧合法選擇最佳PEEP原理比較簡單，但住臨床操作上需要反復進行血氣分析，可行性受到一定限制。,三. PEEP選擇方法對ARDS預后的影響,Duggan通過動物實驗研究顯示，動物ARDS模型復制成功后出現(xiàn)大量肺泡塌陷，若未使用PEEP或PEEP水平過低，塌陷肺泡處于持續(xù)塌陷狀態(tài)，則動物的死亡率很高，反之，如應用PEEP使塌陷肺泡充分復張，則動物的死亡率明顯降低。持續(xù)肺泡塌陷與預后的關(guān)系在ARDS患者的臨床研究中也得到證實。2006年Gatinon的研究顯示ARDS患者塌陷肺泡越多，患者的病死率越高。可見，選擇恰當?shù)腜EEP，減少肺泡的塌陷，有可能改善ARDS患者的預后。采用何種方法選擇的PEEP能夠明顯改善ARDS患者的預后尚存在爭議。薈萃分析比較了不同PEEP對ARDS患者生存率的影響，結(jié)果表明，ARDS早期采用PEEP12cmH20尤其是16cmH20時明顯改善生存率，似乎PEEP水平越高越好。,2006年Villar在多中心隨機對照研究中，在保護性通氣的前提下，比較了低位轉(zhuǎn)折點法與FiO2-PEEP遞增法選擇PEEP對預后的影響。結(jié)果常規(guī)的FiO2-PEEP遞增法組住院病死率為55.5%，低位轉(zhuǎn)折點法組的病死率明顯降低到34.O%(P=0.041)。可見，以低位轉(zhuǎn)折點法選擇PEEP可能是最為恰當?shù)摹Ｒ虼耍粲袟l件，可根據(jù)靜態(tài)壓力-容積曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力+2cmH20來確定PEEP。,四. PEEP的雙刃劍效應,塌陷肺泡的復張是壓力依賴性。PEEP水平不足可導致肺泡持續(xù)或周期性塌陷，不但可導致頑同性低氧血癥，而且部分可復張的肺泡周期性塌陷開放而產(chǎn)生剪切力，會導致或加重呼吸機相關(guān)性肺損傷。Amato的臨床研究娃示，應用5cmHz0的PEEP時，ARDS患者有69.2%的肺組織處于塌陷狀態(tài)，PEEP增加到23cmH20時，塌陷肺組織的舍量降低到1.8%。可見，PEEP水平不足將無法使塌陷的肺泡復張。在充分復張塌陷肺泡后應用適當水平PEEP可防止呼氣末肺泡塌陷，改善低氧血癥，并避免剪切力，減輕呼吸機相關(guān)肺損傷。,PEEP水平過高也可造成不良后果。1998年Vieira通過CT掃描觀察PEEP對肺泡復張和過度膨脹的影響，結(jié)果顯示，PEEP 13cmHz0時，可使6例ARDS患者的塌陷肺泡部分復張，但與此同時，三例患者出現(xiàn)明顯的肺泡過度膨脹，過度膨脹的容積達到238ml。可見，PEEP促進塌陷肺泡復張的同時，可導致肺泡過度膨脹。,Normal rat lungs,PIP 45, 5 min,PIP 45, 20 mins,Froese AB, Crit Care Med 1997; 25:906,對不同的PEEP選擇方法的比較，有助于評估PEEP對塌陷肺泡的復張效應和肺泡過度膨脹效應。研究顯示，從PEEP導致的塌陷肺泡的復張效應來看，低位轉(zhuǎn)折點法因PEEP水平較低，復張效應明顯低于高位轉(zhuǎn)折點法和最大曲率點法。但從肺泡過度膨脹的效應來看，低位轉(zhuǎn)折點法導致的肺泡過度膨脹最少，明顯低于其他兩種方法。最近對ARDS綿羊的CT肺三維重建研究也顯示，當PEEP水平從10cmHz0增加到20cmHz0，盡管正常通氣的肺泡明顯增加，塌陷的肺泡明顯降低，但是過度膨脹的肺泡也顯著增加。可見，ARDS患者機械通氣時，PEEP水平的選擇不僅要使肺泡塌陷實現(xiàn)最大程度地復張，同時還要盡可能地避免肺泡過度膨脹，同時兼顧塌陷肺泡復張和避免臃泡過度膨脹的PEEP才是ARDS的最佳PEEP。,當然，塌陷肺泡的復張主要由肺復張手法等來完成，PEEP在塌陷肺泡中的效應，更重要的是使復張的肺泡保持開放狀態(tài)，從一個側(cè)面提示避免肺泡過度膨脹在PEEP的選擇中具有更重要的地位，這也間接的解釋了為什么以低位轉(zhuǎn)折點法選擇PEEP能夠明顯降低ARDS患者的病死率。 總之，大量肺泡塌陷是ARDS病理生理改變的基礎(chǔ)，可導致嚴重的病理生理損害。PEEP是實現(xiàn)塌陷肺泡復張或使復張后的肺泡處于開放狀態(tài)的重要手段。但PEEP也具有導致肺復張和肺泡過度膨脹的雙刃劍效應。PEEP水平的選擇不僅要使肺泡塌陷實現(xiàn)最大程度地復張，同時還要盡可能地避免肺泡過度膨脹，在塌陷肺泡復張和避免肺泡過度膨脹之間尋求平衡，才能使PEEP確立其在ARDS治療中的恰當?shù)匚弧?五.實現(xiàn)塌陷肺泡復張的手段,目前臨床常用壓力為3045cmHz0有的可達6070cmHz0。持續(xù)時間為2060秒，有的可達2分鐘。常用的肺開放的實施方法包括：控制性肺膨脹、PEEP遞增法、壓力控制法等。 其他方法：Sigh (modified)、HFOV、俯臥位,控制性肺膨脹(SI)推薦采用恒壓通氣方式，吸氣壓力30-45cmHz0、持續(xù)時間3050秒。一般設(shè)置正壓水平3045cmH20，持續(xù)3040秒，然后調(diào)整到常規(guī)通氣模式PEEP遞增法的實施是將呼吸機調(diào)整到壓力模式，首先設(shè)定氣道壓上限，一般為3540cmHzO，然后將PEEP每30秒遞增5cmHz0，氣道高壓也隨之上升5cmHz0，為保證氣道壓不大于35cmH20，高壓上升到35cmH20時，可只每30秒遞增PEEP 5cmHz0。直至PEFP為35cmHz0，維持30秒。隨后每30秒遞減PEEP和氣道高壓各5cmHz0，直到實施肺復張蒔水平。壓力控制法的實施是將呼吸機調(diào)整到壓力模式，同時提高氣道高壓和PEEP水平，一般高壓4045 cmH20，PEEP 1520cmHzO，維持12分鐘，然后調(diào)整到常規(guī)通氣模式。,嘆氣的設(shè)置,Lim CM, Koh Y, Park W, Chin JY, Shim TS, Lee SD, Kim WS, Kim DS, Kim WD: Mechanistic scheme and effect of extended sigh as a recruitment maneuver in patients with acute respiratory distress syndrome: A preliminary study. Crit Care Med 2001; 29: 1255-1260,充氣階段, 每30秒PEEP增加5 cmH2OVt減少2 ml/kg前2次呼吸除外直至Vt 2 ml/kg, PEEP 25 cmH2O暫停階段CPAP 30 cmH2Ofor 30 s放氣階段,Recruitment Maneuver on Saline-lavaged Canine Lungs,Lim CM, Lee SS, Lee JS, Koh Y, Shim TS, Lee SD, Kim WS, Kim DS, Kim WD. Morphometric Effects of the Re