高血壓急癥診斷及處理原則,高血壓急癥,高血壓急癥是臨床常見急癥，多數患者病情危重，若不及時有效處理，可能后果嚴重。根據病因及合并癥不同，高血壓急癥的處理策略也存在很大差異。充分了解不同類型高血壓急癥處理原則，對于改善患者預后具有重要意義。,高血壓急癥定義,高血壓急癥是指原發性或繼發性高血壓患者血壓突然升高（一般180120mmHg），同時伴有進行性心、腦、腎等靶器官功能不全的表現。此類患者常伴有高血壓腦病、顱內出血、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠脈綜合征、主動脈夾層、子癇等。因其病情危重，可危及生命，需緊急處理。需強調高血壓急癥患者的血壓水平與急性靶器官損害程度不一定成正比，并發急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死患者，即使血壓僅為中度升高，也應視為高血壓急癥。,處理原則,高血壓急癥患者病情更為嚴重，應在急診搶救室或重癥監護室治療，并持續監測血壓。接診患者后，需詳盡采集病史，進行體格檢查與實驗室檢查，評估靶器官功能受累情況，盡快明確是否為高血壓急癥。與此同時，需及時應用降壓藥物，不應因為對患者整體評價過程而延遲治療。,靶器官受損,此類患者多伴焦慮情緒，而焦慮情緒會使血壓進一步升高，顧可酌情使用鎮靜藥物。與此同時，還應針對靶器官損害給予相應處理。,處理高血壓急癥時，首先需明確用藥種類、途徑、血壓目標水平和降壓速度等。制定治療決策時，需考慮藥物的藥理學藥代動力學作用、對心排出量、全身血管阻力和靶器官灌注等血液動力學影響及其可能發生的不良反應。理想的藥物應能預期降壓的強度和速度，便于根據患者血壓控制情況及時調整降壓度。因此，應首選靜脈途徑的短效降壓藥物。高血壓急癥患者也不可應用舌下含服硝苯地平來降壓。,高血壓急癥患者的常用靜脈途徑降壓藥,降壓治療過程中注意事項,在高血壓急癥患者的降壓治療過程中，需密切監測尿量、生命體征、靶器官功能狀況（如神經系統癥狀體征變化及胸痛程度）。由于已經存在靶器官的損害，過快或過度降壓容易導致組織灌注壓降低，誘發缺血事件，故初始降壓目標不宜降至正常。合理的做法是，首先將血壓降至相對安全的水平，最大程度地防止或減輕心、腦、腎等靶器官損害。,一般情況下，可遵照以下原則控制血壓下降幅度與速度：1h內平均動脈壓降至治療前的25%，隨后2-6h內降至160100mmHg。如患者耐受，且臨床情況穩定，可在24-48小時內逐步將血壓降至正常水平。,高血壓亞急癥定義,高血壓亞急癥是與高血壓急癥相對應的另外一種臨床常見急癥，是指血壓顯著升高但不伴靶器官損害。患者可有血壓明顯升高所致癥狀，如頭痛、胸悶、鼻出血、煩躁不安等。區別高血壓急癥與高血壓亞急癥的主要依據不是血壓升高程度，而是有無新近的急性進行性嚴重靶器官損害。,處理原則,由于不伴靶器官損害，高血壓亞急癥患者一般無需過于激進的降壓治療，血壓下降過快或幅度過大對患者可能弊大于利。一般情況下，可將高血壓亞急癥患者血壓在24-48h內緩慢降至160100mmHg。多數患者可通過口服降壓藥控制，一般不需靜脈用藥。,此類患者的初始治療可在門診或急診室進行，用藥后觀察5-6h，待血壓降至相對安全的水平后可以離院繼續口服藥物治療，并進行門診密切隨診。2-3天后視具體情況調整口服降壓藥的劑量，使血壓逐步達標。對于血壓較高但無并發癥的患者，不宜過度降壓。,特別注意,目前我國臨床實踐中，應用硝苯地平舌下含服緊急降壓的做法非常普遍，但這會導致血壓迅速下降，且速度與幅度無法控制，很容易導致低血壓或因反射性興奮交感神經而誘發急性心血管事件（對于并存心腦腎并發癥的患者尤為如此），顧不主張如此用藥。,幾種特殊類型高血壓急癥的治療,腦出血,急性腦出血患者若收縮壓200mmHg或平均動脈壓150mmHg，應考慮持續靜脈用藥降壓。若收縮壓180mmHg或平均動脈壓130mmHg，并有疑似顱內壓升高的證據，則要考慮監測顱內壓并靜脈用藥降壓。如無顱內壓升高，可適度降壓。目標血壓值為160/90mmHg或平均動脈壓110mmHg。,腦梗死,急性缺血性卒中患者在發病24小時內一般不予降壓藥物治療。若血壓180/110mmHg或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可在密切監護下謹慎使用降壓藥物，24h內的血壓降幅控制在15%左右。有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如神經功能穩定，可于24小時內回復降壓藥物治療。若準備溶栓治療，應將血壓控制在小于185/110mmHg。,急性冠狀動脈綜合征,對于伴有急性冠狀動脈綜合征的高血壓急癥患者，需要在1h之內降血壓降至正常水平以降低心臟后負荷、減少心肌耗氧量、緩解心肌缺血、防止缺血性損傷進一步加重。此類患者宜首選降壓療效肯定且有助于改善心臟供血的靜脈途徑藥物，如硝酸甘油、艾司洛爾、地爾硫卓、尼卡地平等。,急性冠脈綜合征包括不穩定性心絞痛和急性心肌梗死，其治療目標在于降低血壓、減少心肌耗氧量，改善預后，但不可影響到冠狀動脈灌注壓及冠脈血流量。血壓控制目標是使其SBP下降10-15%。治療時首選硝酸酯類藥物，可以減少心肌耗氧量、改善心內膜下缺血、增加缺血組織周圍血供，同時可早期聯合使用其他降血壓藥物靜脈給藥治療，如鈣離子通道拮抗劑，一受體阻滯劑、1受體阻滯劑，配合使用利尿劑、鎮痛、鎮靜劑等。鈣離子通道拮抗劑中的尼卡地平可增加冠脈血流、保護缺血心肌，靜脈滴注能發揮降壓和保護心臟的雙重效果。拉貝洛爾能同時阻斷 l和受體，在降壓的同時能減少心肌耗氧量，且不影響左室功能。心肌梗死后的患者，可選用ACEI、一受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑。此外，原發病的治療，如溶栓、抗凝、血管再通等也非常重要，對sT段抬高的患者溶栓前應將血壓控制在160110mmHg以下。治療同時需注意缺血性胸痛、心電圖及心肌標記物的動態性變化，并動態觀察心電、血壓、心率及血流動力學。,急性心力衰竭,急性心力衰竭(AHF)可分為急性失代償性心力衰竭、急性肺水腫、高血壓性心力衰竭、心源性休克、右心衰竭、ACS所致心衰。其中高血壓性心力衰竭主要特點是：具有HF的癥狀和體征，同時伴有高血壓，左室功能多正常，患者一般無或僅輕度容量過多，多有肺水腫表現而沒有其他部位水腫。對于每一個AHF患者，可能出現的臨床情況多種多樣，應根據臨床評估選擇相應的處理手段；急性心力衰竭伴有血壓升高，應在1小時內將血壓降至正常范圍，SBP應保持=90mmHg或者下降10-15%。AHF的治療分為初始治療階段和后續治療階段，不同階段所關注目標不同。其中后續治療階段根據血壓的情況決定藥物的使用原則，對收縮壓大于l00mmHg者，選擇血管擴張劑；對收縮壓界于90一l00mmHg者，選擇正性肌力藥或血管擴張劑；對收縮壓小于90mmHg者，如果存在血容量的不足，應補充血容量的同時使用升壓藥如多巴胺、多巴酚丁胺或去甲腎上腺素。對于高血壓急癥引起的AHF，血管擴張劑為明確適應征，常用血管擴張劑包括硝酸酯類，硝普鈉等。,硝酸酯類藥物：在AHF患者尤其是合并ACS患者，硝酸酯類藥物在減輕肺淤血的同時不影響搏出量或增加心肌耗氧量，應用合適劑量的硝酸酯類藥物能夠在擴張動脈和擴張靜脈之間取得平衡，從而既降低左室的前、后負荷而又不損害組織灌注，兩項隨機試驗已經證明應用血流動力學可耐受的最大劑量硝酸酯類聯合小劑量呋塞米的效果優于單純大劑量利尿劑。硝普鈉：對于嚴重或后負荷增加為主的患者，如高血壓性或二尖瓣返流患者推薦應用硝普鈉，硝普鈉的加量過程應謹慎，通常需要行有創動脈監測并嚴格管理。為避免反跳作用，治療過程中應逐漸減量。對ACS起的AHF，硝酸酯類優于硝普鈉，因為后者可引起冠狀動脈竊血綜合征.鈣拮抗劑：急性心力衰竭治療不推薦使用鈣拮抗劑，地爾硫卓、維拉帕米和二氫毗啶類均禁用。目前尚缺乏采用B一受體阻滯劑治療以達到迅速緩解AHF病情目的的研究。對于高血壓性心力衰竭，盡管靜脈類一受體阻滯劑有明顯降壓作用，但由于其負性肌力作用，AHF被認為是應用B一受體阻滯劑的反指征，除菲這部分患者有進行性心肌缺血和心動過速，可以考慮靜脈注射美托洛爾.。,主動脈夾層,高血壓急癥伴主動脈夾層患者病情兇險，易突然發生夾層破裂而致命，也需盡快控制血壓。此類患者應在30分鐘之內將收縮壓降至120mmHg以下，宜首選經脈途徑的-受體阻滯劑，必要時可聯合使用血管擴張劑。,子癇,子癇是妊娠高血壓疾病的嚴重類型，處理不當可對母嬰產生嚴重危害，顯著增加圍產期嚴重不良事件風險。此類患者的治療原則是止痙、活動降壓，必要時可終止妊娠。肌肉注射或靜脈輸入硫酸鎂科可通過抑制神經肌肉、止抽搐、擴張血管發揮降壓作用，故常作為首選藥物。若單用硫酸鎂不能有效控制血壓，可加用肼苯噠嗪、拉貝洛爾或尼卡地平。該類患者的初步血壓控制目標為160/110mmHg.,2014年美國高血壓指南（JNC8）推薦意見,推薦一：在60歲的一般人群中，在收縮壓（SBP）150mmHg或舒張壓（DBP）全90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP 150mmHg和DBP90mmHg的目標值。,推薦二,在60歲的一般人群中，在DBP90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至DBP90mmHg的目標值。,推薦三,在60歲的一般人群中，在SBP140mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP140mmHg的目標值。,推薦四,在18歲的慢性腎臟病（CKD）患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目標值。,推薦五,在18歲糖尿病患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目標值。,推薦六,對除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降壓治療應包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉換酶印制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。,推薦七,對一般黑人（包括糖尿病患者），初始降壓治療包括噻嗪類利尿劑或CCB。,推薦八,在18歲的CKD患者中，初始（或增加）降壓治療應包括ACEI或ARB，以改善腎臟預后。該推薦適用于所有伴高血壓的CKD患者，無論其人種以及是否伴糖尿病。,推薦九,降壓治療主要目標是達到并維持目標血壓。如治療1個月仍未達目標血壓，應增大初始藥物劑量，或加用推薦意見6中另一種藥物。醫生應繼續評估血壓并調整治療策略，直至血壓達標。如應用2種藥物血壓仍未達標，自推薦藥物列表中選擇加用第3種藥物并調整劑量。患者不能同時應用ACE