醫療保險問題講解 2018 12人力資源處 醫療保險 基本醫療保險 社會保障卡 新卡必須啟用 社保卡的開通和補辦 社保卡的兩個賬戶 鄭州市定點醫院 出院時在醫院實時結算 住院報銷 醫保 基本醫保個人賬戶 社保基金管理機構為參保職工和退休人員建立的 用于參保人員生病或是受到傷害時而支付符合醫療保險規定范圍內的醫療費用 醫保卡金額 一 異地就醫 1 異地就醫是什么 參保人在其參保統籌地區以外發生的就醫行為 對分局職工來說 就是在鄭州市以外就醫 報銷 只針對住院 河南省 2 異地就醫備案范圍 1 異地安置退休人員 指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員2 異地長期居住人員 指在異地居住生活且符合參保地規定的人員3 常駐異地工作人員 指用人單位派駐異地工作且符合參保地規定的人員 3 異地就醫登記備案流程 本人填寫 河南省省直職工基本醫保異地就醫備案表 異地醫保經辦機構蓋章 交人力資源處 人力資源處審核蓋章根據 備案表 生成數據庫 人力資源報送數據至河南省社保局 生成醫保系統備案 職工在備案醫院就醫 備案醫院開通異地就醫實時結算的 出院實時結算 未開通實時結算的 住院費用由本人墊付 出院后提交相關資料至社保局 按規定審核報銷 4 異地就醫實時結算的條件 5 異地就醫手工結算 進行異地就醫備案的職工 在出院結算時 醫院未進行實時結算 職工全額支付住院所有費用 職工需本人提交相關資料到河南省醫保中心進行手工結算 手工結算提供報銷材料 出院后一個月內向河南省醫保中心提供以下資料 1 有效收費票據 原件 2 住院醫療費用匯總清單 需加蓋就診醫療機構印章 3 病案首頁 入院記錄 手術記錄 出院記錄 相關檢查報告單復印件 需加蓋就診醫療機構印章 4 社會保障卡 身份證 原件和復印件 5 出院證明 6 因發生急 危重疾病就近住院 非選定的三家醫院 的 需在7個工作日之內持急診備案證明到省社會保障局 經三路 登記備案 職工本人或家屬將以上資料報送河南省醫保中心 經三路紅專路交叉口北50米 異地就醫注意事項 一 1 二代社會保障卡開通金融賬戶 2 在非選定的醫療機構住院 降低20個百分點報銷 3 異地備案人員回鄭期間患病 醫保卡先解鎖 4 跨年度住院 在當年12月31日前辦理出院結算 12月31日之前和出院之前各結算一次 異地就醫注意事項 二 6 異地備案人員發生的門診醫療費用 由個人現金支付 統籌基金不予支付 7 基本醫保手工結算金額到賬后 職工到醫保中心取回基本醫保結算單 憑結算單進行補充醫保報銷 無結算單補充醫保無法二次報銷 實時計算與手工結算 案例 某職工患病住院 共花費10000元 參加職工醫保 出院時假如統籌報銷6000元 個人只需再支付4000元 若在鄭州市看病 醫保卡余額若有4000元 則可以直接刷卡支付 如在異地住院實時結算 則4000元需現金墊付 若出院時醫療直接統籌報銷的6000元 這就是已進行了實時結算 若異地住院出院時職工需全額支付10000元 則需要本人按以上講解內容進行手工計算 提送上述材料 醫保中心審核后支付統籌報銷的金額 也就是上述的6000元 二 轉診轉院 1 轉診條件 1 參保人員所患疾病在省直醫保定點醫療機構不能確診的 2 確診后在省直醫保定點醫療機構無條件治療的 3 備案人員所選定點醫療機構無條件治療的 2 轉診原則 上轉是指參保人員在定點醫療機構門診或住院治療時 定點醫療機構服務條件和能力不足 無法確診或治療需轉入上一級醫療機構或有診療優勢的同級醫療機構進一步診治的醫療行為 下轉是指上級醫療機構診斷明確 治療后病情穩定的慢性病患者 康復期患者 老年病患者等轉至基層衛生機構進行治療 康復和護理的醫療行為 四 生育保險 一 待遇類型 二 申報時間 三 生育保險不予支付項目 一 不孕癥治療發生的費用 二 因醫療事故發生的費用 三 治療生育合并癥的費用 四 嬰兒發生的各項費用 五 實施輔助生殖術 如試管嬰兒 發生的費用 六 違反國家和省計劃生育政策規定及其他不符合規定的醫療費用 補充醫保醫療保險 誰能享受 正式在編人員及其子女 外聘人員 與河南分局簽訂外聘合同 注意 不含配偶 父母 其他親屬 一 職工補充醫保 對應關系 基本醫保 個人賬戶 補充醫保 個人限額 一 文件依據 南水北調中線干線工程建設管理局企業補充醫療保險管理辦法 修訂 只適用于職工本人 二 補充醫保基金管理 單位上年度工資總額5 計提進入補充醫保專項基金 錢從哪來 個人不繳費 三 補充醫保保障項目 1 基本醫保補充報銷 報銷經基本醫保報銷后剩余的醫療費 二次報銷非首次報銷 基本醫保補充報銷 2 個人限額報銷 1 基本醫保補充報銷后仍有剩余的醫療費 起付線以下的10 或5 2 自費費用3 藥店購藥費用4 最高支付限額以上的費用 3 特殊救助報銷 病種 特殊救助報銷 1 重病人員經基本醫保補充報銷 個人限額報銷后 仍有剩余的醫療費 2 按剩余醫療費的95 報銷 20萬封頂 4 專項報銷 5 不予報銷的項目 1 因故意犯罪 違法 醉酒 吸毒 自殘或自殺發生的醫療費 2 在國外或港澳臺地區就醫的醫療費 工傷急診除外 3 根據病情可以出院 但不遵醫囑拒不出院者 自院方開出出院通知單的第三天后的一切費用 4 就醫期間產生的其他費用 例如 護工 陪護 交通 住宿等 5 各類醫療咨詢費 體格檢查分析費 例如 中風預測 健康預測 基因分型檢測等 6 各種氣功療法 保健性營養療法等輔助性治療費用 7 各類醫學美容 整容 類項目 生理性缺陷等 例如 配眼鏡 護發 牙科美容類 如種植牙 牙齒矯正 等 8 按國家和河南省規定不能報銷的醫療費 6 職工補充醫保報銷項目 一 門診費用二 住院費用 基本醫保報銷后 三 藥店購藥費用注 異地就醫手工結算人員請留存好相關票據 醫保中心結算單原件 其他資料在提交省醫保前請復印留存 1 門診費用提供單據 發票 2 住院費用提供單據 1 發票原件 如為異地住院手工結算 則提供醫保中心出具的結算單原件 2 出院證原件3 診斷證明原件4 住院