評估肺泡通氣 氧合和酸堿平衡三個重要的生理過程結合臨床進行分析 正確理解和使用血氣參數 使病人受益 為什么要解讀血氣分析 01 02 03 04 基本知識回顧 血氣分析常用指標 血氣分析的臨床應用 基本操作及注意事項 主要內容 相關基本理論知識回顧 用血氣分析儀對受試者的動脈血進行PH PO2和PCO2測定 同時通過儀器對HCO3 O2飽和度 堿剩余進行計算 用這些參數進行推理而獲得人體酸堿及氣體狀況的過程 手術病人 呼吸系統衰竭 危重病人 血氣分析定義 一般對象 1 相關基本理論知識回顧 血氣分析的概念是PO2僅與溶解在血液中的O2相關 PCO2僅與溶解在血液中的CO2相關 實際上 在血液中的O2總濃度是溶解的O2和與血紅蛋白結合的O2的總和 CO2的總濃度是溶解的CO2 碳酸 HCO3 非游離碳酸氫鹽和碳酸鹽離子的總和 血液氣體狀態 相關基本理論知識回顧 結構和功能的完整 中樞 神經 肌肉 胸廓和氣道 呼吸膜面積 離散距離 氣 血比例肺泡PAO2 113mmHg 動脈PaO2 100mmHg 組織細胞 40mmHg 線立體 5mmHg 隨年齡增加呼吸功能逐漸減退 呼吸功能 1 相關基本理論知識回顧 按動脈血氣分析結果分兩類型呼衰 泵衰 不能完成通氣的各種原因 主要變化PaO2 PaCO2 肺衰 不能完成換氣 通氣 血流比例失調 彌散功能損害和肺動 靜脈樣分流 的各種原因 主要變化PaO2 PaCO2 手術病人 呼吸系統衰竭 危重病人 呼衰的分型 1 相關基本理論知識回顧 酸堿平衡 揮發性酸H2CO3 三大營養物質完全氧化 CO2 H2O 酸性物質 食物 飲料 藥物 三大營養物質中間產物成人每天進食混合膳食 約生成40 60mmol固定酸 固定酸 硫酸 乳酸 丙酮酸等 1 相關基本理論知識回顧 酸堿平衡 檸檬酸鹽 蘋果酸 乳酸鹽等 食物 藥物在體內代謝后產生 堿性物質 在正常膳食情況下 體內產生的酸比堿多 但在一定范圍內這些酸或堿進入血液后不會引起血液的顯著變化 原因在于有一系列的調節機理 包括緩沖 肺和腎的調節 1 相關基本理論知識回顧 定義 是指某一化學體系具有抵御外來酸堿的影響而保持PH相對穩定的能力 是由一種弱酸和相應的弱堿鹽所組成混合溶液 全血中緩沖對 主要 血漿中緩沖對 主要53 另 血漿蛋白緩沖系統7 紅細胞18 HPO42 H2PO4 緩沖系統5 占88 1 血液緩沖調節 緩沖系統 1 相關基本理論知識回顧 2 肺的調節 正常情況下 肺 通過改變呼吸頻率及幅度 呼出CO2來調節血漿HCO3 H2CO3的比值 維持血液PH穩定 呼吸運動受中樞和外周化學感受器調節 中樞化學感受器遠較外周強 缺氧 CO2增多 PH降低 呼吸加深 加快 CO2排除增多 減少H2CO3反之 1 相關基本理論知識回顧 腎 主要是通過泌H 泌NH3和儲堿 HCO3 保持血液正常的PH值 排酸保堿作用 組織細胞 通過離子交換進行調節 這種調節會影響電解質 3 腎的調節 4 組織細胞 1 相關基本理論知識回顧 幾種調節的對比 2 血氣分析常用指標 pH log1 H pKa lg 6 1 lg 20 1 7 4體液總酸度的重要指標正常值 動脈血pH7 35 7 45 平均值7 40靜脈血pH較動脈血低0 03 0 05 PH 2 血氣分析常用指標 血漿中物理溶解的CO2所產生的壓力正常值PaCO235 45mmHg 平均值40mmHg靜脈血較動脈血高5 7mmHg是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標PaCO2 45mmHg呼酸或代堿的呼吸代償PaCO2 35mmHg呼堿或代酸的呼吸代償 PCO2 2 血氣分析常用指標 指血漿中物理溶解的氧分子所產生的壓力PaO2正常值80 100mmHgPaO2預計值 102 0 33 年齡 歲 10 0PvO2正常值40mmHg判斷呼吸功能時 一定要用PaO2 決不能用PvO2替代聯合應用PaO2和PaCO2可判斷呼吸衰竭的類型 PO2 2 血氣分析常用指標 SO2 氧合血紅蛋白 全部血紅蛋白 100 SaO2正常范圍為95 99 SaO2與PaO2間的關系即是氧解離曲線C O2是指血液氧的化學結合量和物理溶解量的總和CaO2 1 34ml g Hb g 100ml SaO2 0 003 ml mmHg 100ml PaO2 mmHg 在正常條件下 每100ml的血約含20ml 16 22ml 氧 SO2 血氧飽和度 2 血氣分析常用指標 即AB在實驗條件下所測的血漿HCO3 值正常值22 27mmol L 平均值24mmol L動 靜脈血HCO3 大致相等酸堿平衡代謝因素的指標HCO3 22mmol L代酸或呼堿代償HCO3 27mmol L代堿或呼酸代償 實際HCO3 2 血氣分析常用指標 標準HCO3 即SB在標準條件下 38 SO2100 測得的HCO3 值正常值22 27mmol L 平均值24mnol L正常情況下AB SBAB SB CO2潴留 代堿或呼酸代償AB SB CO2排除過多 見于代酸或呼堿代償 2 血氣分析常用指標 體液中緩沖陰離子 HCO3 Pr Hb 的總和BBp 血漿緩沖堿 HCO3 Pr 24 17 41mmol LBBb 全血緩沖堿 HCO3 Pr Hb 47 3mmol L正常值45mmol L 55mmol L反應代謝性因素的指標 PCO2無影響 僅BB一項降低時 應考慮為貧血血漿堿儲量增加或減少的量是指在標準條件下 38 PCO240mmHg SO2100 將1L全血或血漿滴定至PH7 4時所用的酸或堿量正常范圍為 3mmol L 平均為0BE 0時表示緩沖堿增加 BE 0時表示緩沖堿減少或缺失是反映酸堿失衡代謝性因素的指標 BB 緩沖堿 BE 堿剩余 2 血氣分析常用指標 血液中未測定陰離子 UA 與未測定陽離子 UC 的差值 正常值10 14mmol L 平均值12mnol L正常情況下NA K UC CL HCO3 UAAG UA UC NA CL HCO3 區分不同類型的代謝性酸中毒和診斷某些混合型酸堿平衡紊亂有重要意義 AG 陰離子間隙 2 血氣分析常用指標 采血前囑病人安靜 如病情許可 最好停止吸氧30分鐘后再采取 否則應注明吸氧濃度采血部位是動脈 如股動脈 撓動脈或肱動脈消毒肝素液濕潤2ml注射器內壁并充滿死腔當注射針頭刺入動脈后 借助于動脈壓推動針芯使動脈血自動進人含肝素液的注射器內取血l 2ml后即在針頭上加塞子 嚴密隔絕空氣 立即送檢如有空氣混入 應盡快排除 然后再混勻動脈化毛細血管血 可從指尖 耳垂或足跟采血 但目前臨床上較少采用 樣品的采集 2 血氣分析常用指標 樣品應在采集后20分鐘內進行測定如果需要放置 則應置于碎冰塊中 0 或放置冰箱內 最好不超過2小時血液離體后如在室溫下久放 由于血細胞代謝作用耗氧 可使PaO2下降 PaCO2升高和pH下降此種改變在白細胞增多的病人尤為明顯 樣品的保存 酸 堿 中毒 中毒 H 排泄受損 H 產生過多 HCO3 丟失 H 丟失 堿攝入 鉀丟失 高熱 感染 驚厥糖尿病酮酸血癥 酒精中毒 腎功能衰竭 高鉀飲食 排K 抑制排H 重度腹瀉 腸吸引術 大面積燒傷 失K Na同時失HCO3 妊娠有厭食 惡心 嘔吐時 代謝性酸堿失衡的原因 治療代酸過度用HCO3 低氯性代謝性堿中毒 腎小管回收過多HCO3 慢呼酸伴代償過多 嘔吐 缺鉀性代謝性堿中毒 缺K 腎小管排大量H 3 血氣分析的臨床應用 呼吸性酸堿失衡原因 酸 堿 中毒 中毒 呼吸道阻塞 支氣管肺炎呼吸肌麻痹 急性廣泛性肺組織病變 癔癥性通氣過度 機械性過度通氣 顱內壓升高 3 血氣分析的臨床應用 3 血氣分析的臨床應用 是否存在酸堿失衡分清原發與繼發 代償 變化分析單純性和混合性酸堿失衡用單純性酸堿失衡預計代償公式來分析結合臨床表現 病史綜合判斷 基本步驟 3 血氣分析的臨床應用 規律1 HCO3 PaCO2代償的同向性和極限性同向性 機體通過緩沖系統 呼吸和腎調節以維持血液和組織液pH于7 4 0 05極限性 HCO3 原發變化 PaCO2繼發代償極限為10 55mmHg PaCO2原發變化 HCO3 繼發代償極限為 慢性 15 45mmol L 推論1 HCO3 PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡 推論2 超出代償極限必有混合性酸堿失衡 或HCO3 PaCO2明顯異常而PH正常常有混合性酸堿失衡 血氣分析定義 3 血氣分析的臨床應用 規律2 原發失衡的變化 代償變化 比如 HCO3 高了 PH肯定要相應變化 PaCO2也要升高 因為要消耗增加的HCO3 并引起PH相反的變化 但這種變化不可能消除PH原來的變化趨勢 所以PH永遠是跟著原發變化走的 推論3 原發失衡的變化決定PH偏向例1 血氣pH7 32 PaCO230mmHg HCO3 15mMol L 判斷原發失衡因素 例2 血氣pH7 42 PaCO229mmHg HCO3 19mMol L 判斷原發失衡因素 這個的PH值在正常范圍中 但依然可以判斷 基本步驟 原發性酸堿失衡及代償反應 原發性失衡代償反應 pCO2 呼吸性酸中毒 HCO3 pCO2 呼吸性堿中毒 HCO3 HCO3 代謝性酸中毒 pCO2 HCO3 代謝性堿中毒 pCO2 常用酸堿失衡預計代償公式 3 血氣分析的臨床應用 3 血氣分析的臨床應用 代謝性酸中毒 3 血氣分析的臨床應用 最臨床上常見的一種 細胞外H 增加或 和 HCO3 丟失 引起血漿HCO3 原發性減少 病因 1 HCO3 丟失過多 常見于 嚴重腹瀉 小腸 膽道瘺管 腸道引流 2 固定酸產生過多 HCO3 消耗而減少 常見于 乳酸中毒 缺氧后無氧酵解 酮癥酸中毒 糖尿病 饑餓 3 腎臟排酸減少 急慢性腎功衰 4 外源性酸性物質攝入過多 如乙酰水楊酸 反映代謝性因素的指標 AB SB BB BE負值增大 AB SB 代謝性酸中毒 3 血氣分析的臨床應用 根據AG值得變化 將代謝性酸中毒分兩類 AG增高型 CL 正常 和AG正常型 機體的調節 1 血液緩沖 H HCO3 H2CO3CO2 H2O2 肺的調節 H 刺激化學感受器呼吸加深加快CO2排除增加3 腎臟調節 分泌H NH4 吸收HCO3 4 細胞調節 離子交換 代謝性酸中毒 3 血氣分析的臨床應用 pH7 45 PaCO229mmHg HCO3 19mmol LPaCO229mmHg 40mmHg 可能為呼堿HCO3 19mmol L 24mmol L可能為代酸pH7 45 7 40偏堿結論 呼吸性堿中毒 是指肺通氣過度引起血漿H2CO3濃度減少 例子 3 血氣分析的臨床應用 pH7 48 HCO3 32mmol L PaCO248mmHg BB65mmol LPaCO248mmHg 40mmHg可能為呼酸HCO3 32mmol L 27mmol L 可能為代堿pH7 48 7 40偏堿結論 代謝性堿中毒 指細胞外H 丟失或堿過多 引起血漿HCO3 原發性升高 反映代謝性因素的指標 AB SB BB升高 BE正值增大 AB SB 例子 3 血氣分析的臨床應用 pH7 30 PaCO260mmHg HCO3 32mmol LPaCO260mmHg 40mmHg 可能為呼酸HCO3 32mmol L 24mmol L 可能為代堿pH7 30 7 40偏酸結論 呼吸性酸中毒 是指肺通氣障礙或吸入過多引起血漿H2CO3 PCO2 濃度增高 例子 3 血氣分析的臨床應用 HCO3 和PaCO2呈相反方向變化 必定為 混合性酸堿失衡PaCO2升高同時伴HCO3 下降 肯定為呼酸合并代酸pH7 22 PaCO250mmHg HCO3 20mmol LPaCO250mmHg 40mmHg HCO3 20mmol L 24mmol L結論 呼酸并代酸 例子 3 血氣分析的臨床應用 PaCO2下降同時伴HCO3 升高 肯定為呼堿并代堿pH7 57 PaCO232mmHg HCO3 28mmol LPaCO232mmHg 40mmHgHCO3 28mmol L 24mmol L結論 呼堿并代堿 例子 3 血氣分析的臨床應用 PaCO2和HCO3 明顯異常同時伴pH正常 應考慮有混合性酸堿失衡的可能 進一步確診可用單純性酸堿失衡預計代償公式 公式pH7 37 PaCO275mmHg HCO3 42mmol LPaCO275mmHg明顯大于40mmHg HCO3 42mmol L明顯大于24mmol L 但pH7 37在正常范圍內 提示有混合性酸堿失衡用公式計算 HCO3 0 35 PaCO2 5 58 12 25 5 58 預計HCO3 正常HCO3 HCO3 24 12 25 5 58 36 25 5 58 41 83 30 67實測HCO3 42mmol L 41 83mmol L 提