精品文檔2015年產程干預的醫學指證培訓記錄內容：胎心監護異常時的干預措施時間：2015年2月18日地點：婦產科醫生辦公室主持人：石敏副主任醫師參加人員：段左英、張桂梅、熊華主治醫師，王聰、王曉梅、邱顯紅、周藤、伍思羽住院醫師，吉禮秀護士長，萬輝、羅新惠等護師。產時的電子胎心監護在分娩過程中扮演重要的角色，可實時反映胎心率和宮縮的強弱及胎兒對宮縮、胎動的反應等進行監護。隨著圍產醫學的發展和胎兒宮內監護技術水平的不斷提高，早期發現胎兒宮內窘迫，及時有效的進行處理，明顯的降低了新生兒窒息率，促進優生，提高了出生人口素質。早期診斷胎兒宮內窘迫已成為提高產科質量必備的監測手段，胎監圖形的正確判讀是產時及時發現胎兒窘迫和減少過度干預的重要措施。胎心基線中等變異及存在加速，是級胎監的特征，是新生兒臍血pH 正常的可靠征象。產程中異常的胎監多屬級胎監。級胎監是產時因胎監異常做剖宮產的主要原因。產程中出現級和級胎心監護必須及時作出評估和處理，具體措施包括以下幾方面：停用任何刺激子宮收縮的藥物或其他因素；陰道檢查了解有無臍帶脫垂、宮口開張過速或胎頭下降過快；改變體位至左側臥或右側臥，減少對下腔靜脈的壓迫和改善子宮胎盤血流；監測母親血壓以排除低血壓，特別是實施無痛分娩的孕婦（如存在低血壓則擴容或使用麻黃素或去氧腎上腺素）；評估是否存在宮縮過頻包括宮縮的頻率和間隔，宮縮過頻者可以用宮縮抑制劑如2-腎上腺素受體激動藥物、硫酸鎂等；吸氧也常被使用，但是并沒有數據對其有效性和安全性進行研究；當胎心監護出現反復性的變異減速，可考慮羊膜腔灌注減輕臍帶受壓。可以通過胎兒頭皮血取樣、皮鉗刺激胎頭、震動和聲音刺激等方法刺激胎兒，如刺激后有加速則酸中毒可能性小，可以繼續試產。如級胎心監護圖形持續存在，可考慮行胎兒頭皮血pH或乳酸測定。然而，由于技術、實驗方法和創傷性等的限制，該方法已經越來越少使用。2015年產程干預的醫學指證培訓記錄內容：正確認識第一產程的進展時間：2015年10月8日地點：婦產科醫生辦公室主持人：石敏副主任醫師參加人員：段左英、張桂梅、熊華主治醫師，王聰、王曉梅、邱顯紅、周藤、伍思羽住院醫師，吉禮秀護士長，萬輝、羅新惠等護師。孕婦伴有規律宮縮、宮頸管進行性消失、胎頭下降，即臨產發動，進入第一產程。第一產程的定義是自規律宮縮開始至宮口開全（10 cm）。第一產程分為潛伏期與活躍期。潛伏期以宮口緩慢開張為特點，而活躍期以宮口快速開大為特征。多年來我國采用的潛伏期的定義為開始出現規律宮縮至宮口擴張23 cm，一般需816 h，超過16 h稱為潛伏期延長。而活躍期是指宮口擴張3 cm至宮口開全（10 cm），一般需48 h，超過8 h為活躍期延長。第一產程的進展是一個持續的過程，根據產程進展的特點將產程人為分為不同階段是利于產程的管理，也是產程出現異常時采取一些干預措施來促進產程進展的依據。然而,隨著人類社會的發展和生活方式的改變，受婚育年齡的推遲、孕期營養的不均衡、孕前體重和孕期增重的增加、胎兒出生體重的增加等因素的影響，分娩的自然過程發生了變化；Zhang等的研究發現單胎頭位、自然正常分娩的產程與以往Friedman產程圖相比有新的特征。中華醫學會產科學組對第一產程的重新界定達成新的專家共識：以宮口擴張6 cm作為活躍期的起點標志；初產婦20 h、經產婦14 h定義為潛伏期延長；當破膜且宮口擴張6 cm后，如宮縮正常，而宮口停滯擴張4 h可診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，宮口停止擴張6 h可診斷活躍期停滯；破膜后且至少給予縮宮素靜脈滴注1218 h，方可診斷引產失敗。共識不僅對破膜后縮宮素引產失敗及活躍期停滯的標準提出明確規定，而且指出在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍然有進展(包括宮口擴張及先露下降的評估)的第一產程不作為剖宮產指征。在臨床實踐中，為更好地管理產程，了解產程不同階段宮口擴張速度非常重要，第一產程進展緩慢時，產科醫師需重新評估胎兒對分娩的耐受能力，依據產婦、胎兒、醫生的助產技能綜合評估決定是剖宮產、經陰道助產還是繼續觀察。若出現引產失敗或活躍期停滯，應及時行剖宮產術。有報道指出產程異常或停滯是剖宮產率高居不下的最常見的原因。準確診斷異常產程，可減少不良分娩結局。隨著產程時限的標準更改，鼓勵更多孕婦陰道試產，并給予充分試產的機會，就可降低剖宮產率，適應時代發展。2016年產程干預的醫學指證培訓記錄內容：子宮收縮過強時間：2016年3月2日地點：婦產科醫生辦公室主持人：石敏副主任醫師參加人員：段左英、張桂梅、熊華主治醫師，王聰、王曉梅、邱顯紅、周藤、伍思羽住院醫師，吉禮秀護士長，萬輝、羅新惠熊雪蓮等護師。子宮收縮過強表現為5次宮縮/10 min，或收縮時間持續2 min或更長，伴或不伴胎心率異常。宮縮過強過頻，影響子宮胎盤血液循環，易發生多種母兒并發癥如胎兒窘迫、新生兒窒息甚至死亡、新生兒顱內出血、急產來不及接生致新生兒墜地致骨折、外傷或不消毒接生、軟產道撕裂傷，增加了產后出血的風險等。另外，分娩梗阻或不適當地應用縮宮素、或胎盤早剝血液浸潤子宮肌層，均可引起宮頸內口以上部位的子宮肌層出現強直性痙攣性收縮，有時可出現病理縮復環、血尿等先兆子宮破裂征象。而產婦精神緊張，過度疲勞以及不適當地應用宮縮劑或粗暴地進行陰道內操作，可致子宮痙攣性狹窄環，引起潛伏期延長或活躍期停滯。針對子宮收縮過強的原因采取不同的干預方法。需要指出的是臨床上并不容易區分宮縮過強是協調性還是非協調性，絕大多數的宮縮過強與宮縮藥物使用有關，例如不規范的應用縮宮素或者前列腺素制劑引產等。因此，一旦出現宮縮過強，首要的措施是立即停止使用導致宮縮過強的藥物，撤藥后依舊存在宮縮過強，必須及時給予宮縮抑制劑，如25%硫酸鎂20 mL加于5%葡萄糖液20 mL內緩慢靜脈推注（不少于5 min），然后盡快查找導致宮縮過強的可能原因。若屬于梗阻性原因，應立即行剖宮產術。若發現子宮痙攣性狹窄環，除了停止陰道內操作、停用縮宮素、硫酸鎂緩慢靜注等措施外，在胎心監護正常的情況下可給予鎮靜劑如哌替啶100 mg或者嗎啡10 mg肌內注射。若經上述處理，子宮痙攣性狹窄環不能緩解，宮口未開全，胎先露部高，或伴有胎兒窘迫征象，均應立即行剖宮產術。2016年產程干預的醫學指證培訓記錄內容：人工破膜時間：2016年9月7日地點：婦產科醫生辦公室主持人：石敏副主任醫師參加人員：段左英、張桂梅、熊華主治醫師，王聰、王曉梅、邱顯紅、周藤、伍思羽住院醫師，吉禮秀護士長，萬輝、羅新惠熊雪蓮等護師。自然破膜是第一產程的重要臨床表現，當胎兒顯露部銜接后，羊水被阻斷為兩個部分，在先露部前面的羊水為前羊水。隨著產程的進行，前羊水內壓力增大，當達到一定的程度時，胎膜破裂，羊水流出，正常情況下，這時的宮口多近開全或已開全。而人工破膜則有一定的適應證，若存在異常產程，如潛伏期延長、宮頸擴張延緩等情況，根據產婦的宮縮情況、宮頸擴張的速度進行判斷，在排除胎兒頭盆不正、胎位不正等情況下，方可實行人工破膜。在臨床工作中，我院一般在宮口開大3 cm左右，宮縮較弱的情況下給予人工破膜。破膜前常規建立靜脈通道，以便破膜后出現異常情況時應急處理。破膜后，一方面可以觀察羊水的顏色，從而間接觀察胎兒在宮內的情況。如果羊水清亮，產程沒有停滯的情況下繼續待產；如果為度羊水，產程沒有停滯，在密切觀察胎心音下繼續待產，必要時作胎心監護。待產觀察時間一般不超過2小時，如有異常，立即手術分娩結束妊娠。如果為度羊水，不能立即結束分娩者，則立即行剖宮產術。另一方面，宮縮欠佳時破膜可以加強宮縮，縮短產程。破膜后應該觀察1小時左右，宮縮較前沒有明顯加強的情況下，可以給予縮宮素，加強宮縮，促進分娩的進行。當然，破膜后還應該密切觀察宮縮，避免破膜引起過強宮縮造成胎兒宮內窘迫或者誘發胎盤早剝，造成產科急重癥。 足月胎膜早破的發生率約10%，雖然在產程中也可出現胎膜的自然破裂，但人工破膜是第一產程中最常應用的干預措施之一，其目的是為了加強宮縮，縮短產程，可能與破膜后胎頭直接緊貼子宮下段和宮頸內口、引起反射性子宮收縮、加速產程的進展有關。Hiersch等應用子宮肌電圖測定破膜前后30 min子宮肌電的活性，結果發現破膜后30 min子宮肌電活性較前明顯增加，尤其對于低體重指數和宮縮較弱的產婦效果更顯著。但Smyth等在一項人工破膜對產程和分娩結局影響的薈萃分析（涉及15個研究、5583例自然臨產的孕婦）中發現，在第一產程的時限、剖宮產率、母親的滿意度以及新生兒出生后5min Apgar評分，無頭盆不稱，胎頭已銜接而產程延緩或停滯者應行實施人工破膜。但是在倡導新產程圖管理產程的前提下，臨床上又會遇到新的困惑，如什么情況下實施人工破膜、新的潛伏期延長或活躍期停滯的標準是否是人工破膜的指證、應用新產程圖管理產程時人工破膜可否改善妊娠結局等，目前這方面缺乏大型隨機對照研究的循證數據支持，急需更多的臨床數據來回答這些問題。2017年產程干預的醫學指證培訓記錄內容：子宮收縮乏力時間：2017年4月5日地點：婦產科醫生辦公室主持人：石敏副主任醫師參加人員：段左英、張桂梅、王聰主治醫師，王曉梅、邱顯紅、伍思羽住院醫師，熊雪蓮護士長，萬輝、羅琳等護師。子宮收縮乏力是臨床上最常見的子宮收縮力異常。一旦出現宮縮乏力所致的產程延長，應積極尋找原因，檢查有無頭盆不稱及胎位異常，陰道檢查宮頸擴張及胎先露下降情況。發現有頭盆不稱，估計不能經陰道分娩，應及時行剖宮產術；若判斷無頭盆不稱和胎位異常，估計能陰道分娩者，應采取加強宮縮的措施，其中，人工破膜和應用縮宮素是臨床上常用的干預方法。縮宮素適用于協調性宮縮乏力，胎心良好，胎位正常，頭盆相稱者。當宮縮小于10 min 3次，或強度超過基線不足25 mmHg，或兩者都有，同時伴有產程延長或停滯者應當考慮縮宮素加強宮縮。人工破膜后聯合縮宮素引產，可更有效地縮短產程?？s宮素個體敏感性差異極大，靜脈滴注縮宮素應從小劑量開始循序增量。我國多推薦低劑量縮宮素方案，即2.5 U縮宮素加入5%葡萄糖500 mL中，從小劑量2.5 mU/min開始，每次調整劑量2.5 mU/min，調整間隔為30 min。根據宮縮及胎心情況調整滴速，直到出現有效宮縮。靜滴縮宮素過程中，應有專人觀察宮縮，既要產生有效宮縮，又要避免子宮收縮過強影響胎盤循環導致胎兒窘迫。定期聽胎心率，或電子胎心監護儀連續監護；監測血壓。若出現過頻或過強宮縮或胎心率有變化，應立即停止靜脈滴注。不協調性宮縮乏力的處理