.癲癇病的治療指南 概述癲癇是一種由多種病因引起的慢性腦部疾病，以腦神經元過度放電導致反復、發作性和短暫性的中樞神經系統功能失常為特征。癲癇在任何年齡、地區和種族的人群中都有發病，但以兒童和青少年發病率較高。近年來隨著我國人口老齡化，腦血管病、癡呆和神經系統退行性疾病的發病率增加，老年人群中癲癇發病率已出現上升的趨勢。國內流行病學資料顯示，我國癲癇“終生患病率”在4到7之間。我國活動性癲癇患病率為4.6，年發病率在30/10萬左右。據此估算，我國約有600萬左右的活動性癲癇患者，同時每年有40萬左右新發癲癇患者。癲癇是神經內科最常見的疾病之一。癲癇患者的死亡危險性為一般人群的2-3倍。癲癇對于個人、家庭和社會帶來嚴重的負面影響。目前社會上存在對癲癇病的誤解和對癲癇患者的歧視，因而被確診為癲癇可使患者及其家屬產生較嚴重的心理障礙。癲癇發作給患者造成巨大的生理和心理上的痛苦，嚴重影響患者和家庭的生活質量;長期服用抗癲癇藥物及其它診治費用給家庭帶來沉重的經濟負擔;同時，癲癇患者的保健、教育、就業、婚姻生育等問題，也是患者及其親屬和社會多部門關注的問題。因此，癲癇不僅僅是醫療問題，也是重要的公共衛生和社會問題。WHO已將癲癇列為重點防治的神經、精神疾病之一。癲癇的定義一.癲癇發作(epileptic seizure)癲癇發作是指腦神經元異常和過度的超同步化放電所造成的臨床現象。其特征是突然和一過性癥狀，由于異常放電的神經元在大腦中的部位不同而有多種多樣的表現，可以是運動、感覺、精神或自主神經的，伴有或不伴有意識或警覺程度的變化。對臨床上確實無癥狀而僅在腦電圖(EEG)上出現異常放電者，不稱之為癲癇發作。因為癲癇是腦的疾患，身體其他部位的神經元(如三叉神經節神經元或脊髓前角神經元)異常和過度放電不屬于癲癇發作。發作時伴有不同程度的意識障礙(但不是意識喪失)，同時有多種簡單部分性發作的內容，往往有自主神經癥狀和精神癥狀發作。EEG可記錄到單側或雙側不同步的異常放電，通常位于顳或額區。發作間歇期可見單側或雙側顳區或額顳區癲癇樣放電。復雜部分性發作大多起源于顳葉內側或者邊緣系統，但也可以起源于其他部位如額葉。根據放電起源不同、擴散途徑和速度不同，復雜部分性發作主要表現為以下一些類型： 僅表現為意識障礙：表現為突然動作停止，兩眼發直，叫之不應，不跌倒，面色無改變 ，發作后可繼續原來的活動。其臨床表現酷似失神發作，成人的“失神”發作幾乎均是復雜部分性發作，但在小兒臨床應與失神發作相鑒別，EEG檢查可以鑒別。其放電常起源于顳葉其放電起源于顳葉，也可起源于額葉、枕葉等其他部位。 表現為意識障礙和自動癥：是指在上述意識障礙的基礎上，合并自動癥。自動癥是指在癲癇發作過程中或發作后，意識模糊的狀態下，出現的一些不自主、無意識的動作，發作后常有遺忘。自動癥可以是發作前動作的繼續，也可以是發作中新出現的動作。一般持續數分鐘。須注意的是，自動癥雖在復雜部分性發作中最常見，但并不是其所特有，在其他發作中(特別是失神發作)或發作后意識障礙(特別是強直陣攣發作后)的情況下也可出現。臨床應注意鑒別，尤其是復雜部分性發作和失神發作的鑒別。常見的自動癥包括：1 口咽自動癥：最常見，表現為不自主的舔唇、咂嘴、咀嚼、吞咽或者進食樣動作，有時伴有流涎、清喉等動作。復雜部分性發作的口咽自動癥多見于顳葉癲癇。2 姿勢自動癥：表現為軀體和四肢的大幅度扭動，常伴有恐懼面容和喊叫，容易出現于睡眠中。多見于額葉癲癇。3 手部自動癥：簡單重復的手部動作，如摸索、擦臉、拍手、絞手、解衣扣、翻口袋、開關抽屜或水龍頭等。4 行走自動癥：無目的地走動、奔跑、坐車，不辨方向，有時還可避開障礙物。5 言語自動癥：表現為自言自語，多為重復簡單詞語或不完整句子，內容有時難以理解。如可能說“我在哪里”，“我害怕”等。病灶多位于非優勢半球。自動癥在復雜部分性發作中比較常見，其定位意義尚不完全清楚，EEG在定位方面具有重要意義。 簡單部分性發作演變為復雜部分性發作：發作開始時為上述簡單部分性發作的任何形式，然后出現意識障礙，或伴有各種自動癥。經典的復雜部分性發作都有這樣的過程。臨床上常見的幾種不同起源的復雜部分性發作如下： 海馬-杏仁核(顳葉內側)起源的：海馬起源的發作常常以一種奇怪的、難以描述的異常感覺開始，然后出現意識障礙，動作停止，兩眼發直，叫之不應，自動癥(常為口咽自動癥)。杏仁核起源的發作開始常為胃氣上升感或惡心，可伴較明顯的自主神經癥狀，意識喪失是逐漸的，并伴自動癥。海馬起源的癲癇占顳葉癲癇的70%80%，常累及杏仁核，使二者的區分較為困難。發作持續時間數分鐘(通常25分鐘)，發作的開始和結束均較緩慢，常有發作后意識朦朧。 額葉起源的：其起始感覺為非特異性的，突出的表現為姿勢自動癥，發作的運動形式可能多樣，但同一病人的發作形式卻是固定的。發作持續時間短(常短于1分鐘)，發作開始和結束均較快，發作后意識很快恢復。 顳葉外側皮質起源的：發作起始癥狀為幻聽、錯覺、夢樣狀態等，繼之出現意識障礙。其它腦皮質起源的發作繼發演變為復雜部分性發作，常首先有與相應皮質功能有關的臨床癥狀，再出現意識障礙和自動癥等。全面性發作：簡單或復雜部分性發作均可繼發全面性發作，最常見繼發全面性強直-陣攣發作。發作時的EEG可見局灶性異常放電迅速泛化為兩側半球全面性放電。發作間期EEG為局灶性異常。部分性發作繼發全面性發作仍屬于部分性發作的范疇，其與全面性發作在病因、治療方法及預后等方面明顯不同，故兩者的鑒別在臨床上尤為重要。臨床上應注意以下幾個方面以幫助鑒別： 有無“先兆”： “先兆”一詞是指病人主觀感覺到的發作跡象，可以在明顯的發作之前出現;如果僅有主觀感覺，可以構成一次感覺性發作。 “先兆”是發作起始的信號，本身有較重要的定位診斷價值。有“先兆”者，為部分性發作。 “抽搐”的表現：復雜部分性發作也可有運動癥狀，表現為強直性、陣攣性或強直陣攣性，類似全面性發作。但部分性發作的運動癥狀一般較局限、不對稱或不典型(如表現為顫抖樣等)，臨床上應仔細詢問抽搐的表現及伴隨癥狀。 “失神”：復雜部分性發作可僅表現為意識喪失，易誤診為失神發作。兩者的鑒別見表2-1. EEG檢查對鑒別二者具有重要意義。 自動癥：自動癥不僅見于復雜部分性發作，也可在失神發作或發作后意識障礙 的情況下出現。因此臨床問診時須注意自動癥的表現及出現在發作過程中哪個階段。 EEG： 對于區分部分性發作和全面性發作最為重要，各種誘發試驗如過度換 氣、睡眠等可提高EEG診斷的準確率。(4) 難以分類的發作：包括因資料不全而不能分類的發作以及所描述的類型迄今尚無法歸類者。如某些新生兒發作(節律性眼動、咀嚼動作及游泳樣動作等)。隨著臨床資料和檢查手段的進一步完善，難以分類的發作將越來越少。(5)反射性發作： 反射性發作指癲癇發作具有特殊的觸發因素，每次發作均為某種特定感覺刺激所誘發，誘發因素包括視覺、思考、音樂、進食、操作等非病理性因素，可以是單純的感覺刺激，也可以是復雜的智能活動刺激，而某些病理性情況如發熱、酒精戒斷所誘發的發作則不屬于反射性發作。反射性發作符合癲癇發作的電生理和臨床特征，臨床上可有各種發作類型，既可以表現為部分性發作，也可以為全面性發作。(6) 2001年國際抗癲癇聯盟新提出的癲癇發作類型近年有一些新的發作類型被確認，補充如下： 肌陣攣失神(myoclonic absence seizures)：表現為失神發作，同時伴有肢體的節律性肌陣攣動作抽動。 負性肌陣攣(negative myoclonus)：短暫的張力性肌肉活動中斷，時間小于500毫秒，其前沒有肌陣攣的成分。 眼瞼肌陣攣(eyelid myoclonus)：眼瞼肌陣攣往往是突發性，節律性的快速眼瞼肌陣攣抽動，每次發作中往往有三次以上的眼瞼抽動，并且可以伴有輕微的意識障礙。均有光敏性反應。 癡笑發作(gelastic seizures)：為發作性的無誘因發笑，內容空洞，不帶有感情色彩，持續時間在半分鐘左右。可見于下丘腦錯構瘤、顳葉或額葉的病變。二.癲癇綜合征的分類癲癇綜合征：是指由一組體征和癥狀組成的特定的癲癇現象。其具有獨特的臨床特征、病因及預后。臨床上在明確為癲癇及其發作類型后，應結合發病年齡、發作類型、發作的時間規律和誘發因素、EEG特征、影像學結果、家族史、既往史、對藥物的反應及轉歸等資料，根據已被接受的癲癇綜合征列表盡可能作出癲癇綜合征類型的診斷。其對于治療選擇、判斷預后等方面具有重要意義。癲癇綜合征的分類舉例：新方案還對一些關鍵術語進行了定義、澄清或規范，主要包括：(1) 癲癇病或癲癇性疾?。褐妇哂袉我坏摹ⅹ毺氐摹⒉∫蛎鞔_的病理狀態。癲癇發作是其本質和固有的表現形式。如果一個癲癇綜合征是由明確的、特定基因異常造成的，就應稱為癲癇病。如進行性肌陣攣癲癇是一個癲癇綜合征，而可以引起進行性肌陣攣癲癇的Lafora病、蠟樣褐脂質沉積癥和肌陣攣性癲癇伴破碎紅纖維綜合征(MERRF)等均屬癲癇病。(2)癲癇性腦?。褐赴d癇性異常本身造成的進行性腦功能障礙。(3)良性癲癇綜合征：指易于治療或不需要治療也能完全緩解，不留后遺癥的癲癇綜合征。(4)反射性癲癇綜合征：指全部癲癇性發作都是由一定的感覺刺激所誘發的綜合征。但不包括既有自發性又有反射性發作的癲癇綜合征。單一的反射性發作也可見于不需要診斷為癲癇的情況。在特殊情況下(如發熱或酒精戒斷)誘發的發作不屬于反射性發作。(5) 特發性癲癇綜合征：癲癇發作除可能與遺傳易感性有關外，沒有其他可尋的病因。除了癲癇，沒有大腦結構性損傷和其他神經系統癥狀與體征的綜合征。(6) 癥狀性癲癇綜合征：癲癇發作是由已知或可疑的中樞神經系統病變引起。(7) 可能的癥狀性癲癇綜合征：為隱源性癲癇的同義詞，但更傾向于用這個詞。指認為是癥狀性癲癇綜合征，但目前病因未明。三.各種類型癲癇綜合征的診斷要點相當一部分癲癇或癲癇綜合征有其特定的起病年齡范圍，以下介紹不同年齡段常見的癲癇綜合征的診斷要點。 1.良性家族性新生兒驚厥(Benignfamilialneonatalconvulsion,BFNC)：為常染色體顯性遺傳方式，出生后2-3天為發病高峰。臨床表現多表現為全面性或者偏側性以及局灶性的強直或者陣攣性發作。預后良好，多于1-2月內消失。絕大多數不遺留神經系統缺陷。EEG發作間歇期大多正常，部分病例有全面性異?；蛘呔衷钚援惓?。良性新生兒驚厥(Benign neonatal convulsion, BNC)為散發病例，生后46天起病，預后良好，現認為不需要診斷為癲癇。2.早發性肌陣攣腦病(Earlymyoclonicencephalopathy)：非常少見。病因是多因素，最常見的為嚴重的遺傳性代謝障礙。多發病于出生后第1天或者數天內，表現為難治性頻繁的肌陣攣發作，EEG表現為爆發抑制波形。病情嚴重，精神運動發育遲滯，預后不良。3.原征(Ohtahara征)：罕見。出生數天至3個月內發病。為癥狀性或者隱源性的病因，最常見的為大腦的嚴重發育不良。臨床表現為強直性痙攣。EEG也表現為爆發抑制的波形，但爆發電活動的時間更長，預后差。4.良性嬰兒肌陣攣癲癇(羊角風)(Benignmyoclonicepilepsyininfancy)：臨床少見。發病年齡多在1-2歲，常有驚厥或癲癇家族史，臨床表現為全身肌陣攣發作。EEG為雙側同步的棘慢波或者多棘慢波綜合。預后良好。5.嬰兒嚴重肌陣攣癲癇(Dravet 綜合征)：臨床罕見。可能存在遺傳性因素，發病高峰在出生后5個月。發病前發育正常，熱性驚厥、肌陣攣發作和不典型失神發作是常見的發作類型，隨著病程的進展，出現進行性精神運動發育遲滯，對于藥物的反應性差。EEG為雙側的棘慢波發放。6.嬰兒痙攣(West征)：多在3個月-1歲發病，大多數可以找到明確的腦損傷因素，例如圍產期損傷、遺傳代謝疾病、發育異常等，結節性硬化是常見病因。臨床以頻繁的痙攣發作為特征，多出現在覺醒后。EEG特征為高幅失律。本綜合征愈后差，精神運動發育遲滯，多為難治性癲癇。7.Lennox-Gastaut征(LGS)：也為年齡相關性癲癇。多發生于3-8歲兒童。病因與West綜合征類似，少部分由West綜合征演變而來?；純褐悄馨l育遲滯，發作形式多樣并且頻繁，包括強直發作、不典型失神發作、肌陣攣發作和失張力發作等多種形式發作，發作間歇期EEG表現為慢的棘慢波綜合，睡眠中可有快波節律。預后差，也為兒童期的難治性癲癇。8.肌陣攣-站立不能性癲癇(羊角風)(epilepsywithmyoclonicastaticseizures)：又稱為Doose綜合征,臨床少見。容易與LGS相混淆，二者的發病年齡基本相似，但是Doose綜合征多有遺傳因素，目前考慮為特發性病因。臨床發作以肌陣攣-站立不能為特征性表現，強直發作和不典型失神發作少見，并且預后較LGS好。9.失神癲癇(羊角風)(Absenceepilepsy)：是兒童期最常見的癲癇類型之一。臨床以典型失神發作為特征，有一定的遺傳傾向。發作頻繁，每日可有多次發作，EEG為3Hz的棘慢波綜合。根據起病年齡的不同，可以分為兒童失神癲癇和青少年失神癲癇，后者發作較前者少。失神癲癇的預后良好，體格智能發育正常10.兒童良性癲癇伴有中央顳部棘波(BECT，Benign childhood epilepsy with centrotemporal spike)：是兒童期最常見的癲癇類型之一。5-10歲發病最為多見。大多數病例僅在睡眠中發作，并且發作稀疏，為部分性運動或者感覺發作，主要累及一側口面部、舌部以及上肢，偶爾全面化。預后良好，青春前期有自我緩解的趨勢。EEG的特征為一側或雙側中央顳部棘波，多為雙相形態，并且在睡眠中頻繁出現。11.兒童良性枕葉癲癇(Benign childhood occipital epilepsy)：即兒童良性癲癇伴有枕部發放(benign epilepsy of childhood with occipital paroxysms)。以視覺癥狀包括黑朦、閃光、視幻覺等為特征性發作表現，可以有嘔吐、頭痛以及頭眼的偏轉，并可以繼發復雜部分性發作和全面性發作。根據發病年齡的不同，可以區分為早發型(early onset，Panayioltopoulos型)或者晚發性(late onset，Gastaut型)。EEG顯示一側或者雙側枕區的癲癇樣放電，預后相對良好，有自限性。12.獲得性癲癇(羊角風)性失語(acquiredepilepticaphasia)：又稱Landau-Kleffner綜合征(LKS)。本病少見，兒童期發病，臨床主要表現為獲得性的語言功能衰退、失語，以聽覺失認為特征。多伴有行為和心理的障礙。大約80%的病例伴有癲癇發作，其形式包括部分性發作和全面性發作。EEG以睡眠中連續出現的棘慢波綜合為特征，多為雙側性，顳區占優勢。本病為年齡依賴性，在一定的階段對于藥物的反應性差，青春前期趨于緩解，但可能遺留一定的語言功能缺陷。13.慢波睡眠中持續棘慢復合波的癲癇(羊角風)(epilepsywithcontinuousspikeandwavesduringslowwavesleepECSWS)：發病為年齡依賴性，多在3-10歲發病，臨床存在獲得性的認知功能障礙，80-90%的病人有部分性和全面性發作。EEG呈現慢波睡眠中持續性癲癇樣放電。本病的臨床與LKS有重疊，但現在認為是一個獨立的綜合征，區別點在于ECSWS多表現為全面的智力倒退，而LKS以聽覺失認為特征性表現。14.Rasmussen 綜合征：是一種特殊的、主要影響一側大腦半球伴有難治性癲癇，并導致嚴重神經精神缺陷的進行性疾病。發病可能與感染或自身免疫異常有關。多起病于1-15歲，突出癥狀為難以控制的癲癇發作，多為單純部分性運動性發作，易出現持續狀態，發作頻繁，也可繼發其他類型發作。隨著病情進展，患者出現認知下降、偏癱等神經體征。影像學早期可正常，以后出現一側或者局部大腦進行性萎縮，EEG呈現背景不對稱慢波活動，一側為主的癲癇樣放電?？山邮苁中g治療。15.青少年肌陣攣癲癇(羊角風)(juvenilemyoclonicepilepsy)：也為常見的癲癇類型。青少年起病，智能體格發育正常，多在覺醒后出現肌陣攣發作，主要累及雙側上肢，波及下肢時可以出現跌倒。偶爾有全面性強直陣攣發作。EEG特征為雙側性多棘慢波或者棘慢波綜合。本類型預后良好。16.覺醒期全身強直陣攣發作的癲癇(epilepsy with generalized tonic-clonic seizure on awaking)：青少年和青春期發病，多在覺醒前后有發作。除了全面性強直陣攣以外，還可以有其他的全面性發作形式，如失神發作、肌陣攣發作。本病的EEG特征為雙側性快棘慢波綜合(3-5Hz)。本類型預后良好。17.肌陣攣失神癲癇(羊角風)(epilepsywithmyoclonicabsences)：多有遺傳背景，目前考慮多為特發性的原因。出生后數月以至青春前期都可發病，發病高峰在7歲左右，以肌陣攣失神發作為特征性表現，常伴有強直性收縮。對于藥物治療反應性欠佳。18.全面性癲癇(羊角風)伴熱性驚厥附加癥(generalizedepilepsieswithfebrileseizuresplus)：是一個新認識到的癲癇綜合征。為常染色體顯性遺傳方式。與其他的癲癇綜合征不同，需要有家族背景的基礎才能作出診斷。家族成員中存在熱性驚厥和多種癲癇發作形式，如失神發作、肌陣攣發作等，每個受累者可以有一種或者幾種發作形式。預后良好。19.顳葉癲癇(羊角風)(temporallobeepilepsies)：是指發作起源于顳葉的癲癇類型。是最常見的癲癇綜合征之一，主要見于成年人和青少年，成年人的病例中，約占50%以上。部分病人有熱性驚厥的病史。具體可以分為內側顳葉癲癇(mesial temporal lobe epilepsy, MTLE)和外側顳葉癲癇(lateral temporal lobe epilepsy，LTLE)，絕大多數此型癲癇均為前者。多種損傷性因素都可以導致發病，海馬硬化是最多見的病理改變。發作類型包括以自主神經癥狀、特殊感覺癥狀以及精神癥狀等為特點的簡單部分性發作、多伴有自動癥的復雜部分性發作等。部分病人對于藥物的反應性欠佳，需要接受手術治療。EEG顯示顳區的癲癇樣放電。20.額葉癲癇(羊角風)(frontallobeepilepsies)：是一組發作起源于額葉的綜合征，現在的研究發現并不少見。兒童以及成年人都可以見到，同樣，病因在于多種因素對額葉的損傷。額葉發作形式多樣，如不對稱強直、過度運動發作、部分運動性發作等。發作往往持續時間短暫;睡眠中更容易發生;發作可能在短時間內成串出現，發作后能夠很快清醒;容易繼發全面性發作。有時需要與心因性發作和睡眠障礙相鑒別。EEG顯示額區的癲癇樣放電。21.頂葉癲癇(parietal lobe epilepsies)：是發作起源于頂葉的癲癇類型，臨床相對少見。占位性、外傷性和皮質發育不良等是常見的病因。發作主要表現為簡單部分性的異常體表感覺癥狀，如發作性的軀體麻木、疼痛等。由于異常放電容易向顳葉、額葉和枕葉等部位的擴散，從而出現其它部位的發作形式。22.枕葉癲癇(羊角風)(occipitallobeepilepsies)：癥狀性或者隱源性的枕葉癲癇的發作，表現為以發作性的視覺癥狀為特征，多由于局部的損傷、血管畸形等引起。兒童以及成年均可以發病，EEG顯示枕區的癲癇樣放電。23.常染色體顯性遺傳夜發性額葉癲癇(羊角風)(autosomaldominantnocturnalfrontallobeepilespy)：7-12歲為發病高峰，遺傳方式為常染色體顯性遺傳。臨床表現為睡眠中頻繁的癲癇發作，一夜可以幾次到數十次，具體發作類型為運動性部分性發作，過度運動為主。EEG大多正?；蛘叽嬗蓄~區的癲癇樣放電。預后良好。24.家族性顳葉癲癇(familial temporal lobe epielspy)：也為常染色體顯性遺傳方式。在青春期或者成年前期發病。發作起源于內側顳葉結構，臨床以腹部不適感、氣向上沖感以及夢境感覺等簡單部分性發作和伴有自動癥的復雜部分性發作為特征，EEG顯示前顳區的癲癇樣放電。四特殊類型和其他1、進行性肌陣攣癲癇：臨床的特征包括：病情呈現進展性，預后不良;有頻繁的肌陣攣發作，常伴有全身強直陣攣發作;神經系統有異常表現，認知功能呈現進行性衰退，多有小腦癥狀以及錐體束癥狀。EEG呈現背景活動異常基礎上的雙側性棘慢或者多棘慢的綜合。進行性肌陣攣見于臘樣褐脂質沉積癥、Lafora病等多種遺傳代謝病或變性病。2、反射性癲癇綜合征：是指幾乎所有的發作均有特定的感覺或者復雜認知活動誘發的癲癇類型，發生率低。如原發性閱讀性癲癇、驚嚇性癲癇、視覺反射性癲癇、熱浴性癲癇、紙牌性癲癇、自我誘發性癲癇等，癲癇發作類型并不固定，但針對每一例患者，發作形式往往固定。反射性癲癇多為特發性，患者多為體格以及智能發育正常的兒童以及青少年，去除誘發因素，發作也消失，大部分不需要治療。3、邊緣葉癲癇和新皮質癲癇(limbic epilepsies and neocortical epilepsies)：根據大腦結構在進化中出現的先后順序進行分類。內側顳葉癲癇的發作起源于海馬、杏仁核等邊緣系統結構，因此，內側顳葉癲癇可以稱為舊皮質癲癇或者邊緣葉癲癇，而外側顳葉、額葉癲癇、頂葉癲癇、枕葉癲癇以及Rasmussen綜合征的發作起源于大腦皮質，故屬于新皮質癲癇。4、熱性驚厥(febrile convulsion)：初次發病在1個月-6歲之間，在患有呼吸道或者其他部位感染時(不包括中樞神經系統感染以及器質性或者代謝性疾病)，體溫升高在38度以上突發的驚厥，多表現為全面性的強直或者強直陣攣發作。在小于6歲的小兒中發生率高，為2-3%。隨著年齡的增長，大腦逐步發育成熟，發作可以自行緩解，少數可以延續數年。熱性驚厥盡管表現為癲癇發作的形式，但是不具有反復自發發作的性質，故不屬于癲癇的范疇，而且熱性驚厥轉變為癲癇的比例很低，約為5%左右。5、癲癇性腦病(epileptic encephalopathies)：是指由頻繁癲癇發作和(或)癲癇樣放電造成的進行性腦功能障礙。并不單指某一個具體的綜合征，是一組疾病的總稱，其共同特征為獲得性慢性神經功能衰退，大多為新生兒、嬰幼兒以及兒童期發病。EEG明顯異常，藥物治療效果差。包括上面提到的嬰兒痙攣、LGS、LKS以及大田原綜合征、Dravet綜合征等。五、癲癇診斷的原則和方法一.癲癇的診斷原則傳統將癲癇的診斷分為三步：即首先明確是否是癲癇,其次癲癇是原發性還是癥狀性,最后明確癲癇的病因。2001年國際抗癲癇聯盟提出了癲癇診斷的新方案(附錄3)，由5個層次組成：(一) 發作期癥狀學，根據標準描述性術語對發作時癥狀進行詳細的不同程度的描述(標準描述性術語見附錄5)。(二) 發作類型，根據發作類型表確定患者的發作類型， 如可能應明確在大腦的定位;如為反射性發作，需要指明特殊的刺激因素。(三) 綜合征，根據已被接受的癲癇綜合征表進行綜合征的診斷。應理解有時這種診斷是不可能的。(四) 病因， 如可能根據經常合并癲癇或癲癇綜合征的疾病分類確定病因，遺傳缺欠，或癥狀性癲癇的特殊病理基礎。(五) 損傷，這是非強制性的，但時常是有用的診斷附加指標，主要是關于癲癇造成損傷的程度。損傷的分類將根據世界衛生組織(WHO)ICIDH-2功能和殘障的國際分類標準制定。二.病史采集(一)病史資料完整的病史包括：發作史、出生史、生長發育史、熱性驚厥病史、家族史等，能夠為診斷癲癇提供更多的線索。1. 發作史：完整而詳細的發作史對區分是否為癲癇發作、癲癇發作的類型、癲癇及癲癇綜合征的診斷都有很大的幫助。由于癲癇是一種發作性的疾病, 發作時間短暫, 患者就醫時絕大多數處于發作間期, 醫師親眼目睹癲癇發作的概率很小, 因此須詳細詢問患者本人及其親屬或同事等目擊者,盡可能獲取詳細而完整的發作史。完整的發作史是準確診斷癲癇的關鍵。(1)首次發作的年齡：有相當一部分癲癇發作和癲癇綜合征均有特定的起病年齡范圍。(2)大發作前是否有“先兆”：即剛要發作前的瞬間，病人自覺的第一個感受或表現，這實際是一種部分性發作。許多病人及家屬來就診時，往往重點敘述強直陣攣性發作(即常說的大發作)的情況，而對大發作前的先兆癥狀只字不提，從而誤導臨床醫生作出全面性發作的診斷(其實是部分性繼發全面性發作)。臨床上對于強直陣攣性發作的病人，尤其是成人患者，均應詳細詢問發作前是否有“先兆”，最常見的先兆如惡心、心慌、胃氣上升感、害怕、似曾相識感、幻視或幻聽、一側口角抽動等。但在嬰幼兒往往不能或不會表述,這時主要觀察其發作前的行為表現,如:驚恐樣、恐懼的尖叫聲、向母親跑去、或突然停止活動等。這些表現往往是十分模糊的,但在發作前規律地出現，則提示這種發作可能有局灶的起源。發作前不變的先兆不僅有助于診斷部分性癲癇發作,而且對病灶的定位也非常重要。(3) 發作時的詳細過程： 發作好發于清醒狀態或者睡眠狀態，發作時有無意識喪失, 有無肢體強直或陣攣性抽搐, 有無摔傷以及大小便失禁等, 表現為一側肢體抽動還是兩側肢體抽動, 頭部是否轉向一側或雙眼是否斜向一側等，發作的持續時間，發作后的狀態，是否有頭痛、嘔吐、發作后譫妄狀態及Todd氏麻痹。(4) 有幾種類型的發作: 一些病史較長的患者可能僅敘述最近一段時間的發作情況，或重點敘述發作較嚴重的表現，而對以前的發作或發作較輕的表現(如常說的“愣神”小發作)很少提及，這必然影響臨床醫生對總體病情的評估及癲癇綜合征的正確診斷。一般需詢問早期發作的表現,后來的發作形式有無改變,和最后一次發作的表現,因為最近的發作記憶最清楚。(5) 發作的頻率：平均每月或每年能發作多少次，是否有短時間內連續的叢集性發作,最長與最短發作間隔等。尤其近13個月的每月發作頻率(以及其平均數)。既可評估發作的嚴重程度,也可作為今后治療評估療效的較好基礎。(6)發作有無誘因：如睡眠不足、過量飲酒、發熱、過度疲勞、情緒緊張以及某種特殊刺激。女性是否與月經有關，這對鑒別診斷、治療和預防均有益。如連續熬夜數日健康人也可能引起抽搐發作,不要過早下結論,應繼續隨診。(7)是否應用了抗癲癇藥物治療及其效果2. 出生史：是否足月出生、出生是否順利、有無窒息或者產傷等情況，還應該詢問母親在懷孕期間患過何種疾病。出生史異常易于在成長的過程中出現癲癇，尤其對嬰兒或者兒童疑診病人非常關鍵。3. 生長發育史：重點了解神經精神發育情況，包括運動、語言、智力等，對于癲癇的分類和確定具體的綜合征有幫助。4. 熱性驚厥史：具有熱性驚厥史的病人出現癲癇的幾率較正常人為高，特別是容易出現某些類型的發作和癲癇。5. 家族史：如果家族中有癲癇或者有抽搐發作的病人，特別是具體的發作表現與疑診者相似，則能夠為診斷提供積極的信息。6. 其他疾病史：是否有頭顱外傷史、中樞系統感染史或者中樞神經系統腫瘤等明確的腦部損傷或者病變的病史，能夠提示癲癇的病因。三.體格檢查包括一般內科系統查體和神經系統查體。重點應放在神經系統方面，要注意病人的精神狀態和智能，注意病人的言語是否正常，在檢查眼部時，應注意檢查眼底。體格檢查對癲癇的病因診斷有一定幫助。四.輔助檢查(一)EEG由于癲癇發病的病理生理基礎是大腦興奮性的異常增高，而癲癇發作是大腦大量神經元共同異常放電引起的。EEG反映大腦電活動，是診斷癲癇發作和癲癇的最重要的手段，并且有助于癲癇發作和癲癇的分類。臨床懷疑癲癇的病例應進行EEG檢查。在應用中須充分了解EEG的價值和局限性。(二)腦磁圖(MEG)專家說這是新發展起來的一種無創性的腦功能檢測技術，其原理是檢測皮質神經元容積傳導電流產生的磁場變化，與EEG可以互補，有條件的單位可應用于癲癇源的定位以及功能區定位，并不是常規檢查。(三)磁共振成像(MRI)MRI在臨床中的應用，大大地改進了對癲癇病人的診斷和治療。MRI具有很高的空間分辨率，能夠發現一些細微的結構異常，對于病因診斷有很高的提示價值，特別是對于難治性癲癇的評估。特定的成像技術對于發現特定的結構異常有效，例如海馬硬化的發現。如果有條件，建議進行頭顱MRI檢查。(四)電子計算機X線體層掃描 (CT)能夠發現較為粗大的結構異常，但難以發現細微的結構異常。多在急性的癲癇發作時、或發現大腦有可疑的鈣化和無法進行磁共振成像(MRI)檢查的情況下應用。(五)單光子發射計算機斷層掃描(SPECT)是通過向體內注射能夠發射射線的放射性示蹤藥物后，檢測體內射線的發射，來進行成像的技術，反映腦灌注的情況?？勺鳛殡y治性癲癇的術前定位中的輔助方法。癲癇源在發作間歇期SPECT為低灌注，發作期為高灌注。(六)正電子發射斷層掃描(PET)正電子參與了大腦內大量的生理動態，通過標記示蹤劑反映其在大腦中的分布。可以定量分析特定的生物化學過程，如可以測定腦葡萄糖的代謝及不同神經遞質受體的分布。在癲癇源的定位中，目前臨床常用示蹤劑為18F標記2-脫氧葡萄糖(FDG)，觀測局部腦代謝變化。理論上講，發作間歇期癲癇源呈現低代謝，發作期呈現高代謝。(七)磁共振波譜(MRS)癲癇源部位的組織具有生化物質的改變，利用存在于不同生化物質中的相同的原子核在磁場下其共振頻率也有差別的原理，以光譜的形式區分不同的生化物質并加以分析，能夠提供癲癇的腦生化代謝狀態的信息，并有助于定位癲癇源。其中1H存在于一些具有臨床意義的化合物中，腦內有足夠濃度的質子可以被探測到，因此臨床應用最多的是磁共振質子波譜(1HMRS)。(八)功能核磁共振(fMRI)是近年來發展起來的新技術，能夠在不應用示蹤劑或者增強劑情況下無創性的描述大腦內神經元激活的區域，是血氧水平依賴技術。主要應用于腦功能區的定位。目前應用于癲癇領域的影像學檢查越來越多，很多檢查僅僅針對特殊目的，如病因學診斷、術前評估等，而并非常規檢查，如SPECT、PET、MRS、fMRI等。在臨床實踐中，應該熟悉每一種技術的特點，根據不同的臨床要求和現實條件選擇相應檢查。五.其他實驗室檢查(一)血液學檢查：包括血液常規、血糖、電解質、血鈣等方面的檢查，能夠幫助尋找病因。血液學檢查還用于對藥物不良反應的檢測，常用的監測指標包括血常規和肝腎功能等。(二)尿液檢查：包括尿常規及遺傳代謝病的篩查，如懷疑苯丙酮尿癥，應進行尿三氯化鐵試驗。(三)腦脊液檢查：主要為排除顱內感染等疾病。除常規、生化、細菌培養涂片外，還應作支原體、弓形體、巨細胞病毒、單純皰疹病毒、囊蟲病等病因檢查及注意異常白細胞的細胞學檢查。(四)遺傳學檢查：盡管目前發現一部分癲癇與遺傳相關，特別是某些特殊癲癇類型，但是目前醫學發展的階段還不能利用遺傳學的手段常規診斷癲癇。通過遺傳學檢測預測癲癇的發生風險和通過遺傳學的發現指導治療的研究也在進一步的探索之中。(五)其它的檢查：針對臨床可疑的病因，可以根據臨床需要或者現實條件進行相對應的其他特異性檢查，例如，對于懷疑有中毒導致癲癇發作的病例，可以進行毒物篩查，懷疑存在代謝障礙的病例，進行相關的檢查等。腰穿腦脊液檢查及遺傳學檢查并非癲癇的常規檢查。癲癇的鑒別診斷臨床上存在多種多樣的發作性事件，既包括癲癇發作，也包括非癲癇發作(non-epileptic seizures, NES)。非癲癇發作比較癲癇發作更為常見，在各年齡段都可以出現，其發病機制與癲癇發作完全不同，并非大腦的過度同步放電所致，EEG不伴有大腦的異常放電。但非癲癇性發作與癲癇發作都有發作性的特點，在臨床上，發作的表現與癲癇發作有時也非常類似，并非常容易混淆。因此，鑒別癲癇發作和非癲癇發作是癲癇診斷的重要內容。非癲癇發作包括多種原因，其中一些是疾病狀態，如暈厥、精神心理障礙、睡眠障礙等，另外一些是生理現象，多在嬰兒或者兒童出現。一、常見非癲癇性發作簡述如下：(一) 暈厥：通常由精神緊張、精神受刺激、長時間過度疲勞、突然體位改變、悶熱或者擁擠的環境和疼痛刺激等因素誘發, 亦可見于其他情況, 包括排尿(排尿中或排尿后, 原因為迷走反射) 、體位性低血壓(神經源性或藥物所致) 和心率異常。表現為持續數分鐘的意識喪失, 發作前后通常伴有出冷汗、面色蒼白、惡心、頭重腳輕和乏力等癥狀。(二)短暫性腦缺血發作：一般表現為神經功能的缺失癥狀(運動和感覺功能缺失) 。癥狀開始就達到高峰, 然后逐漸緩解。另外，在兒童和青少年患者，需要注意煙霧病導致的短暫性腦缺血發作與癲癇發作的鑒別。(三) 癔病性發作：患者的描述通常比較模糊, 缺乏明確的特征, 每次發作也有不同?；颊咧髟V較多, 全身抽搐樣發作而意識正常的情況在假性發作中比較常見。抽搐表現為軀干的屈伸運動、頭部來回搖動或用力閉眼等, 發作時EEG正常有助于診斷。(四)偏頭痛: 表現為全頭或頭的一部分的劇烈性疼痛,發作前可以有先兆, 例如暗點或變形的暗點、失語、逐漸擴展的麻木和偏癱。偏頭痛與癲癇的鑒別見表2-7。(五) 睡眠障礙：包括發作性睡病、睡眠呼吸暫停、夜驚、夢游、夢魘、快速眼動期行為障礙等，多發生在睡眠期間或者在睡眠清醒轉換期間，發作時意識多不清醒，發作內容包含運動、行為等內容。由于很多的癲癇發作類型也容易在睡眠中發病，也表現一定的運動、意識障礙等，如睡眠中發生的強直-陣攣發作、某些額葉起源的發作，因此，睡眠障礙易被誤診為癲癇。睡眠障礙多出現于非快速眼動睡眠、期，而癲癇發作多出現于非快速眼動睡眠期。睡眠腦電監測有助于區分。(六)生理性發作性癥狀多為正常發育過程中出現的某些生理現象或者行為表現，一般隨著年齡的增大而自行完全緩解，不需要治療。包括新生兒的反射性運動、屏氣發作(表2-8)以及睡眠中的生理性肌陣攣等。(七) 器質性疾病引起的發作性癥狀先天性心臟病引起的青紫發作、嚴重大腦損傷出現的腦干強直發作、破傷風引起的痙攣性發作，需要與強直陣攣性發作相鑒別。青紫發作多存在先天性心臟病的病史，心臟的檢查異常等有助于鑒別。而腦干強直發作多發生于大腦皮質彌漫性受損時，表現為角弓反張樣(去大腦皮質的姿勢，雙手強直背伸)，而由于同樣的情況下也容易出現癲癇發作，因此，在臨床分析的基礎上，EEG能夠及時地排除鑒別。而破傷風引起的痙攣性發作，仔細詢問病史、發作的表現、EEG表現等均能提供鑒別的價值。(八) 其他多發性抽動癥：多發生于兒童和青少年，主要表現為不自主的反復快速的一個部位或者多個部位肌肉的抽動，多伴有發聲(喉部肌肉抽動)。在臨床上容易與肌陣攣發作相混淆。肌陣攣多表現為雙側全面性，多發生于睡醒后，罕有發聲，發作期和發作間歇期EEG能夠鑒別。發作性運動障礙：是近年來新認識的疾病，多于青少年期發病，于突然驚嚇或者過度運動誘發，多出現手足一側肢體肌張力障礙，舞蹈樣不自主運動，意識正常，持續1-2分鐘緩解，既往認為是運動誘發性癲癇，現在認為不屬于癲癇的范疇。偶爾，臨床遇到詐病的情況，但明顯不符合神經解剖的特征也相對容易識別。診斷癲癇性發作時必須除外非癲癇性發作，診斷過程中應詳細詢問發作史，努力尋找引起發作的原因。此外，EEG特別是視頻EEG監測對于鑒別癲癇性發作與非癲癇性發作有非常重要的價值。對于診斷困難的病例，可以轉診或介紹給?？漆t師。癲癇的病因診斷對癲癇病因的尋找是癲癇診斷中的重要步驟，其對于選擇治療、判斷預后有幫助。一方面，病史、家族史等能夠提供一定的幫助，如家族的遺傳背景，既往頭顱外傷史或中樞神經系統感染史等;另外一方面，現代高分辨率的影像學對于病因也有很好的提示，能夠發現結構性異常，如皮質發育畸形、新生腫物的發現等。一、根據引起癲癇的病因不同，可以分為特發性癲癇、癥狀性癲癇以及隱源性癲癇。(一) 特發性(idiopathic)：是指除了存在或者可疑的遺傳因素以外，缺乏其他的病因。多在青春期前起病，預后良好，但并不是臨床查不到病因的就是特發性癲癇?，F在的研究顯示，特發性癲癇多為中樞神經系統的離子通道病。(二) 癥狀性(symptomatic)：由于各種原因造成的中樞神經系統病變或者異常，包括腦結構異常或者影響腦功能的各種因素。在這一類，癲癇發作是其的一個癥狀或者主要癥狀。值得注意的是，少部分遺傳性疾病，造成了發育的異常、代謝的異常或者其他的進行性病程，仍然為癥狀性癲癇的范疇。隨著醫學的進步和檢查手段的不斷發展和豐富，能夠尋找到病因的癲癇病例越來越多。(三) 隱源性(cryptogenic)：可能為癥狀性。盡管臨床的某些特征提示為癥狀性的，但是，目前的手段難以尋找到病因。二、 遺傳因素遺傳因素是導致癲癇、尤其是經典的特發性癲癇的重要原因。分子遺傳學研究發現，大部分遺傳性癲癇的分子機制為離子通道或相關分子的結構或功能改變。到目前為止，已明確的遺傳性癲癇的致病基因見表2-10。今后癲癇的診斷將有可能由表型(發作類型和癲癇綜合征)逐步向表型+基因型診斷方向發展。癲癇的基因型診斷不僅可進行遺傳咨詢，而且有可能指導臨床治療。理論上某種離子通道病變的患者可以使用作用于該通道的藥物治療。難治性癲癇的定義和診斷(一)難治性癲癇的定義：目前普遍認可的定義是“采用正規的藥物治療未能有效控制的癲癇”。(二)難治性癲癇的診斷：真正的難治性癲癇僅占癲癇人群的一小部分(大約20%左右),在診斷難治性癲癇前，首先必須排除是否是醫源性“難治性癲癇”。醫源性“難治性癲癇”由下列因素引起：(1) 診斷錯誤;(2) 發作分型不確切;(3) 選藥不當;(4) 用藥量不足;(5) 病人依從性差等。屬于這一類的非真性難治性癲癇, 只要糾正相應的“因素”就可以解決。因此，對臨床癲癇發作頻繁，藥物控制不佳者，應有步驟地解決下列問題: (1)是癲癇發作, 還是癲癇發作合并假性發作或僅為假性發作; (2)重新判斷癲癇發作的類型或癲癇綜合征;(3)是否可以找到明確的病因及誘發因素;(4)對過去的治療進行系統的回顧, 包括抗癲癇藥(AEDs)種類、劑量、副作用以及血藥濃度等，是否有不適當地使用AEDs導致發作增加，如卡馬西平對失神及肌陣攣發作非但無效,還會使發作增加; (5)了解患者的依從性，是否有不按時服藥、酗酒、熬夜等。并對患者的智力、知識水平及心理狀態作出評價。(三)難治性癲癇的早期識別：早期識別難治性癲癇有利于早期選擇合適的治療，改善患者的預后。如顳葉癲癇，經正規藥物治療效果不好者，手術治療可明顯改善患者的預后。(四)易于成為難治性癲癇的危險因素: (1)復雜部分性發作、嬰兒痙攣及Lennox-Gastaut 綜合征等年齡依賴性癲癇性腦病;(2)發作頻繁, 每天數次;(3)出現過癲癇持續狀態;(4)有明確的病因, 尤其是先天性代謝異常、顱內發育障礙及腦外傷等。(五)臨床上有些癲癇患者從診斷一開始就很有可能是難治性癲癇，而不是隨病情演變發展而來。這種難治性癲癇主要包括：1.特殊類型的癲癇綜合征：常見的有大田原綜合征(早發性嬰兒癲癇性腦病) 、嬰兒痙攣、Lennox-Gastaut 綜合征、Rasmussen 綜合征、Sturge-Weber 綜合征、持續性部份性癲癇、顳葉內側癲癇等。難治性癲癇在兒童以Lennox-Gastaut 綜合征為代表, 在成人以顳葉癲癇最為常見。2.特殊病因引起的癥狀性癲癇，常見的有皮質發育不全性癲癇、慢性腫瘤性癲癇、糖尿病性癲癇、艾滋病性癲癇、重癥顱腦外傷引起的外傷性癲癇等。此外，很少部分特發性或隱源性癲癇，由于癲癇反復發作，可演變為難治性癲癇。其發作難以控制可能與某些基因突變有關?？傊?，難治性癲癇的診斷應嚴謹、慎重，不可過早下定論。早期識別并積極治療難治性癲癇，可改善患者的預后。癲癇的藥物治療現狀和總體評估一、 目前癲癇的治療方法仍然以藥物為主，藥物治療的目標是在無明顯的副作用情況下，完全控制臨床發作，使患者保持或恢復其原有的生理、心理狀態和生活工作能力。二、 治療的新診斷患者中， 約有80%的患者通過藥物治療使發作得以控制，其中約50%左右的患者是在接受第一種單藥治療后發作緩解， 約30%的患者在第一種單藥治療失敗后，轉為另一種單藥治療或多藥聯合治療后發作緩解，另外約20%左右的患者通過藥物治療發作仍未能很好控制，成為藥物難治性癲癇。三、 癲癇并非單一病因所致，而是病因各不相同的一組疾病，其預后很大程度上取決于潛在的病因、綜合征分類、治療之前的發作頻率和發作開始的年齡等因素。目前尚無證據顯示AEDs物對造成癲癇發作的潛在病因有治療作用，但是可以控制臨床發作，從而減輕因發作造成的意外死亡、傷害及社會心理功能損害。四、 盡管可以選擇的藥物越來越多，大多數患者的發作可以得到很好的控制，但是目前的藥物治療中仍然存在一些問題：(一) 對于癲癇發作的分類不正確導致藥物選擇的錯誤。(二) 選擇的藥物對于發作是恰當的，但是對于治療的個體不合適。(三) 診斷和藥物選擇恰當，但是藥物的治療劑量不恰當，如僅僅以起始劑量維持治療或起始劑量過大等。(四) 盡管發作控制，但是有明顯的副作用，卻沒有進行相應的劑量或藥物的調整。使用傳統AEDs能夠使大部分癲癇患者的發作得到控制，但是約1/4左右的患者會成為藥物難治性癲癇。針對這一情況80年代以后國外開發并陸續上市了多種新AEDs，習慣上稱新型AEDs。這些藥物尚處于循證醫學的評價過程中。抗癲癇藥物介紹一. 抗癲癇藥物簡介：上世紀八十年代之前，共有7種主要的AEDs應用于臨床，習慣上稱為傳統AEDs。80年代以后國外開發并陸續上市了多種新型AEDs。目前臨床使用的AEDs抗癲癇藥的作用機制 ：目前對于AEDs的作用機制尚未完全了解，有