.急診科護理常規第一章 院前急救護理常規第一節 基本概念第二節 院前急救護理組織管理第三節 護理單位設置第四節 院前急救范圍與急救原則第五節 院前急救護理程序第六節 轉運與途中監護第七節 急診護理工作程序第二章 急診病人護理常規第一節 急診病人的一般護理常規第二節 搶救病人護理常規第三節 留觀察病人的護理常規第三章 專科急診病人護理常規第一節 心肺腦復蘇（CPCR）病人護理常規第二節 昏迷病人急救護理常規第三節 休克病人急救護理常規第四節 呼吸衰竭病人急救護理常規第五節 急性中毒病人急救護理常規第六節 發熱病人護理常規第七節 腦溢血病人急救護理常規第八節 顱腦損傷病人急救護理常規第九節 急腹癥病人護理常規第十節 大出血病人急救護理常規第十一節 多器官創傷病人急救護理常規第十二節 溺水病人急救護理常規第十三節 電擊傷病人急救護理常規第一章 院前急救護理常規一、基本概念1.院前急救系指各種遭受危及生命的急癥、創傷、中毒、災難事故等病人的醫院前期急救，包括現場緊急處理和轉運途中監護，院前急救的主要目的是挽救病人生命和減少傷殘。二、院前急救護理組織管理1.院前急救護士的基本要求(1)掌握基礎和高級生命急救的基本理論和操作技術。(2)掌握常用急救藥物的作用機理，應用劑量和觀察要求。(3)掌握院前急救中病人常見急癥的病因、病理、癥狀和體征，能熟練配合醫生完成現場救治工作。(4)掌握救護車內所有設備的使用技術，如除顫監護儀、呼吸機、心電圖機等。(5)在執行搶救任務中，必須服從統一命令，不得擅離崗位，隨時解決病人的需要。2.院前急救護理工作特點 (1)呼叫緊急無時間界限，護士必須隨時處于應急待命狀態，接到指令后，迅速準備相應急救物品，白天出車時間限定3min、夜間為3min，救護車在接到指令后1015min內必須到達20km內現場。 (2)護士要有能力護理急救各種病人，病人病種可包括內、外、婦、兒、五官等多個專科，因而要有較為全面的護理知識與病情觀察能力。(3)進行急救工作要求果斷迅速，分秒必爭，必須有熟練的各種護理操作技能、救護現場工作環境大多復雜，對創傷治療護理可能導致感染，因此，必須加強無菌操作概念，嚴格執行無菌操作技術。 (4)搶救中，所有用藥及治療均依據醫生口頭醫囑，護士須保存用藥后空瓶，以備查詢。如情況許可，應做好搶救記錄。另外，護士有責任維持良好的救治環境，隨時解決病人需要。 三、護理單位設置1.出診箱(1)物品：備齊各種常用物品，如輸液器、各種注射器、消毒物品等，各種導管、穿刺針、血壓計、聽診器、電筒等物品。(2)藥品：各種搶救藥品。2.救護車(1)醫療設備：氧氣瓶、外傷急救包、防毒面具、夾板、頸托、傷情識別卡、無菌紗布、注射器、繃帶、膠布。(2)防護用品：安全帽、粗布手套、雨衣、雨鞋。(3)各種常用急救藥品。(4)輔助工具：尼龍繩、手電筒、滅火器、大剪刀。四、院前急救范圍與急救原則1.院前急癥范圍院前急癥，病種范圍廣泛而復雜，涉及專科包括內、外、婦、兒、五官科，疾病各類囊括人體多個臟器系統，如中樞神經系統、循環系統、呼吸系統、消化系統、內分泌和代謝系統、生殖系統、泌尿系統及骨與關節系統急癥等。院前急癥病種及數量隨季節改變而呈現出一定規律。2.院前呼叫與急救原則(1)在短時間內有生命危險的危重或搶救病人，如急性心肌硬塞、急性呼吸道梗阻、中毒、嚴重創傷、出血等。(2)在短時間無生命危險的一般急癥病人。如骨折、急腹癥、高熱等占60左右。五、院前急救護理程序主要護理工作包括：護理體檢、急救護理措施實施、轉運和進行途中監護。(一)護理體撿護理體檢包括望、觸、扣、聽等基本物理檢查，主要包括“三清”，即聽清、問清、看清。1.生命體征：包括檢查瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、皮膚溫度。2.頭部體征檢查包括口、鼻、眼、耳、面部、頭顱骨。(二)急救護理措施1.病人放置體位根據病情放置適當體位。2.建立有效的靜脈通路。3.松解或去除病人衣服。六、轉運與途中監護對病人進行了現場初步急救護理后，即應快速將病人轉至醫院。讓病人能盡早地接受專科醫生的治療，對減少傷殘率至關重要。決定病人轉運的基本條件，是在搬動及運送途中，確保病人不會因此而危及生命和使病情急劇惡化。(一)轉運技術L.搬動病人脫離危險區(1)拖運法；使病人平躺、兩臂彎曲、搭放在胸前。搬運者蹲在病人頭前方，雙手插至病人肩下至腋窩，抓緊腋下衣服，使病人的頭依附在救護人員的前臂上，向后用力，在地面上平移，直至拖行出危險區。(2)挽護法；適合于神志清楚，行動困難，不能自行走出危險區的病人。救護人員站在病人受傷的一側，拉起其手臂，使手搭在救護者的頸部，另支手環繞住病人的腰部，并抓牢病人的衣服，使病人依靠住救護者的身體，協助行走。2.用擔架將病人送到醫院或送上救護車。(二)途中監護1.心電監護2.給氧或機械通氣3.建立有效靜脈通路4.院前無菌操作技術六、急診護理工作程序1.接診：當急診病人到達急診室，護士應立即查看病情，安排病人坐在候診椅上或躺在平車上。如在分診室聽到救護車報警聲、意識到有突發的情況時，護士應主動推平車至急診室門口迎候，迅速檢查病人的生命體征，并判斷疾病的嚴重程度和病種，迅速決定應由哪種醫生參加搶救，并通知有關專科醫生和搶救室護士。對前來就診的病人要根據病情緩急和來診先后決定進一步處理次序。對不是嚴重危及生命的一般急診，護士應向病人及家屬解釋清楚請耐心候診，在候診的過程中，護士要心中有數，密切觀察。2.護理體檢：急診分診護士接診后，為了準確的分科，應做必要的體檢。首先觀察病人的意識，做到一看、二問、三查、四分診。一看精神狀態、瞳孔變化、對光反應、敏感度。二問病史、癥狀。三查體，檢查生命體征，三大常規。四分診，認真分清病種，分清輕重緩急。為了鑒別分診，特別對以下幾種癥狀要更為注意：(1)發熱：判斷是否發熱，通過測量體溫，詢問發熱的性質與持續時間，了解局部疼痛和傳染病接觸史。(2)昏迷：昏迷病人要詳細詢問現病史、既往史。詢問是否有中毒的可能性；詢問有無糖尿病史，注意病人呼吸氣味、顏色。根據護理體檢來辨別昏迷的原因。(3)急腹癥：詢問腹部疼痛的性質，持續的時間和部位，有無伴隨狀態。女病人要詢問月經史，年紀大的病人應排除心肺問題。(4)嚴重外傷：要詢問外傷史，了解致傷的原因，注意受傷的姿式、位置或受暴力的方向。檢查外傷部位出血的情況，如出血不止，要緊急做壓迫止血，包扎止血等治療。3.分診：經過必要的護理體檢，初步判斷病人的疾病病種，然后轉至相應的專科。如發現傳染病病人，分診到隔離室就診，并做好消毒隔離處理。4.護理觀察的方法；護理觀察是護士工作中重要的組成部分。現代護理觀察學認為觀察、思考、處理是不可分割的一個整體。急診護理觀察的方法主要是看、問、聞三方面進行的對病人病情的性質，危重程度的了解、分析、判斷和確認。(1)看：用眼睛直接觀察，直接觀察需要細致和全面。(2)問：了解既往病史和現病史，通過詢問病人、家屬、朋友或其他知情人，了解發病經過及當前的病情。(3)、聞：通過鼻子的嗅覺，聞病人呼出的氣味，從異常的氣味中得到重要的線索。5.急診醫療護理處理原則(1)對危重病人需搶救者，應立即通知有關專科醫生進行緊急處理。然后再去辦理就診手續。在醫生來到之前，護士可酌情予以急救處理，給吸氧、人工呼吸、胸外按壓、吸痰、止血等。(2)對病情復雜，難以確定科別的，由最初就診之科按首診負責制處理。(3)對一般急診，可在通知專科醫生的同時辦理就診手續。(4)危重病人須有護士陪伴，隨時觀察病情變化，如測量血壓、脈搏、呼吸、體溫等。(5)需做x線、B超等檢查者，應有專人陪送。(6)按病情需要送血、尿、便常規檢查和生化檢查。 (7)經搶救病情平穩允許移動時，要迅速轉入病房。(8)凡是搶救的病人，都應有詳細的病歷和搶救記錄，搶救記錄填寫，要認真細致、填寫清楚。(9)病情需要時，可邀請專科會診。(10)復合傷病人涉及兩個專科以上的，應由病人病情最嚴重的處理科室先負責治療，其它科室密切配合。(11)急診因交通事故、吸毒、自殺涉及法律問題者，應立即通知有關單位。(12)嚴格執行交接班及查對制度，避免將未處理的工作交由他人處理，特殊情況需離開時，必須交接清楚。(13)轉入病房時，要有醫護人員陪送，并將病人病情及處理經過向病房人員進行交班。 第二章 急診病人護理常規一、急診病人一般護理常規 1.負責預診、分診的護士必須耐心，細致、認真負責，并掌握鑒別各種疾病的能力，做到主動迎接病人。 2.護理體檢。首先觀察病人的意識，做到一看、二問、三查、四分診。一看面色，精神狀態，瞳孔的變化；二問病史、癥狀；三查體，生命體征、三大常規；四分診，認真分清病種，分清輕重急緩。3.輕病人由分診護士送到診斷室；需要搶救的危重病人。護士應主動推平車將病員護送到搶救室，立即通知有關專科醫師和搶救室護士，進行緊急處理。4.預診發現的傳染病人，分診到隔離室就診，并做好消毒隔離處理。5.分診臺的各種物品、各專科醫師到達的情況及正在預診病員的情況認真交接班。二、搶救病人護理常規1.按急診病人一般護理常規。2.搶救室護士必須堅守崗位，嚴肅、認真、敏捷地搶救病人。3.搶救室的急救藥品，急救器材必須認真交接班，保證齊備、適用，不誤搶救。4.病人入室后視病情，觀察意識、瞳孔、血壓、脈搏、體溫等詳細記錄。5.危重病員均不得搬動，就地搶救。在專科醫師尚未到之前，其他科醫師及護士可酌情先行給予緊急處理，如止血、給氧、吸痰、人工呼吸、輸液、配血、心電監護及注射必要的搶救藥品等各種搶救措施。6.凡危重搶救病人必須填寫搶救記錄。 7.危重病人經搶救，生命體征平穩后，應用平車由醫護人員護送人病室，并做好口頭及書面交班。三、留觀察病人護理常規1.按急診病人一般護理常規2.病情需要觀察，但尚未明確診斷或住院部無病床者；門診各種手術、特殊檢查或治療后有較劇烈疼痛、出血或藥物過敏反應病人，經醫師決定可留觀察。3.留觀察病人一般不超過三日。凡精神病人，有傳染性病人及有自殺行為的病人均不宜留觀察。4.對留觀察的病人須密切觀察病情，并將病情變化立即報告醫生，處理情況作好詳細記錄。5.留觀察病人作好床旁、口頭、書面的詳細交班。觀察室的各種物品必須認真交接。6.協助留觀察病人辦理出入觀察室手續，需住院者協助辦理人院手續，必要時護送病人入院，并詳細記錄觀察記錄，做好各種登記。第三章 專科急診病人護理常規一、心肺腦復蘇(CPCR)病人護理常規病人在心跳、呼吸停止4分鐘內，大腦皮質的細胞還沒發生不可逆改變的情況下，病人還有搶救活的希望應立即行心肺復蘇以維持循環和呼吸。包括經前胸壁作體外心臟擠壓、口對口、口對鼻或口對呼吸道作人工呼吸。心肺復蘇預后的關鍵在于腦復蘇，因此在心肺復蘇的同時充分重視腦復蘇、防止腦缺血、缺氧性損害的發展，使病人不但恢復生命，并且恢復勞動力。按國際急救標準方案，分為三期九步法：1.三期九步法：以英文字母AI代表復蘇的9個步驟。(1)I期：基礎生命支持(BLS)，現場搶救A：呼吸道通暢，是人工呼吸成敗的關鍵B：人工呼吸，現場人工呼吸器。C：人工循環。即進行心臟按壓。(2)期：高級心臟急救進一步生命支持(ACLS)，目的是心臟支持。D：藥物靜脈滴入，提高心肌應激性，加強心肌收縮力，增加冠脈灌注。E：心電監護 F：立即心臟除顫。(3)期：長時期生命支持，主要是腦復蘇(PLS)。G：分析綜合有無繼續搶救的必要，根據病情制定醫療護理計劃。H：腦復蘇恢復病人精神活動，盡早采用低溫治療。I：重癥監護，在復蘇的全過程中必須嚴密觀察病人呼吸道的通暢情況，以保證有效的呼吸。2.呼吸心跳停止的原因。(1)意外事故，如交通事故等；(2)中樞神經病變，如腦血管意外；(3)心臟疾患如心肌梗塞；(4)各種原因導致的休克；(5)酸堿中毒；(6)藥物毒物(7)手術與麻醉的原因和中毒。3.心跳驟停的診斷要點： (1)看臉色、呼吸；(2)摸大A搏動是否消失，摸頸A、橈A，有無心律失常，腳背溫度及末稍循環的反應，血壓情況。(3)聽心音是否消失。4.急救措施 (1)呼吸及心跳停止的急救打開氣道，保持呼吸道通暢；人工呼吸,氣管插管或人工呼吸器；心臟復蘇、胸外心臟按摩。 藥物復蘇：腎上腺素、阿托品、利多卡因，碳酸氫鈉，異丙腎上腺素等。電擊除顫。腦復蘇，置冰袋保持低溫，預防和防止腦水腫發生，可用甘露醇，七葉皂甙鈉交替使用，脫水。5.給藥途徑： 最好選擇肘靜脈，因手背靜脈和下肢靜脈給藥，效果差，不能盡快達到目的。二、昏迷病人急救護理常規由于維持正常意識狀態的腦子網狀結構、丘腦和大腦皮質的功能活動受到高度抑制引起的意識完全喪失稱為昏迷。常因中樞神經系統、感染性疾病、全身感染性疾病并發中毒性腦病，解感染性中樞神經系統和內分泌及代謝障礙性疾病引起。昏迷可分為淺昏迷和深昏迷。臨床主要表現為意識喪失、對光聲等刺激無反應、角膜反射、吞咽反射、瞳孔對光反射均消失，肢體自主運動消失，甚至出現呼吸不規則、血壓下降、大小便失禁等。1.觀察生命體征，瞳孔，神志變化，作心電監護。2.建立靜脈通道。3.吸氧。4.抽血作生化檢查。協助醫生查找昏迷原因。5.作好皮膚護理，行保留導尿。6.保持呼吸道通暢。7.做好特護記錄。8.按急診病人一般護理常規。9.按搶救病人護理常規。三、休克病人急救護理常規休克是機體受到外來或內在有害因素的強烈侵襲，迅速引起神經、內分泌、循環和代謝的機能障礙，有效血容量銳減，組織器官的血液灌流不足，乏氧代謝逐漸增加，以末梢循環障礙為特點的病理綜合征，可分為創傷性休克、低血容量性休克、感染性休克和神經源性休克、心原性休克和過敏性休克等。早期可表現為煩燥不安、面色蒼白、四肢濕冷、出汗多、心率快、脈細速、血壓下降不明顯；中晚期病人出現血壓下降或測不到，脈細弱摸不清，脈壓明顯縮小，精神萎糜，面色青灰，表情淡漠逐漸神志模糊甚至昏迷、尿量明顯減少20ml/小時或無尿，晚期可伴DIC，表現全身出血傾向。1.立即安置病人到搶救室。2.取休克臥位。3.給氧。4.保暖。5.急診心電圖檢查及床旁心電監護。6.化驗檢查、配血、備血。7.開放靜脈，按醫囑給藥。8.嚴密觀察病情，詳細記錄生命體征。9.病情穩定后，安全護送監護室內。10.按急診病人一般護理常規。11.按搶救病人護理常規。四、呼吸衰竭病人急救護理常規呼吸衰竭是指各種原因使呼吸功能嚴重受損，造成缺氧或伴二氧化碳潴留，出現一系列生理和代謝紊亂的臨床綜合征。動脈氧分壓PaO2小于60mmHg，二氧化碳分壓(PaO2)大于50mmHg是診斷呼吸衰竭的客觀指標其臨床表現為呼吸困難、紫紺、精神神經癥狀和心血管系統癥狀。1.保持呼吸道通暢。2.合理給氧。3.必要時氣管插管或氣管切開，按呼吸機。4.建立靜脈通道，遵醫囑給予呼吸中樞興奮藥，抗生素等。5.密切觀察病情變化如：神志、瞳孔、生命體征。6.協助醫生作好支持治療，預防負氮平衡。 7.按急診病人一般護理常規。8.按搶救病人護理常規。五、急性中毒病人急救護理常規化學物質進入人體，在效應部位積累到一定量，產生損害的全身性疾病叫中毒，根據接觸毒物的量和時間不同，將中毒分為急性和慢性中毒兩類，急性中毒是在短時間內接觸大量毒物，發病急驟、癥狀嚴重、變化迅速，如不積極救治，可危及生命。其臨床表現為皮膚及口腔粘膜灼傷、瞳孔擴大或縮小、昏迷、抽搐等，呼出氣味，呼吸加快或減慢，肺水腫，心律失常，心臟驟停及急性腎功能衰竭等。1.迅速安置病人到搶救室。2.暢通呼吸道。3.立即洗胃，強酸強堿中毒禁止洗胃。4.開放靜脈，準確使用各種解毒劑。5.保暖、吸氧，對癥處理。6.導瀉。7.局部清洗。8.密切觀察生命體征、意識及瞳孔變化。9.對企圖自殺的病人給予安全防范，同時做好心理護理，有專人守護。10.按急診病人一般護理常規。 11.按搶救病人護理常規。六、發熱病人護理常規發熱是人類和恒溫動物受致熱原作用后所發生的以體溫調節機能改變和體溫升高為主要。表現的全身性病理過程。在致熱原作用下，體溫調節中樞的體溫調定點上移，把體溫調節到超出正常的水平，如超過43，則可致生命危險。根據致熱原的來源不同，可分為傳染性和非傳染性發熱兩類。 1.凡是發熱病員，首先測體溫，查血并將結果登記在病歷單上，送到診斷室。發熱病人觀察做到每天測體溫四次(特別情況可每天4小時測體溫一次)直至體溫降至正常三日后，方可改為每天測體溫二次。2.病員體溫升至39時，若作頭部冷敷，或體溫不降或繼續上升者，可用冰袋，溫水浴或酒精擦浴，冷鹽水灌腸等，經上述措施仍不降者，可通知醫生采用藥物降溫，凡用藥物或物理降溫處理半小時后，均應復測體溫一次，并在體溫紙上用紅虛線表示。3.發熱病員應絕對臥床休息，鼓勵多喝水每天飲水量應在3000毫升左右，給高熱量流質或半流質飲食，熱量保證在3000卡左右。酌情記好出入量，有脫水及電解質紊亂，應補液糾正。4.體溫驟降時注意保暖并及時觀察血壓、脈搏、若有異常及時報告醫生。5.高熱出汗多，應加強皮膚護理，若勤換衣服、避免受涼。.6.保持口腔清潔衛生，可用溫水或1/5000洗必泰漱口，一日 34次。7.配合醫生留好大小便，血液標本。8.疑有某種傳染病時，先按疑診進行一般隔離，確診后按醫囑執行。9.有昏迷者按昏迷常規護理。10.按急診病人一般護理常規。七、腦溢血病人急救護理常規腦溢血是由于高血壓和動脈硬化所致，多見于5060歲的病人，死亡率高。臨床表現為突然意識喪失，血壓升高，呼吸急促，脈搏緩慢，偏癱，大小便失禁，偶有癲癇發作。如出血破入腦腦則立即出現深度昏迷、中樞性高熱、去腦強直，雙瞳極度縮小。治療急救以止血、脫水、冬眠低溫治療和手術消除血腫，術后控制血壓，以免再次出血。1.絕對臥床休息，避免搬動，保持情緒穩定。2.建立靜脈通道，快速給予脫水劑，遵醫囑給予止血藥，鎮靜藥等。3.吸氧。4.保持呼吸道通暢。 5.監測血壓，密切觀察瞳孔，神志及肢體活動情況。 6.保持二便通暢，必要時保留尿管。7.作好特護記錄。8.按急診病人一般護理常規。9.按搶救病人護理常規。 八、顱腦損傷病人急救護理常規 顱腦損傷是一種常見的損傷，包括頭皮損傷，顱骨損傷、腦損傷，根據損傷部位的不同出現相應的癥狀。重癥腦挫裂傷常有意識障礙，高熱、癲癇以及嚴重的腦水腫，處理原則包括保持呼吸道通暢，對抗高熱和腦水腫，減低顱內壓，防治癲癇，全身支持療法，預防合并癥。1.保持呼吸通暢。 2.建立靜脈通道，遵醫囑給予脫水劑，激素等藥物。3.吸氧。4.密切觀察生命體征、神志、瞳孔變化及肢體活動情況。5.保持頭部、面部清潔無血跡，有腦脊液外漏者，禁填塞、沖洗，并偏向患側。 6.躁動不安者，注意安全，避免墜床，作好基礎護理，行保留導尿。7.按急診病人一般護理常規。8.按搶救病人護理常規。九、急腹癥病人護理常規急腹癥的常見癥狀是腹痛，可因內科疾病或外科疾病引起，二者處理截然不同，所以鑒別診斷很重要。可因器質性疾病和功能性疾病引起。器質性疾病常見于闌尾炎、潰瘍病、腸梗阻、寄生蟲等；功能性疾病可見于腸管蠕動異常或腸管壁痙攣引起腹痛。1.絕對臥床、禁食，不輕易用止痛劑。2.建立靜脈通道，補充血容量，遵醫囑運用抗生素抗感染。3.嚴密觀察腹痛部位、性質、協助醫生詢問病史，作診斷性腹穿。4.急診合血，查血常規、血紅蛋白、出凝血時間檢查。5.監測血壓、脈搏、呼吸作好護理記錄。6.到他科作診斷檢查或急診入院時，應陪送。7.按急診病人一般護理常規。8.按留觀察病人護理常規。十、大出血病人急救護理常規當人體快速失血量超過全身總血量20(800ml)出現組織灌注不良、血流動力學紊亂，即可發生休克，常因外傷出血，胃潰瘍出血，門脈高壓癥合并食道胃底曲張靜脈破裂出血，婦產科疾病所致的大出血等。治療以補充血容量、止血和必要的藥物。1.立即安置病人到搶救室。2.建立靜脈雙通道，立即快速輸液，補充血容量。3.保暖、吸氧、取休克臥位。4.根據出血原因，采取各種止血措施。5.密切觀察脈搏、血壓、尿量變化。6.病情平穩后，護送病人到病房，需要手術止血者，護送病人到手術室。7.按急診病人一般護理常規。8.按搶救病人護理常規。十一、多器官創傷病人急救護理常規兩種以上主要部位、體腔或臟器的損傷稱為復合性損傷，又稱多器官創傷，機體反應強烈時多合并休克或代謝紊亂，傷情變化，各部位損傷的程度不一，癥狀