案例分析 病例 患者男 58歲 小學文化 退休工人 慢性咳嗽 咳痰7年 活動后氣短 心悸2年 發熱3天 咳黃色膿痰 但不易咳出 查體 T38 6 P104次 分 R25次 分 BP150 100mmHg 神志清楚 口唇發紺 呼吸費力 咳嗽無力 雙側下肢水腫 尿少 頸靜脈怒張 桶狀胸 叩診過清音 聽診兩肺呼吸音減低 兩肺干濕羅音 心律齊 未聞雜音 腹部 膝反射正常 巴氏征 白細胞11 109 L 中性粒細胞0 95 血氣分析 PH7 25 PaO250mmHg PaCO260mmHg X線示右下肺動脈干擴張 右室擴大 患者吸煙史30年 幾次戒煙均失敗 但現在由過去的30支 日降至20支 日 既往無心臟病 案例分析 問題 1 該患者可能的診斷是什么 其依據是什么 2 如果診斷成立 你如何做出護理評估 3 患者目前存在的最主要的護理診斷及其診斷依據 4 此病人應采取何種氧療 為什么 如何觀察 5 如果氧療效果不好 你將使用哪種機械通氣 6 該病人護理措施有哪些 7 該病人的健康指導關鍵有哪些 答題要點 第1題 1 該患者可能的診斷是什么 其依據是什么 診斷 COPD急性加重期 型呼吸衰竭肺源性心臟病肺部感染依據 既往史 臨床癥狀 體征 X線表現 實驗室檢查 血氣分析 答題要點 第2題 2 如果診斷成立 你如何做出護理評估 評估要點 健康史及相關因素 吸煙史 家族史 職業等生理狀況 臨床表現 用藥情況 實驗室檢查心理社會狀況 心理狀態和家庭支持情況 答題要點 第3題 3 患者目前存在的最主要的護理診斷及其診斷依據 清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物多而黏稠 咳嗽無力有關氣體交換受損 與通氣和換氣功能障礙有關體溫過高 發熱活動無耐力 與發熱 氣體交換受損有關營養失衡 低于機體需要量焦慮 與病情危重 死亡威脅及需求未能滿足有關潛在并發癥 水 電解質紊亂及酸堿失衡 上消化道出血 肺性腦病 休克 心律失常 2020 3 10 6 可編輯 答題要點 第4題 4 此病人應采取何種氧療 為什么 如何觀察 持續低流量吸氧觀察 若呼吸困難緩解 發紺減輕 心率減慢 尿量增多 神志清醒及皮膚轉暖 提示氧療有效 若發紺消失 神志清楚 精神好轉 PaO2 60mmHg PaCO2 50mmHg 考慮終止氧療 停止前必須間斷吸氧幾日后 方可完全停止氧療 若意識障礙加深或呼吸過度表淺 緩慢 提示CO2潴留加重 應根據血氣分析和病人表現 遵醫囑及時調整吸氧流量和氧濃度 或建立人工氣道使用機械通氣 答題要點 第5題 5 如果氧療效果不好 你將使用哪種機械通氣 無創正壓通氣 NPPV 依據 患者COPD急性加重期 型呼吸衰竭血流動力學穩定神志清楚 可配合治療前提是清楚呼吸道分泌物 答題要點 第6題 6 該病人護理措施有哪些 一般護理 休息與活動 營養支持 氧療 氧濃度 療效觀察 用氧安全 保持呼吸道通暢 指導呼吸鍛煉 心理護理病情觀察 呼吸 紫紺 神志及生命體征 血氣指標及實驗室檢查結果 準確記錄出入量用藥護理 抗生素 呼吸興奮劑 強心利尿劑 支氣管擴張藥物 鎮靜劑機械通氣護理并發癥護理 感染 肺性腦病 水電解質紊亂 休克 出血 答題要點 第7題 7 該病人的健康指導關鍵有哪些 疾病知識指導向病人及家屬介紹疾病發生 發展與治療 護理過程 與其共同制定長期防治計劃 指導病人和家屬學會合理家庭氧療的方法以及注意事項疾病預防指導指導病人呼吸功能鍛煉和耐寒鍛煉 如縮唇呼吸 腹式呼吸及冷水洗臉等 教會病人有效咳嗽 咳痰 體位引流及拍背等方法 若病情變化 應及時就診 生活指導勸告吸煙病人戒煙 避免吸入刺激性氣體 改進膳食 增進營養 提高機體抵抗力 指導病