鼻膽管引流護理 1 概述 鼻膽導管引流術 Endoscopicnosalbiliarydrainage ENBD 是在十二指腸鏡直視下施行的膽管置管引流減壓技術 其操作簡便 床旁即可施行 成功率高 并發癥少 而在膽道外科中得到廣泛應用 在ERCP基礎上發展來 ERCP成功后經內鏡將引流管插至膽管預定部位 途經十二指腸 胃 食管 經咽喉部從鼻腔引出 由此形成鼻膽引流 2 適應證 急性化膿性膽管炎原發或轉移性腫瘤所致的膽管梗阻肝膽管結石所致的膽管梗阻膽源性胰腺炎膽管良性狹窄創傷性或醫源性膽瘺硬化性膽管炎其它 預防ERCP術后胰腺炎 膽石的溶石治療 膽管癌的腔內放療等 3 禁忌證 有上消化道狹窄 梗阻 估計內鏡不可能抵達十二指腸降段者嚴重心 肺 腎 肝功能不全及精神病患者非膽源性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發作期有膽道狹窄或梗阻 而不具備膽管引流技術者食管靜脈重度曲張者上消化道內鏡檢查禁忌者 咽喉梗阻 消化道穿孔 腸梗阻 生命征不平穩等 4 術前準備 嚴密觀察患者神志 生命體征 腹部體征變化 給予平臥位 建立靜脈通道 必要時行中心靜脈穿刺置管 靜脈輸注藥物 觀察尿量變化 以觀察微循環和血容量改善情況 術前心理護理 治療前應向患者及家屬解釋 介紹治療的安全性及注意事項 以取得較好的合作 咽喉部 術前利多卡因膠漿咽部麻醉 術前10min肌肉注射654 210mg 度冷丁50mg 以抑制胃腸蠕動 放松Oddi氏括約肌 對精神較緊張的患者必要時靜脈推注安定10mg使之能安靜地配合檢查 5 操作步驟 1 常規行ERCP2 確定ENBD的必要性及引流部位 必要時須用擴張探條擴張3 保持導絲位置不變 退出擴張探條 沿導線插入鼻膽引流管 并在理想的引流部位4 在X線透視監視下 將導絲回撤至鼻膽管頭端彎曲部以下 6 鼻膽管引流管實例 7 鼻膽引流管造型示意圖 8 插入鼻膽管過程 9 5 保持鼻膽管位置不變 漸退出內鏡 然后拔除導絲 在X線透視下通過插入或外拉調整鼻膽管在十二指腸及胃內形成的理想圈襻 然后回定 10 鼻膽管在胃十二指腸的圈襻 11 6 將鼻咽引導管從鼻孔中經咽部從口中取出 借助這一導管將鼻膽管引出鼻孔 12 鼻膽管從鼻孔引出 13 7 X線監視下 進一步調整鼻膽管在胃內的位置 并固定8 若不能確定鼻膽管走行位置是否理想 還可注入少許造影劑 以便進一步核實 14 鼻膽管留置和固定示意圖 15 鼻膽管體外線路圖 16 術中護理 內鏡室護士執行 17 術后護理 術后繼續觀察患者面色 體溫 脈搏 呼吸 血壓的變化 并認真記錄 觀察有無腹痛 腹脹等情況 如有不適及時報告醫生進行處理 囑禁食12 24小時 視患者情況而定 鼻膽管引流術后引流管的觀察和護理 固定 檢查 引流情況 協助翻身等 18 19 護理體會 術前護理在術前準備中 我們發現病人與家屬均對ENBD有緊張恐懼心理 如插管安全性 痛苦程度能否忍受等 對此 我們在護理中向病人及家屬作耐心細致的解釋工作 告之ENBD屬較先進技術 它可通過微創技術治愈疾病 迅速緩解病情 并逐步改善中毒癥狀和減輕黃疸 幫助病人渡過急性期等 在操作過程中 內鏡通過咽部時有不適感 其余反應均能忍受 置導管后一般無特殊不適 并可迅速緩解病情 鼻膽引流對疾病的診斷和治療有重要價值 待癥狀緩解后 對進食及下床活動無影響 通過術前護理 解除了病人的緊張情緒 并能夠主動配合醫生的操作 從而提高了置管的成功率 又節省了操作時間 減少了病人的痛苦 多數病人病情能得到迅速緩解 提高了臨床醫療護理質量 20 術后護理EMBD術后 接好引流袋 引流管固定于頰部 囑病人臥床休息 減少活動 防止導管脫出 并囑病人家屬不能擅自處理引流袋中的流出物 術畢因咽喉部局部影響吞咽及內鏡置管后有短期的胃腸不適 可逐漸緩解 對能進食的病人待病情緩解或穩定后可逐漸進食 同時反復告誡病人在活動及睡覺時 保護好導管 以防意外拖出 引流物要經醫生 護士觀察記錄后處理 如懷疑導管有少許脫出 不宜強行往里輸送導管 應固定好導管 觀察膽汁引流情況 如無膽汁流出及時報告醫生進行處理 上述工作使病人自覺保護好引流導管 并積極主動地配合 協助醫護人員的治療與護理 21 觀察引流液 確定導管位置由于胰膽管均開口于十二指腸乳頭 導管插入膽管或胰管 需回抽膽液或胰液來確定 以達到選擇性置管引流的目的 而某些病例 如 膽源性胰腺炎 由于胰管開口位置高 胰液和膽汁流經的共同通道過長 其最下端被結石阻塞使部分膽汁返流入胰管 此時 如導管插入胰管內可抽出少量黃色液體 而誤認為導管置入膽管 方法 造影 B超 臨床觀察 引流量少 50 200ml 日 色澤由淡黃色變為無色 則考慮導管可能置入胰管內 應及時向主管醫師報告 引流液淀粉酶的化驗檢查 確定導管位置 通過臨床觀察引流液的變化 有利于醫生掌握病情的變化及調整治療方案 22 膽汁顏色及引流量的變化與病情的關系 膽汁顏色 長期膽道梗阻的病人膽汁為深黃色或醬油色 置管引流通暢2 4天后顏色漸漸變成淡黃色 同時病人腹脹 黃疸逐漸減輕 化膿性膽管炎 膽汁中可有大量黃白色膿性絮狀物及泥沙漂浮 易堵塞導管 在解除梗阻 通暢引流后 腹痛 發熱等癥狀可明顯緩解 膽汁量 梗阻病人置管后 膽汁引流可達400 1100ml 日 平均500ml 日 隨著梗阻的緩解 肝功能逐漸改善 某些梗阻病人ENBD后引流量不多 約在100ml 日 但癥狀得到明顯好轉 由于膽管下端梗阻解除及炎性水腫消除后 括約肌功能得到恢復 部分膽汁可經支撐的導管周邊排入十二指腸 23 故障排除方法部分病人導管內無膽汁流出 查找原因的方法 選用注射器抽吸 如為膽泥或膿性絮狀物堵塞導管 應在醫生指導下用慶大霉素生理鹽水低壓沖洗 沖洗后一般均可疏通 抽吸時注射器呈負壓 多系導管插入膽管內過深或導管折疊有關 此時 由醫生在X線電視監測下推入15 的泛影葡胺充盈導管及膽管后 調整導管在膽管內的位置 用注射器抽出十二指腸液 有氣泡無負壓表示導管滑入十二指腸 臨床還有鼻膽導管間歇引流不暢的現象 如經X線造影證實導管在膽管內 病情又允許 可不做處理 因導管可起到支撐Oddis括約肌 防止膽石再次嵌頓堵塞膽管的作用 24 結語 ENBD做為一項