糖尿病分級診療服務技術方案 1 糖尿病是最常見的慢性病之一 危害主要是其并發癥 如糖尿病腎病 糖尿病視網膜病變 大血管病變等 循證醫學研究證明 嚴格控制血糖 血脂 血壓和抗凝等多種危險因素 可顯著降低糖尿病患者發生并發癥的危險性 對早期糖尿病腎病 視網膜病變和糖尿病足的患者采取特殊的干預措施 可以顯著降低其致殘率和病死率 有效降低國家的疾病負擔 2 一 我國糖尿病的現狀 一 患病率 我國成人糖尿病的患病率為9 7 患者總數達9240萬 糖尿病包括1型糖尿病 2型糖尿病 特殊類型糖尿病 妊娠糖尿病4種類型 其中 2型糖尿病約占糖尿病患者的90 其治療和管理多數可以在基層醫療機構開展 據此估算 全國現有適宜開展分級診療基層首診的2型糖尿病患者約8300萬人 二 發病率 我國糖尿病的發病率尚無權威數據 根據歷年數據推算 我國每年新發2型糖尿病患者約680萬 三 糖尿病患者情況 按照就診率40 推算 全國范圍內在各級醫療衛生機構接受醫療服務的糖尿病患者數約為3320萬人 目前 2型糖尿病指南所推薦的糖尿病基本診療措施和適宜技術均可以在一級醫療機構實施 3 二 糖尿病分級診療服務目標 流程與雙向轉診標準 一 目標 充分發揮團隊服務作用 指導患者合理就醫和規范治療 使患者血糖控制達到目標 減少并發癥發生 降低致殘率和病死率 二 流程 如下圖 4 三 雙向轉診標準 1 上轉至二級及以上醫院的標準 1 初次發現血糖異常 病因和分型不明確者 2 兒童和年輕人 年齡 25歲 糖尿病患者 3 妊娠和哺乳期婦女血糖異常者 4 糖尿病急性并發癥 嚴重低血糖或高血糖伴或不伴有意識障礙 糖尿病酮癥 疑似為糖尿病酮癥酸中毒 高血糖高滲綜合征或乳酸性酸中毒 5 反復發生低血糖 6 血糖 血壓 血脂長期治療 3 6個月 不達標者 7 糖尿病慢性并發癥 視網膜病變 腎病 神經病變 糖尿病足或周圍血管病變 的篩查 治療方案的制定和療效評估在社區處理有困難者 8 糖尿病慢性并發癥導致嚴重靶器官損害需要緊急救治者 急性心腦血管病 糖尿病腎病導致的腎功能不全 糖尿病視網膜病變導致的嚴重視力下降 糖尿病外周血管病變導致的間歇性跛行和缺血性癥狀 糖尿病足 9 血糖波動較大 基層處理困難或需要制定胰島素控制方案者 10 出現嚴重降糖藥物不良反應難以處理者 11 明確診斷 病情平穩的糖尿病患者每年應由專科醫師進行一次全面評估 對治療方案進行評估 12 醫生判斷患者合并需上級醫院處理的情況或疾病時 5 2 下轉至基層醫療衛生機構的標準 1 初次發現血糖異常 已明確診斷和確定治療方案且血糖控制比較穩定 2 糖尿病急性并發癥治療后病情穩定 3 糖尿病慢性并發癥已確診 制定了治療方案和療效評估 且病情已得到穩定控制 4 經調整治療方案 血糖 血壓和血脂控制達標 血糖達標 FPG 7 0mmol L 餐后2小時血糖 10 0mmoL L 血壓達標 140mmHg 80mmHg 血脂達標 LDL C 2 6mmol L 或他汀類藥物已達到最大劑量或最大耐受劑量 6 三 糖尿病患者的篩查 診斷與評估 一 糖尿病篩查 對于成年人的糖尿病高危人群 宜及早開始進行糖尿病篩查 對于除年齡外無其他糖尿病危險因素的人群 宜在年齡 40歲時開始篩查 首次篩查正常者 宜至少每3年篩查一次 65歲以上老年人每年至少篩查1次 空腹血糖篩查是簡便易行的糖尿病篩查方法 宜作為常規的篩查方法 但有漏診的可能性 條件允許時 應盡可能行OGTT 空腹血糖和糖負荷后2h血糖 二 2型糖尿病高危人群 1 年齡 40歲 2 有糖調節受損 IGR 史 3 超重 BMI 24kg m2 或肥胖 BMI 28kg m2 和 或 中心型肥胖 男性腰圍 90cm 女性腰圍 85cm 4 靜坐生活方式 5 一級親屬中有2型糖尿病家族史高危種族 6 有巨大兒 出生體重 4kg 生產史 妊娠期糖尿病 GDM 史婦女 7 高血壓 收縮壓 140mmHg和 或 舒張壓 90mmHg 或正在接受降壓治療 8 血脂異常HDL C 0 91mmol L 35mg dl 及TG 2 22mmol L 200mg dl 或正在接受調脂治療 9 動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者 10 有一過性類固醇糖尿病病史者 11 多囊卵巢綜合征 PCOS 患者 12 長期接受抗精神病藥物和 或 抗抑郁癥藥物治療的患者 7 8 三 糖尿病診斷 由專科醫生確診 對不能確診的患者提出進一步診查建議 經培訓考核合格的社區全科醫生具備糖尿病的診療資質 也可在機構內根據患者健康評價結果作出診斷 診斷有困難的患者 應及時轉至二級及以上醫院 9 四 糖尿病患者初次評估 10 四 糖尿病患者的治療 一 治療目標 綜合患者的年齡 心血管疾病等病史情況 確定個體化的血糖控制的最初目標 幫助患者制定飲食和運動的方案 肥胖者確定減輕體重的目標等 建議患者戒煙 限酒 具體目標見下表 11 二 健康干預 1 健康體檢 1 體檢內容主要包括 身高 體重 BMI 腰圍 臀圍 血壓 血脂 空腹和餐后血糖 糖化血紅蛋白 肝腎功能 尿常規 尿微量白蛋白和尿肌酐 心電圖 視力與眼底檢查 足部檢查等項目 2 建議管理對象每年體檢一次 2 行為干預 1 合理膳食 指導管理對象控制總能量的攝入 脂肪攝入和味精 醬油 腌制加工食品 調味醬等含鹽量高食物的攝入 2 適量運動 控制體重 3 戒煙限酒 4 保持心理平衡 三 藥物治療 根據患者的具體病情制定治療方案 并指導患者使用藥物 個體化治療方案制定以方便 可及 適用 價廉 效優為主要原則 結合社區的實際情況 充分考慮治療方案對患者的便利性和可操作性 有利于患者依從性的提高及社區日常管理的可持續性 具體藥物治療方案參照中華醫學會糖尿病學分會發布的 中國2型糖尿病防治指南 2013年版 12 五 糖尿病患者的管理 一 糖尿病患者分類管理標準 1 常規管理 血糖水平比較穩定 無并發癥或并發癥穩定的患者 2 強化管理 已有早期并發癥 自我管理能力差 血糖控制情況差的患者 二 糖尿病分類管理方式與內容 1 根據實際情況采取門診就診隨訪 社區上門隨訪 電話隨訪等方式隨訪 2 隨訪的內容和頻次如下 13 三 患者自我管理 1 成立由15 2