.參照世界衛生組織有關意見，將心絞痛分型如下：1.穩定型心絞痛最常見，多在體力活動時發病。2.不穩定型心絞痛 包括初發型、惡化型及自發性心絞痛，有可能發展為心肌梗塞或猝死，也可逐漸恢復為穩定型心絞痛。3.變異型心絞痛 為冠狀動脈痙攣所誘發。屬于自發性心絞痛，休息時也可發病。心肌暫時性缺血缺氧是由于血和氧的供需失去平衡所致。現已明確心肌對氧的需求增加和冠狀動脈痙攣二方面是心絞痛發生的重要病理生理機制。心肌的氧供應決定于動、靜脈的氧張力差及冠狀動脈的血流量。正常情況下心肌細胞攝取血液氧含量65%75%，已接近于最大量，如再需增加氧的供應，已難以從血中更多地攝取氧，只能通過增加冠狀動脈血流量來提供，而后者又取決于冠狀動脈阻力、灌流壓、側枝循環及舒張時間等因素。正常情況下冠狀動脈系統的小動脈阻力對冠狀動脈流量起著重要作用，出現粥樣硬化后，狹窄區以下的小動脈因缺氧而舒張，此時較大的心外膜血管則對冠狀動脈流量起主要作用。心肌對氧的需求約為810ml/100g心肌/分，決定氧耗的主要因素是心肌的基本代謝，心室壁肌張力，分鐘射血時間，心率和收縮性。其中，基本代謝的氧耗用于細胞膜轉運功能及合成蛋白質，它較為穩定，少受藥物影響；室壁肌張力則影響較大，它與心室容積和心室腔內壓力成正比，張力愈高耗氧愈多；分鐘射血時間是每搏射血時間與心率的乘積，射血時室壁肌張力最高，所以，射血時間愈久，耗氧愈多；收縮性的強弱也明顯影響氧耗，強時耗氧多，反之耗量少。由于測定心肌實際耗氧量較為困難，臨床上將影響耗氧量的主要因素簡化為“三項乘積”（收縮壓心率左心室射血時間）或“二項乘積”（收縮壓心率）作為粗略估計心肌耗氧量的指標。由上可見，藥物可通過舒張冠狀動脈、解除冠狀動脈痙攣或促進側枝循環的形成而增加冠狀動脈供血。藥物也可通過舒張靜脈，減少回心血量、降低前負荷；舒張外周小動脈、降低血壓，減輕后負荷；降低室壁肌張力；減慢心率及降低收縮性等作用而降低心肌對氧的需求。實際上，常用的抗心絞痛藥正是通過對這兩方面的影響，恢復氧的供需平衡而發揮治療作用的。一、硝酸酯類及亞硝酸酯類硝酸酯類藥物有：硝酸甘油，硝酸異山梨酯，單硝酸異山梨酯，其中硝酸甘油最常用，戊四硝酯及吸入用的亞硝酸異戊酯已少用。可見，所有硝酸酯類化合物均為硝酸多元酯結構，具有高脂溶性，它們結構中的O-NO2是發揮療效的關鍵部分。硝酸甘油藥理作用硝酸甘油（nitroglycerin）的基本作用是松弛平滑肌，但以松弛血管平滑肌的作用最為明顯，現分述如下：1.對血管的作用 能舒張全身靜脈和動脈，但舒張毛細血管后靜脈（容量血管）遠較舒張小動脈的作用為強。對較大的冠狀動脈也有明顯舒張作用，對毛細血管括約肌則作用較弱。對血管作用的總結果是：血液貯積于靜脈及下肢血管，使靜脈回心血量減少，降低前負荷、心室充盈度與室壁肌張力。治療量的硝酸甘油使動脈收縮壓約降1.32.0kPa（1015mmHg），舒張壓不變，后負荷略降。它也能舒張頭、面、頸、皮膚血管及肺血管。2.對心臟的作用 硝酸甘油對心臟無明顯作用。對正常人及無心功能衰竭的冠心病患者，卻使每搏及分鐘輸出量減少，心率不變或輕度加快；劑量加大，可致降壓而反射性加快心率。心絞痛患者舌下含用硝酸甘油數分鐘后，心臟負荷迅速減輕，表現為心室舒張末壓下降，心室內徑減少，外周血管阻力下降，使左心室功能改善，心骨耗氧量明顯減少。抗心絞痛作用的機制硝酸甘油治療心絞痛已有100多年歷史，對其作用機制的認識曾有反復，現看法如下：1.硝酸甘油使容量血管擴張而降低前負荷，心室舒張末壓力及容量也降低。在較大劑量時也擴張小動脈而降低后負荷，從而降低室壁肌張力及氧耗。2.硝酸甘油能明顯舒張較大的心外膜血管及狹窄的冠狀血管以及側枝血管，此作用在冠狀動脈痙攣時更為明顯。它對阻力血管的舒張作用微弱。當冠狀動脈因粥樣硬化或痙攣而發生狹窄時，缺血區的阻力血管已因缺氧而處于舒張狀態。這樣，非缺血區阻力就比缺血區為大，用藥后將迫使血液從輸送血管經側枝血管流向缺血區，而改善缺血區的血流供應。3.硝酸甘油能使冠狀動脈血流量重新分配。已知心內膜下血管是由心外膜血管垂直穿過心肌延伸而來的，因此內膜下血流易受心室壁肌張力及室內壓力的影響，張力與壓力增高時，內膜層血流量就減少。在心絞痛急性發作時，左心室舒張末壓力增高，所以心內膜下區域缺血最為嚴重。硝酸甘油能降低左心室舒張末壓，舒張心外膜血管及側枝血管，使血液易從心外膜區域向心內膜下缺血區流動，從而增加缺血區的血流量，放射微球法已證明硝酸甘油能增加心內膜下區的血液灌流量。用微型氧電極也測得給硝酸甘油后，心內膜層/心外膜層氧分壓比值上升。舒張血管的作用機制最近研究證明，血管內皮細胞能釋放擴血管物質EDRF（endothelium-derived relaxing factor血管內皮舒張因子，即一氧化氮NO），它是由內皮細胞中的L-精氨酸-NO合成途徑產生的，并從內皮細胞彌散到血管平滑肌細胞，在其中它激活鳥苷酸環化酶（GC）增加細胞內cGMP的含量，從而激活依賴于cGMP的蛋白激酶。促使肌球蛋白輕鏈去磷酸化，而松弛血管平滑肌。硝基擴管藥能在平滑肌細胞及血管內皮細胞中產生NO而舒張血管。硝酸酯類在平滑肌細胞能與硝酸酯受體結合，并被硝酸酯受體的巰基還原成NO或-SNO（亞硝巰基）。此外，釋出的NO還能抑制血小板聚集和粘附，有利于冠心病的治療。體內過程硝酸甘油舌下含服易經口腔粘膜迅速吸收，25分鐘出現作用，310分鐘作用達峰值，維持2030分鐘，血漿t1/2約為3分鐘，舌下含化的生物利用度為80%，也可經皮膚吸收而達到治療效果。分布容積為0.35L/kg，在肝經有機硝酸酯還原酶脫硝酸而形成二硝酸或單硝酸鹽而失效，最后與葡萄糖醛酸結合，從尿排出。臨床應用對各型心絞痛均有效，用藥后能中止發作，也可預防發作。對急性心肌梗塞不僅能減少耗氧量，尚有抗血小板聚集和粘附作用，使壞死的心肌得以存活或使梗塞面積縮小，但應限制用量，以免過度降壓。不良反應及耐受性多數不良反應是其血管舒張作用所繼發。如短時的面頰部皮膚發紅；而搏動性頭痛則是腦膜血管舒張所引起；有進出現體位性低血壓及暈厥；眼內血管擴張則可升高眼內壓。劑量過大可使血壓過度下降，冠狀動脈灌注壓過低，并可反射性興奮交感神經、增加心率、加強心肌收縮性反使耗氧量增加而加重心絞痛發作。超劑量時還會引起高鐵血紅蛋白癥。連續用藥后可出現耐受性，停藥12周后，耐受性可消失。耐受性的發生可能與“硝酸酯受體”中的巰基被耗竭有關。為克服耐受可采用下列措施：調整給藥次數和劑量，不宜頻繁給藥；采用最小劑量；采用間歇給藥法，無論采用何種給藥途徑，如口服、舌下、靜注或經皮膚，每天不用藥的間歇期必須在8小時以上；補充含巰基的藥物，如加用卡托普利，甲硫氨酸等，可能阻止耐受性。硝酸異山梨酯硝酸異山梨酯（isosorbide dinitrate）的作用及作用機制與硝酸甘油相似而作用較弱，與硝酸甘油相比作用出現較慢、維持時間較久，經肝代謝后可得二個活性代謝產物，仍具有擴管及抗心絞痛作用。但劑量范圍個體差異較大，不良反應較多。二、腎上腺素受體阻斷藥受體阻斷藥如普萘洛爾、吲哚洛爾、噻馬洛爾及選擇性1受體阻斷藥如阿替洛爾、美托洛爾、醋丁洛爾等均可用于心絞痛，能使多數患者心絞痛發作次數減少，硝酸甘油用量減少，并增加運動耐量，改善缺血性心電圖的變化。茲以普萘洛爾為例介紹如下：藥理作用心絞痛時，交感神經活性增強，心肌局部和血中兒茶酚胺含量增高，更大程度地激動受體，使心肌收縮性加強，心率加快，心肌耗氧量明顯增加，因而加重了心肌缺血缺氧。普萘洛爾等受體阻斷藥則能明顯降低心肌耗氧量，也降低后負荷而緩解心絞痛。臨床觀察表明，用普萘洛爾后，對心率減慢和收縮性減弱較明顯的患者，所獲療效最好。普萘洛爾還能改善缺血區的供血，因用藥后心肌耗氧量減少，非缺血區的血管阻力增高。促使血液向缺血區已舒張的阻力血管流動，從而增加缺血區的供血。其次，受體阻斷藥能減慢心率，使舒張期延長，從而冠脈的灌流時間延長，這有利于血液從心外膜血管流向易缺血的心內膜區。普萘洛爾還能促進氧自血紅蛋白的解離而增加全身組織包括心肌的供氧。普萘洛爾抑制心肌收縮性而增大心室容積（增加前負荷），延長射血時間，而相對增加心肌耗氧量、部分抵消其降低氧耗量的有利作用，但多數患者用藥后心肌總耗氧量的降低的，見表24-2及圖24-2.臨床應用治療穩定及不穩定型心絞痛，可減少發作次數，對兼患高血壓或心律失常者更為適用。對心肌梗塞也有效，能縮小梗塞范圍。普萘洛爾不宜用于與冠狀動脈痙攣有關的變異型心絞痛，因冠脈上的受體被阻斷后，受體占優勢，易致冠狀動脈收縮。普萘洛爾有效劑量的個體差異較大，一般宜從小量開始，以后每隔數日增加1020mg，多數患者用量可達80240mg/日。久用停藥時，應逐漸減量，否則會加劇心絞痛的發作，引起心肌梗塞或突然死亡，可能是長期用藥后受體數量增加（向上調節），而突然停藥時對內源性兒茶酚胺的反應有所增強所致。長期應用后對血脂也有影響，本類藥物禁用于血脂異常的患者。合用普萘洛爾和硝酸甘油可相互取長補短，如普萘洛爾可取消硝酸甘油所引起的反射性心率加快；硝酸甘油卻可縮小普萘洛爾所擴大的心室容積，而兩藥對耗氧量的降低卻有協同作用，還可減少不良反應的發生。三、鈣拮抗藥抗心絞痛常用的鈣拮抗藥有硝苯地平，維拉帕米，地爾硫卓，哌克昔林及普尼拉明（詳見第二十一章）。抗心絞痛作用及臨床應用鈣拮抗藥通過阻斷血管平滑肌電壓依賴性鈣通道，降低Ca2+內流而擴張冠狀動脈和外周動脈，并能使心肌收縮性下降、心率減慢，減輕心臟負荷，從而降低心肌耗氧量。它們也因舒張冠狀血管，增加冠狀動脈流量而改善缺血區的供血供氧等。上述作用使它們具有“節能”效，且有保護心肌細胞免受缺血的傷害。鈣拮抗藥對冠狀動脈痙攣及變異型心絞痛是為有效，也可用于穩定型及不穩定型心絞痛，但硝苯地平對不穩定型心絞痛的治療有一定的局限性，因其有能引起心率加快而增加心肌缺血的危險。但維拉帕米和地爾硫則不同，可直接作用于心臟，引起心率輕度減慢。鈣拮抗藥對急性心肌梗塞能促進側枝循環，縮小梗塞面積。受體阻滯藥與硝苯地平合用較為理想，與維拉帕米合用時應注意對心臟的抑制和致血壓下降的作用。四、其他抗心絞痛藥嗎多明（molsidomine）的作用與硝酸甘油相似，主要能降低心臟前、后負荷，低心室壁肌張力，因而降低心肌耗氧量，也能舒張冠狀動脈，改善心內膜下心肌的供血。臨床用于各型心絞痛，作用時間較硝酸甘油為久，一次口服或舌下含化2mg，可維持療效68小時，且不易產生耐受性，與硝酸甘油交替應用可克服耐受性的產生。制劑及用法硝酸甘油（nitroglycerin）0.30.6mg/次，舌下含化。硝酸甘油貼劑（Transderm-Nitro 5 及10，在24h內分別可吸收5及10mg硝酸甘油）1次/日，貼皮膚時間不超過8h.硝酸異山梨酯（isosorbide dinitrate，消心痛）510mg/次，舌下含化。5單硝酸異山梨酯（isosorbide-5-mononitrate ）20mg/次，23次/日，口服。鹽酸普萘洛爾（propranolol hydrochloride）抗心絞痛：10mg/次，3次/日，可根據病情增減劑量。硝苯地平（nifedipine，心痛定）1020mg/次，3次/日，口服。硝苯地平緩釋片（nifedipine retard）20mg/次，12次/日。治療心絞痛的藥物有：（1）硝酸酯類化合物：如硝酸甘油、消心痛，療效可靠，作用迅速，對上述三種心絞痛都能適應。（2）受體阻滯劑：如心得安，主要是通過它的減慢心率、降低心肌收縮力的作用來減少心肌需氧量，達到治療心絞痛的目的。這類藥只適用于穩定型心絞痛，不穩定型者慎用，變異型者禁用。（3）鈣通道阻滯劑：如異搏停、心可定等，對上述三種心絞痛都有效。以變異型心絞痛療效最佳，常為首選藥物。對伴有充血性心力衰竭的病人，療效更為滿意。長期服用硝酸甘油等抗心絞痛藥物，易產生耐藥性，療效會愈來愈差。若合用其他抗心絞痛藥物，則能防止或推遲耐藥性產生。（1）硝酸酯類與p受體阻滯劑合用。常用的是心得安，每次lO一40毫克，加硝酸異山犁醇酯每次5毫克，每B 34次。兩藥合用，可加強療效，互相抵消不利的副作用，但兩藥都有降壓作用，要經常測血壓。若發生低血壓可導致心肌缺血缺氧，誘發心肌梗塞。（2）鈣通道阻滯劑與B-受體阻斷劑或硝酸酯類合用。比較合理的方案是異搏停與硝酸甘油合用，硝苯呲啶與心得安合用。由于鈣通道阻滯劑對心臟和血管作用強弱不一，與其他抗心絞痛藥物合用需謹慎。如異搏停與心得安合用，會造成心力衰竭；硝苯呲啶與硝酸甘油合用。會產生低血壓。除了正確選藥、合理聯合用藥外，服用藥物講究科學、合理也很重要。硝酸甘油開始使用應小劑量，如0.15毫克或0.3毫克舌下含服，老年病人首次用藥0.25毫克已足夠。服用時宜取坐勢，因站立服用可能產生體位性低血壓而昏倒，平臥服用可因回心血量增加而使作用減弱。本藥宜隨身攜帶，發作時立即合服。最好在出現心絞痛癥時作預防性服藥。如l片不能緩解，隔1分鐘可再用1次，但若連用3片扔無效，宜請醫生診治。服用后，若沒有舌尖麻刺或燒灼感，或合服后無頭脹感，說明藥物已經失效。一般抗心絞痛藥放置36個月應更新。藥片宜保存在有色玻璃瓶中。服用心得安也應先從小劑量開始，如1020毫克1次，每日4次，無效時逐步增加劑量，直至達到滿意療效為止，以免發生中毒。同時，不可突然停藥，應逐漸減少劑量，直到停藥，以免發生意外。硝苯呲啶舌下給藥，應比口服的劑量小，否則易發生低血壓，加重心絞痛。異搏停，對心功能不全伴有肝臟疾病（如肝硬化、肝郁血）者來說，服用劑量應減少，以免加重心功能不全。心絞痛發作時需立即用速效藥治療。在緩解期一般用長效藥，以預防發作。長效藥有以下數種：（1）硝酸戊四醇酯：有片劑，每次10毫克，每日3次，用藥后l小時起效，、作用可持續45小時，副作用小，適用于防止心絞痛復發。（2）心得安：對勞力型心絞痛療效甚佳，常與硝酸酯類合用，以加強療效。常用量為每次10毫克，每日3次口服。（3）心痛定（硝苯呲啶）：口服片劑每次510毫克，每日3次。本品在急、需時，也可舌下含化，數分鐘就可起效，不良反應輕微，少數病人有日干、頭痛、惡心、食欲不振、舌根麻木感。（4）硫氮革酮：對老年缺血性心臟病患者有良好效果，也用于運動性心絞痛及陳舊性心肌梗塞引起的心絞痛。一般劑量，每次12片，每日3次口服。服藥時藥片不能嚼碎。本品可長期服用，但長期服用后不可突然停藥，以免發生反跳。副作用有頭痛、眩暈、胃部不適等。（5）異搏定：口服半小時起效，作用維持6小時。每次口服4080毫克。每日3次。可逐漸增至每日240360毫克。（6）潘生丁：口服每日3次，每次2550毫克（12片），飯前l小時服。在癥狀改善后。可改為每日50100毫克（24片），2次分服。副作用有頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、腹瀉等。其他尚有尼卡地平、心可定、脈導敏、乙胺碘吱酮及小劑量阿司匹林等變異型心絞痛患者不宜應用 硝酸甘油 普萘洛爾 維拉帕米 硝苯地平普萘洛爾不具有的作用 降低心肌耗氧量 降低室壁張力 改善缺血區的供血 減慢心率鈣拮抗劑治療心絞痛，不正確的是 減慢心率 減弱心肌收縮力 改善缺血區的供血 增加室壁張力對冠狀血管無直接擴張作用的抗心絞痛藥是 硝苯地平 維拉帕米 普萘洛爾 硝酸甘油對伴有高血壓的心絞痛患者最好選用 硝酸甘油 普萘洛爾 硝酸異山梨酯 單硝酸異山梨酯硝酸甘油不擴張下列哪類血管 小動脈 小靜脈 冠狀動脈的輸送血管 冠狀動脈的側支血管硝酸甘油與普萘洛爾合用治療心絞痛的共同藥理基礎是 減慢心率 抑制心肌收縮力 降低心肌耗氧量 縮小心室容積硝酸酯類藥物治療心絞痛的缺點是 室壁張力降低 心室壓力降低 外周阻力下降 心肌耗氧量降低關于硝酸甘油，不正確的是 擴張動脈血管，降低心臟后負荷 擴張靜脈血管，降低心臟前負荷 加快心率，增加心肌收縮力 降低室壁張力及耗氧量硝酸酯類藥物舒張血管的機制是 直接松弛血管平滑肌 阻斷#alpha_1#受體 在平滑肌細胞及血管內皮細胞中產生NO 阻滯#Ca2+#通道臨床最常用的硝酸酯類藥物是 硝酸異山梨酯 硝酸甘油 單硝酸異山梨酯 戊四硝酯抗心絞痛藥發揮治療作用是通過 擴張血管 減慢心率、抑制心肌收縮力 減少心室容量 降低心肌耗氧及增加冠狀動脈供血陣發性室上性心動過速并發變異型心絞痛，宜采用藥物治療 維拉帕米 利多卡因 普魯卡因胺 奎尼丁下述哪種不良反應與硝酸甘油擴張血管的作用無關 心率加快 體位性低血壓 搏動性頭痛 升高眼壓普萘洛爾治療心絞痛的缺點是 延長射血時間，增大心室容積 降低心肌耗氧量 改善缺血區血流供應 增加冠脈的灌流時間硝酸甘油抗心絞痛作用的機制是 擴張血管容量，降低前負荷