糖尿病患者手術前后的內科處理一、手術治療對糖尿病的影響當糖尿病患者伴有外科疾病和手術、麻醉等情況下，作為一種應激狀態，可使體內兒茶酚胺、胰高糖素、生長激素及類固醇激素等分泌增多，胰島素活性相對下降，使其代謝紊亂，如促進糖原分解、糖原異生、脂肪與蛋白質分解等，血糖升高，勢必導致糖尿病加重。一般中、小手術可使血糖升高1.11mmol/L左右，大手術可使血糖升高2.054.48mmol/L，麻醉劑可使血糖升高0.552.75mmol/L。當血糖控制不佳（11.1mmol/L）時，中性粒細胞的吞噬功能和單核細胞的活力下降，免疫功能減退，抗體生成減少，機體細胞內殺菌能力降低，易導致感染或感染不易控制。感染常又使糖尿病加重，二者互為因果。血糖高于11.1mmol/L，可影響傷口的愈合。對于輕型糖尿病，單純用飲食控制或加口服降糖藥治療即能控制者，血糖在6.08.9mmol/L以內，又屬小型手術，如疝修補術、乳房切除術及大隱靜脈剝脫術等，對糖尿病影響不大，除加強觀察血糖、尿糖外，一般不需特殊處理。而對于病情較重，需要用胰島素者，或1型糖尿病人，施行諸如食管、胃或胰腺等大型手術，需用全身麻醉者，應特別慎重處理，以減少和避免各種并發癥。二、手術前準備控制血糖和尿糖在理想水平術前一周每日至少攝入糖類250400g，使糖原儲備充分。禁食者每日提供100150g葡萄糖，可保證紅細胞及腦細胞的能量供給，并可減少脂肪與蛋白質的分解代謝和預防酮癥，補充營養及維生素的不足。血糖維持在7.258.34mmol/L、尿糖“”“”，使糖尿病控制于穩定狀態。手術指征 在藥物治療期間，空腹血糖應保持在7.258.34mmol/L，一般以最高不超過10mmol/L為宜，24小時尿糖定量低于510g，無酮癥和酸中毒。但血糖不要求低于正常水平，因低血糖會導致心率增快和腦功能障礙。術中、術后低血糖比輕度高血糖更為危險。藥物治療一般要求對原來應用長效胰島素者，于術前23d改為正規胰島素，每日34次，以便于調整劑量。原為口服較大劑量降糖藥者，為便于手術時靜脈給藥，亦應在術前改為小劑量正規胰島素。近年來有主張用正規胰島素每日3次，晚餐或臨睡前加用中效或預混的人胰島素26U者，可有助于控制夜間或清晨高血糖。如病情比較穩定，口服降糖藥劑量也不大，又系一般手術，可維持原治療方案。一般擇期手術前3d應停用長效口服降糖藥，改為短效口服降糖藥。麻醉的選擇 一般全身麻醉對血糖的影響較大，而局部麻醉、脊髓麻醉及硬脊膜外麻醉等則影響較少，尤其是針刺麻醉，影響更小，宜于采用。普萘洛爾易引起麻醉中的低血壓及延遲性低血糖，故手術前應停用。急診手術的處理 糖尿病未控制而施行外科緊急手術者，除加重糖尿病的病情外，對任何手術的耐受力很差，應盡可能推遲手術時間，至少要35h，以便糾正酮癥、酸中毒及電解質失調，然后施行手術。術前需測定血糖、尿糖、尿酮體、電解質、血氣分析等。嚴重的酮癥酸中毒或高滲性昏迷病人，應為手術禁忌，需搶救治療治療糾正后，待血糖降至13.9mmol/L，生命體征穩定，才考慮手術。具體的方法是，開始輸等滲鹽水，加入正規胰島素，其劑量可根據酸中毒程度和病人年齡而定。隨后胰島素用量可根據12h后測定的血糖而定。一般認為，無糖尿病酮癥酸中毒患者急診手術，血糖宜在13.9mmol/L以下施行。留置導尿管，觀察每小時尿量及尿糖定性或酮體。當出現低血壓時，可輸入全血，并輸入碳酸氫鈉，糾正酸中毒。每小時尿量超過40ml，應給予補鉀。同時，預防性使用抗生素，對于預防和降低術后并發癥亦很重要。三、手術日處理(一)一般處理 手術日晨：測空腹血糖、尿糖定性及尿酮體。中、大型手術、尚需留置導尿管，以便術中及時觀察尿量、尿糖及尿酮體，并做相應處理。中、大 型手術禁食：以510葡萄糖液500ml加正規胰島素緩慢靜滴，間斷配以復方氯化鈉25003000ml，并根據病人年齡及心、肺功能酌情增減。尤其高齡者，靜滴高濃度葡萄糖時更需緩慢；快速高濃度葡萄糖可能導致大量糖尿，甚至出現酮癥。(二)合理應用胰島素 凡平時用胰島素治療者，手術時必須繼續應用胰島素治療。手術日清晨可給1/41/3全日量的正規胰島素。術中采用正規胰島素（RI）靜脈滴注法，將RI加入葡萄糖液中靜滴，一般輕型糖尿病人葡萄糖與RI之比為4171，重型糖尿病人、大手術或合并感染者，葡萄糖與RI之比約為2131。術中需每12h和術后34h監測尿糖和尿酮體，必要時監測血糖和CO2結合力（取血部位應遠離輸液血管）。按每日所需糖200250g補充。尿糖保持在“”“+”及血糖保持在6.711.1mmol/L為安全。一般最大范圍血糖不宜超過13.9mmol/L、低于2.8mmol/L。若術中血糖11.1mmol/L，可補加短效胰島素4U。不能要求尿糖為陰性，否則有的低血糖的危險。若血糖、尿糖水平過高，則有導致酮癥酸中毒的危險。也可每6h注射RI一次，劑量參照術前用量和每次注射RI前所測尿糖、酮體而定。必須記住胰島素劑量個體差異很大，需在嚴密監測下予以調整。有條件者可應用胰島素泵治療，此外，尚需注意適當靜脈補充鉀鹽及磷鹽。四、手術后處理(一)繼續監測血糖、尿糖糖尿病對外科手術的影響，主要取決于術后2周血糖、尿糖的控制?；颊呋夭》亢螅瑧⒓礈y血糖、尿糖，如尿糖在“+”以上，繼續靜滴胰島素，比例可適當放寬或皮下注射68U。要求46h測尿糖1次，以保持尿糖“”“+”左右，血糖在7.2511.1mmol/L為安全，一般以7.8mmol/L為好。(二)維持正常代謝術后每日所需糖類250300g，不包括食物中蛋白質（含50）和脂肪（10）在體內轉變糖類的成分。必要時亦可調整胰島素劑量，使之既不發生酮癥酸中毒，又不致低血糖。同時不能忽視維生素、氨基酸、電解質，尤其是鉀鹽的補充和給予必要的抗生素預防感染，這對傷口的愈合會起到良好的作用。除消化道手術外，可在術后34d逐漸恢復正常飲食。使用正規胰島素7d后可改為原來用量或恢復與長效胰島素混合使用，同時改為皮下注射。逐漸過渡到原來的糖尿病治療方案。(三)控制酮癥當出現酮癥時，急測血糖、血氣分析、CO2結合力和電解質，分清是糖尿病酮癥，還是饑餓性酮癥。后者屬糖類攝入不足，血糖相對偏低，所以每天補充糖類不能低于250g，尤其在垂體或腎上腺切除后，機體對胰島素敏感性銳增。當遇有出虛汗、心率快等癥狀時，應及時觀察血壓，警惕低血糖休克與內出血休克相混淆，必要時靜注50葡萄糖液2040ml以助鑒別，如為低血糖所致，可立即好轉。另外需注意，某