8月護理查房 27床金維芬 By 疼痛2組姐妹主講 王林夏2014 08 27 1 主要內容 肺解剖生理概要概述分型病因與發病機制臨床表現病例分析及病史摘要體格檢查與操作 更換水封瓶 護理診斷與措施常見并發癥與潛在并發癥呼吸功能鍛煉出院指導 2 肺解剖生理概要 左肺上葉下葉右肺上葉中葉下葉 3 概述 肺癌 lungcancer 起源于支氣管黏膜上皮細胞 是臨床常見的惡性腫瘤 發病年齡大多在40歲以上 男性多見 男女比例為 4 8 1 80 的男性患者肺癌發病與吸煙有關 我國肺癌的發病率占全身惡性腫瘤總數的15 近50年來 肺癌的發病率明顯增高 在工業發達國家 肺癌死亡率在男性中占全部惡性腫瘤的1 3 在女性中占1 5 手術切除是肺癌的重要治療手段 術后1年 3年 5年生存率分別為83 1 58 3 34 0 本次護理查房結合病人討論肺癌護理診斷及要點 4 肺癌解剖學分類 分布 右肺多于左肺 上葉多于下葉中央型 起源于主支氣管 肺葉支氣管 位置靠近肺門 占60 70 周圍型 起源于肺段支氣管以下 在肺的周圍部分 占30 40 5 肺癌病理分類 鱗癌 腺癌 小細胞癌 大細胞癌 45 2 3中央型男性多淋巴轉移較慢放 化療不敏感預后稍好 20 3 4周圍型女性多血行播散及胸水化療較敏感預后差 20 35 4 5中央型青狀年血行轉移較早放 化療敏感預后差 1 多為中央型青狀年血行 淋巴轉移較快放 化療較敏感預后差 6 病因與發病機制 肺癌的病因及發病機制尚未明確 一般認為與下列因素有關 1 吸煙公認吸煙是肺癌的重要危險因素 煙霧中含20多種致癌物 苯并芘 吸煙者肺癌發生率比非吸煙者高10 20倍 死亡率高10 30倍 被動吸煙者危險性增加50 2 職業致癌因子人類肺癌的職業因素包括石棉 無機砷化合物 二氯甲醚 鉻及某些化合物等 3 空氣污染煤 石油燃燒廢氣 公路瀝青 廚房油煙氣 含苯并芘 城市居民較農村發病率高2倍 4 電離輻射自然界 醫療 工礦產生的輻射線 5 飲食與營養維生素A及其衍生物 胡蘿卜素能夠抑制化學致癌物誘發的腫瘤 6 其他肺結核 病毒感染 機體免疫功能低下 內分泌失調以及家族遺傳等因素 7 肺癌早期臨床表現 1 咳嗽 最常見癥狀 常出現刺激性咳嗽 大多有陣發性干咳 僅有少量白色泡沫樣痰 抗炎無效 腫瘤增大 阻塞支氣管 肺部感染 可有膿痰 痰量增多 2 咯血通常為痰中帶血點 血絲或少量咳血 大量咳血很少見3 胸痛多為輕度鈍痛 癌腫侵犯胸膜時尖銳胸痛 侵及肋骨時固定壓痛 4 胸悶 氣急腫瘤造成較大支氣管狹窄 阻塞 呼吸面積減少所致5 發熱癌腫壞死致癌性發熱 不受抗菌素治療的影響 癌腫阻塞支氣管 阻塞性肺炎 發熱 8 肺癌晚期臨床表現 全身表現惡病質1 侵犯 壓迫癥狀聲嘶 壓迫喉返神經膈肌麻痹 同側膈神經受壓 呼吸受損靜脈壓增高 上腔靜脈受壓綜合征吞咽困難 腫瘤壓迫或侵犯食道Horner綜合征 壓迫頸交感神經節 同側瞳孔縮小 上瞼下垂 眼球內陷 額部少汗惡性胸腔積液 胸痛 侵犯胸膜 胸壁 9 2 內分泌癥狀肥大性骨關節病和杵狀指庫欣綜合癥重癥肌無力男性乳腺增大 肺癌晚期臨床表現 10 病例分析 簡要病史 患者 27床金維芬 男 50歲 住院號00787186 患者于10天前在睡眠中出現胸痛 位于左側胸部 劇烈 自行坐起后稍緩解 無心悸 無大汗淋漓 無口唇發紺 無咳嗽咳痰 無氣促 當時未予重視 2天后 再次在睡眠中出現胸痛 癥狀同前 次日于當地醫院就診 為求進一步治療 遂來我院就診 因 左胸疼痛10天 門診擬 肺部腫塊 于2014 08 10收住我科 既往史 既往體健 無過敏史 患者病來精神 食欲 睡眠尚可 大小便正常 體力體重無明顯變化 初步診斷 左側肺部腫塊 炎癥性可能 肺癌可能 11 輔助檢查 永嘉縣人民醫院 2014 08 09 查X線示 左肺高密度影 感染首先考慮 查CT示 左上肺感染先予考慮 除外肺Ca 左側胸腔少量積液 右上肺鈣化灶 血化驗 08 11 白蛋白39 9g L 總蛋白64 4g L C反應蛋白 快速 19 00mg L 血清鈣2 02mmol L 腹部B超 08 15 示脂肪肝胃十二指腸鏡 08 16 示慢性淺表性胃炎頭顱MR 08 16 兩側額葉散在缺血腔梗灶胸CT增強 08 18 左上肺占位 Ca首先考慮 建議穿刺活檢 右上肺鈣化灶 右下肺輕度慢性炎癥改變 病理 08 20 示左肺上葉腺癌胸部正側位片 08 26 左上肺Ca術后 左下肺滲出改變 左側胸腔少量積液并引流術后 12 病史摘要 患者8 10入住我科 予以抗炎化痰治療 完善術前準備 8 19在全麻下行 胸腔鏡下左肺上葉切除 淋巴清掃術 術后予吸氧 心電監護 外護I級 禁食 抗炎 化痰 護胃 止痛 營養補液等治療 左側胸引管術后共排430ml血性液 8 20術后第一天 停給氧 監護 改半流 左側胸引管24h共排400ml血性液 8 21術后第二天改外護II級 普食 予霧化吸入 拔除導尿管 左側胸引管24h共排400ml血性液 8 22術后第三天 左側胸引管24h共排260ml血性液 8 23術后第四天 左側胸引管24h共排115ml血性液 8 24術后第五天 左側胸引管24h共排135ml血性液 8 25術后第六天 左側胸引管24h共排140ml血性液 8 26術后第七天 左側胸引管24h共排120ml血性液 8 27 13 體格檢查與操作 更換水封瓶 略 14 術前護理 1 戒煙 因為吸煙會刺激肺 氣管以及支氣管 使氣管 支氣管分泌物增加 妨礙纖毛的活動和清潔功能 以致肺部感染 2 手術前指導 指導病人練習深呼吸 腹式呼吸 有效咳嗽與翻身 指導病人正確床上活動 大 小便 指導手術側手與關節活動 介紹胸腔引流設備及各種管道及注意事 3 注意口腔衛生 指導患者早晚正確刷牙 餐后漱口 4 若有呼吸道感染者應用抗生素控制呼吸道感染 5 改善營養 提高機體抵抗力 術前指導患者進食高蛋白 高熱量 含豐富維生素 清淡易消化的食物 必要時靜脈補充營養 6 做好心理護理 多與患者溝通 減輕患者的焦慮 向患者及家屬說明手術的意義及目的和注意事項 增強患者自我護理意識 7 備皮 術前晚灌腸 術前12h禁食 8h禁飲 15 已經遇到并解決的護理問題 氣體交換受損 與肺組織病變 手術 麻醉 肺膨脹不全 呼吸道分泌物潴留 肺換氣功能降低等有關 清理呼吸道低效 與呼吸道分泌物增加 刀口疼痛 懼怕咳嗽或無力咳嗽有關 活動無耐力 手術后耐受力下降 術后虛弱 自理缺陷 與肺葉切除術后活動要求有關 潛在并發癥 出血 感染 肺不張 心律失常 哮喘發作 支氣管胸膜炎 肺水腫 急性呼吸窘迫綜合征 并未發生 16 目前存在的護理問題 疼痛 與手術所致組織損傷有關 睡眠形態紊亂 與術后傷口疼痛有關 知識缺乏 缺乏疾病及功能鍛煉相關知識 焦慮 恐懼 與擔心手術 疼痛 疾病的預后等因素有關 17 護理措施 疼痛 1 觀察疼痛的部位 性質 時間 了解疼痛的原因 2 術后6小時去枕平臥 生命體征平穩予半臥位 3 遵醫囑使用鎮痛劑 觀察用藥效果 4 向患者說明疼痛出現的必然性 評估疼痛的部位 性質 持續時間 指導放松療法 分散注意力 5 告知病人改變體位時動作宜慢 6 病人訴說有疼痛時 應表示相信與同情 7 妥善固定引流管 避免由于引流管來回移動所引起的疼痛 18 睡眠形態紊亂 1 積極配合醫師處理引起睡眠紊亂的因素 如疼痛 2 創造有利于睡眠和休息的環境 3 有計劃的安排好護理活動 4 必要時遵醫囑給予藥物 并觀察療效 19 知識缺乏 1 介紹本病的有關知識 解釋各種檢查的目的及配合方法 2 指導呼吸功能鍛煉 3 解釋術后鍛煉的重要性 介紹術后鍛煉的方法 技巧 20 恐懼 焦慮 建立良好的護患關系 鼓勵病人以積極的心態面對疾病 介紹成功病例 增強病人信心 幫助患者建立良好的社會支持系統 安排家庭成員和朋友看望病人 21 術后并發癥及潛在并發癥的觀察與護理 1 手術后血胸 膿胸及支氣管胸膜瘺 這一類的發病率很低 手術后血胸是一種后果嚴重的并發癥 須要緊急救治 而且必要時應及時再次剖胸止血 肺部手術時 支氣管或肺內分泌物污染胸腔而至膿胸 此時除了選擇有效抗生素治療外 還要及時的而徹底的胸腔穿刺抽膿極為重要 2 呼吸道并發癥 肺癌術后的呼吸道并發癥主要有痰液潴留 肺不張 肺炎 呼吸功能不全等 其中以年老體弱者及原有慢性支氣管炎 肺氣腫者的發病率較高 多系術后患者因傷口疼痛而不能做到有效咳嗽 使痰液留積造成氣道阻塞 肺不張 呼吸功能不全 有效的處理方法除在術后鼓勵督促患者作深呼吸及用力咳嗽以達到有效地排痰外 還應在必要時行支氣管鏡吸痰 如并發肺炎還應積極進行抗炎治療 當出現呼吸衰竭時 常需機械輔助呼吸 22 3 心血管系統并發癥 常見的心血管系統并發癥有手術后低血壓 心律失常 心包填塞 心力衰竭等 其發生的誘因多為年老體弱 手術中縱隔與肺門的牽拉刺激 低鉀 低氧及大出血等 因此 對于老年患者 術前已有心臟疾患 心功能低下者應嚴格掌握其手術指征 在手術時應操作輕柔 手術后保持呼吸道通暢及充分給氧 密切觀察血壓 脈搏變化 及時補充血容量 手術后輸液速度應慢速 均衡 防止過快 過量誘發肺水腫 同時作心電監護 一旦發現異常 根據病情及時處理 老年病員常伴有隱性冠心病 手術創傷的多種刺激可促使其急性發作 但在臨床醫師嚴密監護和及時處理下是可以轉危為安的 23 呼吸功能鍛煉 功能鍛煉 練習腹式呼吸 深呼吸及有效咳嗽 可減輕疼痛 促進肺擴張 增加肺通氣量 練習吹氣球 促進肺復張 進行抬肩 抬臂 手達對側肩部 舉手過頭或拉床帶活動 可預防術側肩關節強直 有利血循環 防止血栓形成 有效排痰 鼓勵病人咯痰 霧化吸入后協助病人拍背 咯痰 協助病人取坐位 五指并攏 呈扣匙狀 以脊柱為中線 避開脊柱及刀口 自下而上 由外向內拍擊背部3 5次 用力要適度 通過振動作用 使痰液排出 咳嗽時幫助病人按壓固定刀口 減輕刀口疼痛 囑病人先行深呼吸3 5次 然后輕咳2 3次將痰咳至咽部后 再用力將痰咳出 24 出院指導 1 了解空氣污染及吸煙對肺部健康的危害 自覺戒煙 2 注意口腔衛生 保持口腔清潔 防止口腔疾病 3 定期進行胸部X線檢查 對久咳不愈 咳血性痰者提高警惕 及早診治 4 如出現肩背部疼痛 疲乏 體重減輕 咳嗽加重或咯血等癥狀 及時來院就醫 5 加強營養 給予高蛋白 高熱量 易消化的飲食 以增強機體抵抗力 6 盡可能遠離呼吸道刺激物 如煙霧 煙塵與空氣污染等 保護余肺功能 7 指導病人跟蹤化療 定期隨訪 8 提倡健康的生活方式 適當活動和休息 9 按醫囑定時定量服用藥物 并指導檢測生命體征 說明藥物的療效和不良反應 10 保持積極 樂觀的心態 配合治療 25 Thankyou 26 胸腔閉式引流的護理要點1 妥善固定2 保持管道的密閉和無菌3 保持引流管通暢4 觀察記錄5 體位與活動6 脫管處理7 拔管指征8 拔管后觀察 27 胸腔閉式引流的護理 1 胸管沒于水封瓶水面下3 4cm 注意有無氣泡逸出和水柱波動情況 2 保持引流通暢 定時擠壓引流管 以防堵塞 3 嚴密觀察引流液量 顏色 性質并認真記錄 一般術后2h內胸液約100 300ml 24h內約500ml 術后3h內胸液在每h1