邯鄲市病歷書(shū)寫規(guī)范細(xì)則（2016年版）（征求意見(jiàn)稿）邯鄲市衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政處邯鄲市病案質(zhì)量管理與控制中心第一章 基本要求第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、檢驗(yàn)、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。第二條 病歷書(shū)寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條 病歷書(shū)寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整和規(guī)范的原則。第四條 病歷書(shū)寫中幾項(xiàng)記錄格式要求。(一)日期記錄格式。應(yīng)統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”的順序，使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫，例如2013-2-8或 2013年2月8日。(二)時(shí)間記錄格式。統(tǒng)一采用24小時(shí)計(jì)時(shí)制，時(shí)間記錄到分。如上午8點(diǎn)10分記為8:10，晚上8點(diǎn)10分記為20: 10。(三)度量衡單位記錄格式。統(tǒng)一采用法定計(jì)量單位，書(shū)寫時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)。如血壓使用mmHg，長(zhǎng)度單位要寫米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)等，不能寫公尺、公分、公厘等;容量應(yīng)寫毫升 (ml)、升(L)，不能寫公升、立升等。(四)疾病分類編碼和手術(shù)操作編碼。疾病分類編碼統(tǒng)一按照國(guó)際疾病分類ICD-I0;手術(shù)、操作分類按 ICD-9-CM-3。(五)搶救記錄補(bǔ)記格式。要按照補(bǔ)記時(shí)間書(shū)寫，但搶救記錄內(nèi)容中必須記錄開(kāi)始搶救時(shí)間，具體到分鐘。第五條 病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書(shū)寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第六條 住院病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)色或黑色油水圓珠筆書(shū)寫。第七條 病歷書(shū)寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)在需要修改的部分劃雙橫線，并保持原有記錄清晰可辨，在其上方填寫修改內(nèi)容并注明修改時(shí)間、修改人簽署全名(如果上方無(wú)空隙，可以在就近空白處填寫)。修改用筆和書(shū)寫用筆顏色一致。(一)手寫及計(jì)算機(jī)打印病歷中，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的病歷的要求:每頁(yè)不超過(guò)三處修改，每處修改字?jǐn)?shù)不超過(guò)20字，如果修改內(nèi)容過(guò)多，影響病歷整潔，或空白處不足以清晰書(shū)寫修改內(nèi)容時(shí)，應(yīng)重新書(shū)寫本頁(yè)病歷。(二)電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，電子病歷的修改應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范(試行)中相應(yīng)條款實(shí)施，電子病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行審閱、修改并予以電子簽名確認(rèn)。已完成錄入打印并簽名的電子病歷不得修改。(三) 患者檢驗(yàn)報(bào)告單、功能科報(bào)告單上的一般信息如姓名、性別、年齡、住院號(hào)等與病歷中不相符時(shí)，處理辦法如下:1.原則上應(yīng)重新出具報(bào)告單，與病歷中信息一致。2.在能夠確認(rèn)的前提下，門診檢查檢驗(yàn)報(bào)告單也可如下處理：用雙橫線劃在錯(cuò)誤信息上，保留原記錄清晰、可辨，旁邊空白處修正，由主管醫(yī)生及患者(或代理人)雙簽字，并注明修改時(shí)間。第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫，并由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員簽名，出現(xiàn)在病歷上的各級(jí)醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準(zhǔn)。進(jìn)修醫(yī)師須經(jīng)接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后方可書(shū)寫病歷，進(jìn)修人員書(shū)寫的各類醫(yī)療、護(hù)理記錄文件，須經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師(護(hù)師)及時(shí)審閱簽名確認(rèn)。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的有關(guān)記錄，如病程記錄等，本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)審閱、修改并簽名。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書(shū)寫可根據(jù)情況需要由執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書(shū)寫。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)對(duì)與自己有關(guān)的記錄進(jìn)行審閱、修改并簽名確認(rèn)。第九條 患者知情同意是患者對(duì)病情、診療(手術(shù))方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開(kāi)支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解和被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。對(duì)按照規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、臨床試驗(yàn)性檢查和治療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的監(jiān)護(hù)人簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者監(jiān)護(hù)人，由患者監(jiān)護(hù)人簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄;患者無(wú)監(jiān)護(hù)人或者監(jiān)護(hù)人無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。若患者對(duì)檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，應(yīng)當(dāng)在病程記錄中作詳細(xì)記錄，并向患者作進(jìn)一步解釋，若患者仍拒絕接受處理，也應(yīng)當(dāng)在病程記錄中說(shuō)明。(一)告知范圍。1.病情變化時(shí)，如病危病重的告知。2.各種手術(shù)、有創(chuàng)操作的告知。變更手術(shù)方式的告知。在手術(shù)、有創(chuàng)操作中，當(dāng)手術(shù)方式、治療措施改變時(shí)應(yīng)履行告知義務(wù)并簽署知情同意書(shū)后方可實(shí)施，如在實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影術(shù)中，發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈閉塞達(dá)到一定程度，需要行支架植入或冠脈塔橋術(shù)，應(yīng)履行二次告知義務(wù)，并簽署知情同意書(shū)。3.麻醉方式、風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容的告知。4.特殊治療、特殊檢查的告知。特殊檢查和特殊治療是指有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療;由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療;臨床試驗(yàn)性治療和檢查，臨床試驗(yàn)性的檢查和治療的告知應(yīng)遵循倫理的要求，內(nèi)容包括安全性、適宜性、有效性、具體方法、毒副作用及處理方式、聯(lián)系方式、費(fèi)用等內(nèi)容;使用激素(是指長(zhǎng)期或大劑量使用激素會(huì)對(duì)患者身體或生理功能造成損害的治療方案)、化療方案、透析治療等;收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療，如MRI、PET-CT、血管造影、ECT、64排心臟CT及其它增強(qiáng)CT等。5.自費(fèi)項(xiàng)目告知。收費(fèi)項(xiàng)目或自費(fèi)比例較高的檢查和治療。6.貴重藥品、高值耗材的告知。貴重藥品:是指日使用費(fèi)用較高的藥品。一般指：針劑單支超過(guò)200元，片劑最小銷售包裝超過(guò)200元。高值耗材:主要是指直接用于人體、對(duì)安全性有嚴(yán)格要求、生產(chǎn)使用必須嚴(yán)格控制、價(jià)值相對(duì)較高的消耗型醫(yī)用器械。主要由植入和介入材料組成，包括血管介入類如支架、非血管介入類、骨科植入或內(nèi)固定、吻合器、神經(jīng)外科、電生理類、起博器類、體外循環(huán)及血液凈化、眼科材料、口腔科等材料。7.輸血及血液制品的告知。(1)在輸血治療前及輸血液制品前應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查。一次住院當(dāng)中，只在第一次輸血（血液制品）前查輸血前化驗(yàn)。在緊急情況時(shí)，輸血前的實(shí)驗(yàn)室檢查未回報(bào)時(shí)，可在知情同意書(shū)及輸血申請(qǐng)單中注明已經(jīng)抽血檢查的內(nèi)容，待結(jié)果回示后在輸血申請(qǐng)單、知情同意書(shū)中補(bǔ)填。(2)在輸血和血液制品前應(yīng)簽署知情同意書(shū)。因輸血目的不同，建議一張知情同意書(shū)，只填寫一個(gè)品種。可以增設(shè)“同意輸血次數(shù)”的選項(xiàng)：本次住院均同意僅同意本次。選擇“本次住院均同意”的，住院期間簽訂一次即可。(3)因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治療。8.拒絕檢查、治療的告知。患方拒絕檢查、治療時(shí)，醫(yī)師應(yīng)告知患者檢查、治療的意義、拒絕檢查、治療可能出現(xiàn)的后果以及替代方式，并在病程中記錄相關(guān)內(nèi)容，簽署拒絕（放棄）醫(yī)學(xué)治療告知書(shū)。9.出院注意事項(xiàng)的告知：其內(nèi)容主要體現(xiàn)在出院記錄和出院前的病程記錄中。自動(dòng)出院的患者，應(yīng)簽署自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書(shū)，同時(shí)在病程中記錄相關(guān)內(nèi)容。10.其他事項(xiàng)的告知，如死亡患者，患者家屬應(yīng)簽署是否進(jìn)行尸檢的知情同意書(shū)。 各項(xiàng)告知內(nèi)容，若患方拒絕簽字，需在病程記錄中加以記載說(shuō)明。(二)告知方式。告知方式有兩種，分為口頭和書(shū)面告知。1.口頭告知。病情不復(fù)雜，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用口頭告知的方式履行告知義務(wù)。如周圍淺靜脈穿剌、常規(guī)肌肉注射等。2.書(shū)面告知。病歷中主要是書(shū)面告知，如手術(shù)、麻醉、輸血、有創(chuàng)檢查、治療等各種知情同意書(shū)，請(qǐng)患者或授權(quán)委托人簽字，這是尊重患者知情同意權(quán)的書(shū)面記錄，也是證明醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)，獲得患者授權(quán)委托的重要法律文書(shū)。3.公共場(chǎng)所的統(tǒng)一告知。將一些共性的告知事項(xiàng)在醫(yī)院顯要位置或以宣傳單的形式告知，如病歷復(fù)印流程、就診須知等。病歷中的告知主要以書(shū)面告知為主，告知內(nèi)容應(yīng)具有針對(duì)性。(三)醫(yī)療告知對(duì)象。1.患者本人。當(dāng)患者本人為完全民事行為能力人時(shí)，告知的對(duì)象首先是患者本人。民法通則規(guī)定：“十八周歲以上的公民是成年人，具有完全民事行為能力，可以獨(dú)立進(jìn)行民事活動(dòng)，是完全民事行為能力人。十六周歲以上不滿十八周歲的公民，以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源，視為完全民事行為能力人”。2.患者的監(jiān)護(hù)人。當(dāng)患者本人為未成年人、精神病人等無(wú)民事行為能力人或限制民事行為能力人時(shí)，患者的監(jiān)護(hù)人就是其法定代理人。(1)無(wú)民事行為能力人，是指不具有以自己的行為參與民事法律關(guān)系，取得民事權(quán)利和承擔(dān)民事義務(wù)的人。民法通則規(guī)定，無(wú)民事行為能力的人包括兩種:不滿18 周歲的未成年人;不能辨認(rèn)自己行為的精神病人包括癡呆癥病人。(2)限制民事行為能力人，是指那些己經(jīng)達(dá)到一定年齡但尚未成年或雖已成年但精神不健全、不能完全辨認(rèn)自己行為后果的人。根據(jù)民法通則規(guī)定，限制民事行為能力的人包括兩種人:年滿10周歲且精神正常的未成年人，但16周歲以上不滿18周歲以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源的人除外;不能完全辨認(rèn)自己行為的后果且已成年的精神病人包括癡呆癥病人。第一種無(wú)民事行為能力人或限制民事行為能力人的法定監(jiān)護(hù)人順序是:父母，祖父母、外祖父母，成年兄、姐，其他近親屬。第二種無(wú)民事行為能力人或限制民事行為能力人的法定監(jiān)護(hù)人順序是:配偶，父母，成年子女，其他近親屬。3.委托代理人。完全民事行為能力人授權(quán)他人代為行使知情同意權(quán)時(shí)，被授權(quán)人以代理人的身份代理患者簽署知情同意書(shū)。代理人受權(quán)代理患者簽署知情同意書(shū)前，應(yīng)當(dāng)簽訂授權(quán)委托書(shū)，授權(quán)委托書(shū)須存入病歷。患者隨時(shí)有權(quán)撤銷授權(quán)。授權(quán)撤銷后，告知時(shí)應(yīng)向患者本人進(jìn)行告知，由患者本人簽署知情同意書(shū)。4.近親屬或關(guān)系人。在醫(yī)療活動(dòng)中，部分患者由于疾病導(dǎo)致無(wú)法行使知情選擇權(quán)(患者年滿18 周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識(shí)喪失狀態(tài)) ，其知情同意權(quán)由他的近親屬代為行使。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。近親屬(及順序)是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孫子女、外孫子女。近親屬簽署知情同意時(shí)必須是完全民事行為能力人。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人員。為搶救患者，在其法定代理人或被授權(quán)人或近親屬或關(guān)系人無(wú)法及時(shí)到場(chǎng)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人員簽字。常見(jiàn)有以下幾種情形:（1）患者病情危重，意識(shí)喪失，急需搶救，無(wú)法與其代理人或近親屬、關(guān)系人聯(lián)系;（2）患者病情危重，意識(shí)清醒，可與其代理人或近親屬、關(guān)系人聯(lián)系，但不能及時(shí)趕到醫(yī)院簽字;（3）意識(shí)喪失，雖無(wú)生命危險(xiǎn)，但病情不能拖延，無(wú)法與其代理人或近親屬、關(guān)系人聯(lián)系。第二章 門(急)診病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求第十條 門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(yè)【門(急)診手冊(cè)封面】、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十一條 門(急)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。記錄新生兒年齡時(shí)應(yīng)具體到日，小于72 小時(shí)的新生兒應(yīng)記錄到小時(shí)，記錄嬰兒(1個(gè)月至 12個(gè)月)年齡時(shí)應(yīng)具體到月，記錄幼兒(1歲至3歲)年齡時(shí)應(yīng)記錄歲、月， 3歲以上記錄到歲。第十二條 門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。(一)初診病歷記錄書(shū)寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。1.具體內(nèi)容及要求。(1)就診時(shí)間。年、月、日、時(shí)、分。(2)就診科別。(3)主訴。主要癥狀(或體征)及持續(xù)的時(shí)間。(4)病史。本次疾病的起病時(shí)間和主要癥狀，簡(jiǎn)要發(fā)病經(jīng)過(guò)和就診前診治情況及與本次疾病有關(guān)的既往史。輸血患者應(yīng)記錄輸血史。(5)體格檢查。一般情況:一般根據(jù)患者病情需要重點(diǎn)選擇T 、P、R、BP 的測(cè)量。本次查體的陽(yáng)性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。(6)輔助檢查結(jié)果。(7)診斷。診斷或初步診斷。(8)處理意見(jiàn)。應(yīng)記錄使用的藥品名稱及使用方法。記錄實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查項(xiàng)目。會(huì)診、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。記錄診斷證明中給假時(shí)間等。簽名。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)簽署全名，要求清晰可辨認(rèn)。2.門診手術(shù)記錄按照病程記錄中手術(shù)記錄要求書(shū)寫。 (二)初診病歷示例。2011-11-09，9: 20 心臟內(nèi)科勞累后心慌氣短8年，尿少，浮腫10天。8年來(lái)經(jīng)常在勞累后出現(xiàn)心慌氣短，休息后可好轉(zhuǎn)，伴有頭暈乏力，易感冒。10天前感冒后咽痛，持續(xù)低熱，呼吸困難，需高枕臥位，并有下肢浮腫，尿少等。曾按感冒治療無(wú)效，未用過(guò)洋地黃類藥物。無(wú)高血壓、氣管炎等病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史、外傷史和輸血史。T37.40 ，P86次/分，R24 次/分，BP100/80mmHg。呼吸急促，口唇輕度紫紺。咽充血，雙側(cè)扁桃體度腫大，無(wú)膿栓。坐位頸靜脈充盈。兩肺底有少量細(xì)小水泡音。心界向左擴(kuò)大，心率140次/分，心律絕對(duì)不整，P2 A2，S2分裂，心尖部有4/6收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)，有3/6雷鳴樣舒張中晚期雜音。脈搏短絀， 86 次/分。肝大右肋下2cm ，質(zhì)韌、光滑、邊鈍，脾未觸及。雙下肢度凹陷性水腫，無(wú)杵狀指。初步診斷:風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全心房顫動(dòng) 心功能3級(jí)(NYHA分級(jí))處理:1. 心電圖。2. 血 WBC+DC，ESR ，肝功，腎功，血生化。3.住院(患者拒絕，已向其家屬說(shuō)明病情并請(qǐng)患者簽字)。4.西地蘭0.4mg+10%葡萄糖20ml ，靜脈緩慢注射(推15分鐘) ，st。5. 青霉素G80 萬(wàn)單位imq6hx3天(青霉素皮試陰性后注射)。6.地高辛0.25mg口服1/日x3天。7.雙氫克尿噻25mg口服2/日3天。8.10%氯化鉀 10ml口服3/日x3天。9.開(kāi)病假證明3天， 3 日后復(fù)診。李 xx(二)復(fù)診病歷記錄書(shū)寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。1.記錄內(nèi)容及要求。(1)就診時(shí)間。年、月、日、時(shí)、分。(2)上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)。(3)查體:重點(diǎn)記錄原來(lái)陽(yáng)性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。(4)補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或其他特殊檢查。(5)診斷:對(duì)上次己確診的患者，如無(wú)變更，可不再寫診斷;否則要再次明確診斷或?qū)懶拚\斷。(6)處理、簽名與初診病歷書(shū)寫要求相同。2.復(fù)診病歷示例。2012-11-12，8: 30心臟內(nèi)科病史同前。經(jīng)上述治療后，自覺(jué)癥狀減輕，尿量增多，下肢浮腫減輕，仍不能平臥，出汗多，乏力，厭食。一般情況同前。心率 94 次/分，心律仍絕對(duì)不整，兩肺底濕啰音減少。肝大右肋下 lcm ，兩下肢 I 度凹陷性水腫。血WBC:11xl09/L，N: 0.78，ESR: 40mm/hECG:心房顫動(dòng)， V3 uT，提示低鉀。初步診斷：風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全心房顫動(dòng)心功能3級(jí)(NYHA分級(jí))處理:住院治療王 xx(三)書(shū)寫急癥或病情危重患者門(急)診病歷時(shí)，書(shū)寫細(xì)則按一般門診病歷要求，常規(guī)測(cè)量T、P、R、BP ，重點(diǎn)突出病情及生命體征變化和處理時(shí)間、專科疾病陽(yáng)性體征和陰性體征，書(shū)寫時(shí)要注明就診的日期及時(shí)間，具體到分鐘(年、月、日、時(shí)、分)。第十三條 門(急)診病歷記錄應(yīng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。若當(dāng)時(shí)因搶救危重患者未能及時(shí)完成的，應(yīng)在事后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)充完整，補(bǔ)記的記錄應(yīng)寫明補(bǔ)記時(shí)間，搶救時(shí)間。第三章 急診留觀病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求第十四條 急診留觀病歷是急診患者因病情需要留院觀察期間所書(shū)寫的病歷，內(nèi)容包括急診留觀病歷首頁(yè)、急診留觀記錄、日常病程記錄、留觀小結(jié)、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、各類知情同意書(shū)及會(huì)診記錄等。第十五條 急診留觀病歷一律按24小時(shí)制記錄、每項(xiàng)醫(yī)囑、治療以及病程記錄均要注明時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘。第十六條 新留觀病人應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)完成留觀病案記錄; 24小時(shí)內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。第十七條 留觀病人如病情穩(wěn)定，交班和接班時(shí)病程記錄至少各記一次，病情有變化隨時(shí)記錄。第十八條 體溫單、醫(yī)囑單、危重病人護(hù)理記錄等由相應(yīng)班次的護(hù)士完成。第十九條 被邀請(qǐng)急會(huì)診的科室醫(yī)師須有詳細(xì)的會(huì)診記錄，急診留觀醫(yī)師應(yīng)有執(zhí)行記錄，書(shū)寫內(nèi)容及要求按照住院病歷會(huì)診記錄書(shū)寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第二十條 留觀病人出觀察室時(shí)必須記錄去向，并在留觀小結(jié)上寫明離科時(shí)病情，包括血壓、脈搏、呼吸等生命體征，寫明醫(yī)囑，并交待注意事項(xiàng)。第二十一條 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫搶救記錄。搶救急危患者，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救記錄，并注明搶救結(jié)束時(shí)間(以搶救措施停止，患者死亡或生命體征平穩(wěn)開(kāi)始計(jì)算)和補(bǔ)記時(shí)間，補(bǔ)記者應(yīng)簽署全名;搶救記錄書(shū)寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第二十二條 急診留觀病人的醫(yī)療表格除留觀記錄、留觀小結(jié)等專用表格外，其他醫(yī)療表格使用住院病歷的表格。第二十三條 急診留觀病歷的書(shū)寫除急診特殊要求外，其他按住院病歷書(shū)寫規(guī)范的要求書(shū)寫。第二十四條 急診留觀病歷首頁(yè)參照住院病案首頁(yè)規(guī)范的要求書(shū)寫。第二十五條 留觀病歷原則上按住院病歷管理，由病案室保存。第四章 住院病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求第二十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、病危(重)通知書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療同意書(shū)、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、病重(病危)護(hù)理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄、授權(quán)委托書(shū)、臨床路徑表單、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)安全核查表、各種專科的治療表單等。第二十七條 住院病案首頁(yè)書(shū)寫規(guī)范及要求。一、基本要求(一)凡欄目中有口的，應(yīng)在口內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字;根據(jù)患者情況，欄目中無(wú)可填寫內(nèi)容的，應(yīng)書(shū)寫一橫杠一，長(zhǎng)度占兩個(gè)漢字，以便區(qū)別有內(nèi)容可填而忘記問(wèn)或忘記填寫等情形。如:無(wú)聯(lián)系人電話，在電話處劃一。無(wú)其他診斷時(shí)，在其他診斷處劃一。無(wú)損傷、中毒的外部因素時(shí)，在損傷、中毒的外部因素處劃一。無(wú)手術(shù)操作時(shí)，在手術(shù)操作名稱下面空格處劃一。無(wú)病理診斷時(shí)，在病理診斷處劃一。(二)簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。(三)疾病編碼。指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。(四)手術(shù)及操作編碼。目前按照全國(guó)統(tǒng)一的 ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。二、部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(組織)分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和l位檢驗(yàn)碼組成。(二)醫(yī)療付費(fèi)方式分為。1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn);2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn); 3新型農(nóng)村合作醫(yī)療;4.貧困救助;5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn); 6.全公費(fèi);7.全自費(fèi); 8.其他社會(huì)保險(xiǎn); 9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在口內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會(huì)保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。(三)健康卡號(hào)。在已統(tǒng)一發(fā)放中華人民共和國(guó)居民健康卡的地區(qū)填寫健康卡號(hào)碼，尚未發(fā)放健康卡的地區(qū)填寫就醫(yī)卡號(hào)等患者識(shí)別碼或暫不填寫。(四)第N次住院。指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。(五)病案號(hào)。指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號(hào)。(六)年齡。指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。年齡滿l周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫;年齡不足l周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示:分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30 ，分子為不足l個(gè)月的天數(shù)，如2 15/30月代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月又15 天。(七)從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫新生兒出生體重;新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫新生兒出生體重、新生兒入院體重。新生兒出生體重指忠兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10 克;新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克。(八)出生地。指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)，填寫到縣（區(qū)）。(九)籍貫。指患者祖居地或原籍，填寫到縣（區(qū)）。(十)身份證號(hào)。住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫18位身份證號(hào)。除外未上戶口的兒童或無(wú)名氏患者，都應(yīng)當(dāng)填寫，在實(shí)際工作中，醫(yī)生要注意追蹤獲取。(十一)職業(yè)。按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人基本信息分類與代碼)(GB/T2261.4)要求填寫，共13 種職業(yè): 11.國(guó)家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、 70.無(wú)業(yè)人員、80退(離)休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如:職員。在下拉菜單中選擇。(十二)婚姻。指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)。可分為: 1.未婚; 2. 已婚;3.喪偶;4.離婚;9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在口內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。(十三)現(xiàn)住址。指患者來(lái)院前近期的常住地址。如果是農(nóng)村的要具體到村，如果是城鎮(zhèn)的要具體到小區(qū)、街道、樓號(hào)、單元號(hào)、門牌號(hào)。政編碼盡量采集并正確填寫。(十四)戶口地址。指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。如是農(nóng)村的要具體到村;如是城鎮(zhèn)的要具體到小區(qū)、街道、樓號(hào)、單元號(hào)、門牌號(hào)。正確填寫郵政編碼。 (十五)工作單位及地址。指患者在就診前的工作單位及地址。填寫要詳細(xì)，具體到最小單位，機(jī)關(guān)要具體到科室，工廠要具體到車間、班組，正確填寫郵政編碼。(十六)聯(lián)系人關(guān)系。指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照家庭關(guān)系代碼國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)(GB /T4761)填寫: 1.配偶，2.子，3女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如:孫子。對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用其他，并附加說(shuō)明，如:同事。(十七)入院途徑。指患者收治入院治療的來(lái)源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。填寫阿拉伯?dāng)?shù)字，1.急診，2.門診，3.經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，9.其他途徑入院。(十八)轉(zhuǎn)科科別。如果超過(guò)一次以上的轉(zhuǎn)科，用轉(zhuǎn)接到轉(zhuǎn)入科別表示。轉(zhuǎn)多個(gè)科室時(shí)，填寫位置有限時(shí)，可將轉(zhuǎn)第一個(gè)科室和最后一個(gè)科室列出，中間用連接到轉(zhuǎn)入科別。(十九)實(shí)際住院天數(shù)。入院日與出院日只計(jì)算一天，例如: 2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3 天。當(dāng)天入院當(dāng)天出院，計(jì)為1天；當(dāng)天入院次日出院，也計(jì)為1天。病案首頁(yè)、入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄，交接班記錄、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄等所記錄的入院時(shí)間應(yīng)保持一致。急診搶救患者先入院再辦理入院手續(xù)的，應(yīng)在首次病程記錄中注明。(二十)門(急)診診斷。指患者在住院前，由門(急)診接診醫(yī)師在住院通知單上填寫的門(急)診診斷。要與住院通知單上保持一致，如住院通知單上“急性闌尾炎”，病案首頁(yè)上就不可寫成“闌尾炎”。疾病較多地方不夠用時(shí)，填滿為止。(二十一)出院診斷。指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。1.主要診斷。指患者本次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病，有病理情況的先填寫病理診斷。如:主要診斷：胎膜早破；其他診斷：宮內(nèi)孕39周，第一胎頭位。 疾病診斷填寫順序的基本原則: (1)主要治療的疾病在前，未治療的疾病或陳舊性疾病在后。(2)嚴(yán)重的疾病在前，較輕的疾病在后。(3)本科疾病在前，其他科疾病在后。(4)對(duì)于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。2.其他診斷。除主要診斷及醫(yī)院感染名稱(診斷)外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。孕婦住院，出院時(shí)的孕周數(shù)應(yīng)隨住院時(shí)間的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)。(二十二)入院病情。指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將出院診斷與入院病情進(jìn)行比較，按照出院診斷在患者入院時(shí)是否已具有，分為：1.有; 2.臨床未確定; 3.情況不明;4無(wú)。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。1.有。對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2. 臨床未確定。對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如:患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌? ”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3.情況不明。對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。實(shí)際工作中應(yīng)用最多的情況是患者住院后新發(fā)現(xiàn)的情況。4.無(wú)。在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如:患者出現(xiàn)圍手術(shù)期心肌梗死。(二十三)損傷、中毒的外部原因。指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如:意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥，要盡可能說(shuō)的清楚明白。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。(二十四)病理診斷。指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號(hào):填寫病理標(biāo)本編號(hào)。病理診斷是指由病理科做出的診斷，其它科室的病理診斷不在此處填寫。外院病理報(bào)告不需填寫，但經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)正規(guī)途徑會(huì)診后，其結(jié)果可在首頁(yè)填寫。出院時(shí)病理結(jié)果未回報(bào)時(shí)，應(yīng)在病理結(jié)果回報(bào)后填入病案首頁(yè)中。另外注意：只填寫本次住院期間獲得的。有多個(gè)病理診斷應(yīng)都填上，地方不夠用時(shí)，填滿為止。(二十五)藥物過(guò)敏。指患者在本次住院治療以及既往就診過(guò)程中，明確的藥物過(guò)敏史，并填寫引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的具體藥物，如:青霉素。無(wú)藥物過(guò)敏時(shí)在“過(guò)敏藥物”一欄中填寫“無(wú)”。(二十六)死亡患者尸檢。指對(duì)死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。死亡患者應(yīng)當(dāng)在口內(nèi)按實(shí)際情況填寫“1”或“2”，非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“口”內(nèi)填寫“-”。(二十七)血型。指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A; 2.B; 3.0; 4.AB; 5.不詳;: 6.未查。如果患者無(wú)既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“6.未查”填寫。Rh根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。沒(méi)有病歷資料或檢驗(yàn)資料證實(shí)，僅靠患者陳述的，按未查填寫。(二十八)簽名。1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師(以醫(yī)院、科室聘用的崗位為準(zhǔn))。科主任欄是指科室行政主任和副主任。在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中科主任欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，代簽時(shí)，應(yīng)為病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師親自簽署自己的姓名。進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師沒(méi)有的填寫一。2.責(zé)任護(hù)士。指在已開(kāi)展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。未實(shí)施責(zé)任制護(hù)理的科室，責(zé)任護(hù)士一欄應(yīng)為負(fù)責(zé)護(hù)理的主管護(hù)士。3.編碼員。指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。4.質(zhì)控醫(yī)師。指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師，是病區(qū)負(fù)責(zé)病案質(zhì)量的醫(yī)師。5.質(zhì)控護(hù)士。指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士，是病區(qū)負(fù)責(zé)病案質(zhì)量的護(hù)士。6.質(zhì)控日期。由質(zhì)控醫(yī)師填寫。7.病案質(zhì)量。指病歷完成后的質(zhì)量。按河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估后填寫。病歷質(zhì)量是在病區(qū)診療過(guò)程中形成的，病區(qū)應(yīng)該有質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)師，在病歷完成后質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)師應(yīng)及時(shí)對(duì)出院病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查并簽名，保證出院病歷合格。(二十九)手術(shù)及操作編碼。目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。1.手術(shù)。是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進(jìn)行操作，以去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解疼痛、改善機(jī)體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措施。2.操作。是指除手術(shù)外按一定的程序和技術(shù)要求進(jìn)行診斷和治療的活動(dòng)。在一次住院期間，有手術(shù)也有操作，先填寫手術(shù)，后填寫操作。按時(shí)間順序填寫，如果內(nèi)容多，填滿為止，填寫不下可以不填，但操作記錄應(yīng)在病程記錄中體現(xiàn)。無(wú)手術(shù)也無(wú)操作即無(wú)內(nèi)容可填時(shí)，只在手術(shù)操作名稱正下方欄里劃一橫杠一即可，證明沒(méi)有手術(shù)和操作，其他相關(guān)內(nèi)容不用填寫。首頁(yè)應(yīng)在患者出院時(shí)由所在科室填寫。涉及疾病分類，均按照國(guó)際疾病分類ICD-10執(zhí)行;涉及到手術(shù)、操作分類按ICD-9-CM-3執(zhí)行。電子病歷系統(tǒng)使用自動(dòng)編碼功能時(shí)，在病歷歸檔前，專職編碼員應(yīng)進(jìn)行二次審核，以提高病案首頁(yè)信息的填報(bào)正確率。(三十)手術(shù)級(jí)別。指按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法(衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 2009 18 號(hào))、醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法衛(wèi)生部手術(shù)分級(jí)目錄要求，建立手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)，填寫相應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字，各臨床科室制定，醫(yī)務(wù)科有備案。1.一級(jí)手術(shù)(代碼為1):指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù);2.二級(jí)手術(shù)(代碼為2):指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù);3.三級(jí)手術(shù)(代碼為3) :指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù);4. 四級(jí)手術(shù)(代碼為4):指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。(三十一)手術(shù)及操作名稱。指手術(shù)及非手術(shù)操作(包括診斷及治療性操作，如介入操作)名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。 (三十二)手術(shù)、操作醫(yī)師。術(shù)者指手術(shù)主刀或操作醫(yī)師，助:指第一助手，助:指第二助手，助手超過(guò)兩個(gè)時(shí)，只填前兩個(gè)，如果只有一個(gè)助手，在I 助位置填寫，II助位置填寫一。手術(shù)記錄的術(shù)者應(yīng)為l 人，在特殊情況下，如多科室協(xié)作完成的手術(shù)中，術(shù)者可為2 人。(三十三)切口愈合等級(jí)，按以下要求填寫:1. 0類切口:指經(jīng)人體自然腔道以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如陰式子宮切除術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等。此外，介入診療操作按照特殊技術(shù)管理，手術(shù)切口也填“0”類。2.愈合等級(jí)中其他.指患者出院(死亡)時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，愈合切口尚不明了的狀態(tài)。切口分組 切口等級(jí)/愈合類別 內(nèi)涵0類切口 經(jīng)人體自然腔道、經(jīng)皮腔鏡或介入診斷性、治療性操作I 類切口 1/甲 無(wú)菌切口/切口愈合良好1/乙 無(wú)菌切口/切口愈合欠佳1/丙 無(wú)菌切口/切口化膿1/其他 無(wú)菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定類切口 ll/ 甲 沾染切口/切口愈合良好ll/ 乙 沾染切口/切口愈合欠佳ll/ 丙 沽染切口/切口化膿ll/ 其他 沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定類切口 /甲 感染切口/切口愈合良好/乙 感染切口/切口欠佳/丙 感染切口/切口化膿/其他 感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定注：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（NNIS分級(jí)）中的手術(shù)切口清潔程度分類，僅作為手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，不作為首頁(yè)切口的分類標(biāo)準(zhǔn)。 (三十四)麻醉方式。指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時(shí)使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。(三十五)麻醉醫(yī)師欄。指麻醉科的專職麻醉醫(yī)師，如果沒(méi)有麻醉醫(yī)師參與，由術(shù)者完成的局部麻醉時(shí)在麻醉醫(yī)生欄中填寫“一”;如果是麻醉科專職醫(yī)師完成局部麻醉時(shí)，此欄可填寫麻醉科醫(yī)師。(三十六)離院方式。指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括:1.醫(yī)囑離院(代碼為1)。指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2. 醫(yī)囑轉(zhuǎn)院(代碼為2) 。指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。3. 醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(代碼為3) 。指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4.非醫(yī)囑離院(代碼為4) 。指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如:患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡(代碼為5) 。指患者在住院期間死亡。6.其他(代碼為9)：指除上述 5 種出院去向之外的其他情況。(三十七)是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃:指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，如:進(jìn)行二次手術(shù)。(三十八)顱腦損傷患者昏迷時(shí)間。指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時(shí)間的總和。注意：只有顱腦損傷疊加昏迷的病例才需要填寫。(三十九)住院費(fèi)用。總費(fèi)用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費(fèi)用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用消單的，住院病案首頁(yè)中可不填寫。已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)填寫“自付金額”。住院費(fèi)用共包括以下10 個(gè)費(fèi)用類型:1.綜合醫(yī)療服務(wù)類。各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用。(1)一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。包括診查費(fèi)、床位費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)咨詢等費(fèi)用。(2)一般治療操作費(fèi)。包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護(hù)等費(fèi)用。(3)護(hù)理費(fèi)。患者住院期間等級(jí)護(hù)理費(fèi)用及專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用。(4)其他費(fèi)用。病房取暖費(fèi)、病房空調(diào)費(fèi)、救護(hù)車使用費(fèi)、尸體料理費(fèi)等。2.診斷類。用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用。(1)病理診斷費(fèi)。患者住院期間進(jìn)行病理學(xué)有關(guān)檢查項(xiàng)目費(fèi)用。(2)實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)。患者住院期間進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)費(fèi)用。(3)影像學(xué)診斷費(fèi)。患者住院期間進(jìn)行透視、造影、CT、磁共振檢查、 B超檢查、核素掃描、PET等影像學(xué)檢查費(fèi)用。(4)臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)。臨床科室開(kāi)展的其他用于診斷的各種檢查項(xiàng)目費(fèi)用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測(cè)等項(xiàng)目費(fèi)用。3.治療類。(1)非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)。臨床利用無(wú)創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。(2)手術(shù)治療費(fèi)。臨床利用有創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括麻醉費(fèi)及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費(fèi)用。4.康復(fù)類。對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用。包括康復(fù)評(píng)定和治療。5.中醫(yī)類。利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用。6.西藥類。包括有機(jī)化學(xué)藥品、無(wú)機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費(fèi)用。( 1)西藥費(fèi)。患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。(2)抗菌藥物費(fèi)用。患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費(fèi)用，包含于西藥費(fèi)中。7.中藥類。包括中成藥和中草藥費(fèi)用。( 1 )中成藥費(fèi)。患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。(2)中草藥費(fèi):患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中草藥主要由植物藥(根、莖、葉、果)、動(dòng)物藥(內(nèi)臟、皮、骨、器官等)和礦物藥組成。8.血液和血液制品類。(1)血費(fèi)。患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費(fèi)用，包括輸注全血、紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞、血漿的費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者臨床用血的收費(fèi)包括血站供應(yīng)價(jià)格、配血費(fèi)和儲(chǔ)血費(fèi)。(2)白蛋白類制品費(fèi)。患者住院期間使用白蛋白的費(fèi)用。(3)球蛋白類制品費(fèi)。患者住院期間使用球蛋白的費(fèi)用。(4)凝血因子類制品費(fèi)。患者住院期間使用凝血因子的費(fèi)用。(5)細(xì)胞因子類制品費(fèi)。患者住院期間使用細(xì)胞因子的費(fèi)用。9.耗材類。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價(jià)管理部門允許單獨(dú)收費(fèi)的耗材。按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所屬類別對(duì)一次性醫(yī)用耗材進(jìn)行分類。診斷類操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”；除“手術(shù)治療”外的其他治療和康復(fù)項(xiàng)目(包括“非手術(shù)治療”、“臨床物理治療”、“康復(fù)”、“中醫(yī)治療”)中使用的耗材均列入“治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”;“手術(shù)治療”操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”。(1)檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)。患者住院期間檢查檢驗(yàn)所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。(2)治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi):患者住院期間治療所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。(3)手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行手術(shù)、介入操作時(shí)所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)10.其他類：其他費(fèi)用，患者住院期間未能歸入以上各類的費(fèi)用總和。第二十八條 入院病歷(又稱大病歷或普通病歷)書(shū)寫格式及要求。入院病歷是由第一年住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫的病歷，應(yīng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成，入院病歷必須經(jīng)本院的上級(jí)醫(yī)師確認(rèn)并簽名。該病歷作為對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師、第一年住院醫(yī)師和研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師教學(xué)、考核使用，可不在醫(yī)院病案室保存。說(shuō)明:入院病歷不用表格式書(shū)寫。其內(nèi)容包括:(一)一般項(xiàng)目。姓名 出生地性別 現(xiàn)住址年齡 工作單位 婚姻 入院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分民族 記錄時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分職業(yè) 病史敘述者 與患者的關(guān)系(二)病史。l主訴。(1)主訴是指促使患者本次住院就診的主要癥狀(或體征)、持續(xù)時(shí)間，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語(yǔ)言要簡(jiǎn)潔明了，詞語(yǔ)要規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)，盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，一般以不超過(guò)20 個(gè)漢字為宜。主訴中的時(shí)間數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。(2)一般不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容，但在確實(shí)沒(méi)有癥狀和體征的情況下，診斷名詞、異常檢查結(jié)果都可寫入主訴。如“食管癌術(shù)后2月”。主訴多于一項(xiàng)時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出，如“勞累后心慌氣短2年，不能平臥3天”、“上腹疼5年，嘔血、便血 l 天”、“發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛2天”、“腹脹l 年，下肢浮腫 8個(gè)月，精神萎靡10天”等。2.現(xiàn)病史。現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。主要內(nèi)容包括:(1)發(fā)病情況:記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因或誘因。(2)主要癥狀特點(diǎn):按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及程度。(3)病情的發(fā)展與演變:包括病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，緩解或加重的因素以及演變發(fā)展情況等。(4)伴隨癥狀:記錄各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及其演變過(guò)程，各種伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。(5)記載與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料。(6)發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果:記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果，包括藥物的名稱、劑量及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)“ ”以示區(qū)別。(7)發(fā)病以來(lái)的一般情況:簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便、體重等情況。如果在現(xiàn)病史中已經(jīng)對(duì)發(fā)病以來(lái)的相關(guān)一般情況作了詳細(xì)的描述，如消化系統(tǒng)疾病已經(jīng)對(duì)飲食、大小便情況進(jìn)行了詳細(xì)描述，此處不再重復(fù)記錄。(8)凡與現(xiàn)疾病相關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)在此部分進(jìn)行描述。(9)患者存在與本次住院就診無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段或在既往史中記錄。(10)凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故，應(yīng)詳細(xì)客觀記錄，絕不能主觀臆斷。3.既往史。既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與鑒別診斷有密切關(guān)系的疾病，要按時(shí)間先后書(shū)寫。其內(nèi)容主要包括:(1)既往一般健康狀況。(2)有無(wú)患過(guò)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病及地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。對(duì)患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，可加引號(hào)以示區(qū)別，對(duì)診斷不肯定者，簡(jiǎn)述其癥狀。(3)有無(wú)預(yù)防接種史、外傷史、手術(shù)史、輸血史以及藥物、食物和其他接觸物過(guò)敏史