三甲醫院復審科室資料盒內容1、 行政管理1-1、科室基本情況1） 目錄2）科室簡介3）科室運行構架4）科室醫護人員基本情況5）科室基本人員的流動情況記錄6）科室專家簡介及專家門診時間7）科室特色醫療服務項目8）重點專科申報、評審情況9）科室簽訂的責任書、合同書10）科室人員社會兼職情況11）來訪情況12）科室近三年的年度工作計劃、工作總結13）其他1-2、醫護執業許可1）目錄2）醫院下發的相關文件3）執業醫師登記表4）執業護士登記表5）醫護人員資格證與執業證復印件6）特殊上崗證大型設備上崗證、母嬰保健許可證等相關崗位資質證復印件1-3、制度職責匯總1）目錄2）醫院下發的制度、職責匯總3）科室制定的制度、職責匯總1-4、文件通知資料1）目錄2）上級管理部門及醫院下發的文件、通知1-5、會議記錄1）目錄2）中層會記錄本3）科務會記錄本4）科室重大事件討論記錄本1-6、交接班管理1）目錄2）醫院下發的相關文件3）主管醫生變更交接記錄登記本4）科室交班記錄本5）護士交班記錄本6）職能部門的監管記錄7）持續改進、分析材料1-7、醫德醫風建設1）目錄2）衛生行政部門及醫院下發的規范醫療服務行為的文件3）科室管理機構4）科室投訴管理記錄5）退紅包、禮物記錄，患者送的錦旗、感謝信等記錄6）科室獲得的榮譽和獎勵資料7）科室開展的社會公益活動登記表2、醫療質量與安全管理2-1、質量與安全管理記錄1）目錄2）醫院下發的相關文件、制度3）醫療質量與安全管理小組的組成人員及分工4）科室、質控小組及醫護人員的工作制度、崗位職責，工作計劃和工作總結5）科主任質控手冊6）質控小組的工作會議記錄、檢查與評價記錄7）醫療質控記錄本8）職能部門的監管記錄9）持續改進、分析材料2-2、醫療技術準入管理1）目錄2）醫院下發的相關文件、制度3）科室管理機構4）科室的一、二、三類技術目錄5）各級醫師的考核資料、能力評價及醫療、處方、手術、操作再授權表6）各級醫師醫療授權表7）各級醫師處方授權表8）各級醫師手術授權表9）各級醫師操作授權表10）各類醫療技術授權檔案11）各類技術準入申請書及批準文件12）職能部門的監管記錄13）持續改進、分析材料2-3、臨床討論會診記錄1）目錄2）醫院下發的相關文件、制度3）術前討論記錄本4）疑難危重病例討論記錄本5）死亡討論記錄本6）外出會診登記本7）院外專家來院會診登記本8）院內多學科綜合診療會診記錄本9）職能部門的監管記錄10）持續改進、分析材料2-4、單病種質量控制1）目錄2）醫院下發的相關文件3）單病種質量控制的相關制度與工作流程4）單病種質量控制實施小組成員及分工表5）單病種質量信息登記表6）職能部門的監管記錄7）持續改進、分析材料2-5、臨床路徑管理1）目錄2）醫院下發的相關文件3）臨床路徑小組成員及分工表4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本5）進入臨床路徑患者的知情同意相關制度與程序6）變異和退出原因分析記錄7）臨床路徑定期評估記錄8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率9）臨床路徑檢測指標匯總表10）職能部門的監管記錄11）持續改進、分析材料2-6、危急值管理1）目錄2）醫院下發的相關文件3）科室管理機構4）科室“危急值”相關知識及處置流程的培訓記錄5）科室常見的“危急值”危急值表6）科室“危急值”登記本7）職能部門的監管記錄8）持續改進、分析材料2-7、非計劃再次手術與非計劃重返住院記錄1）目錄2）醫院下發的相關文件3）科室管理機構4）非計劃再次手術患者登記5）非計劃重返住院或重返ICU患者登記6）科室對非計劃再次手術、非計劃重返住院或重返ICU患者的原因分析討論記錄7）職能部門的監管記錄8）持續改進、分析材料2-8、縮短平均住院日管理1）目錄2）醫院下發的相關文件、制度3）科室管理機構4）住院超過30天患者上報記錄5）住院超過30天患者分析記錄6） 職能部門的監管記錄7） 持續改進、分析材料2-9、住院超過30天患者管理1）目錄2）醫院下發的相關文件、制度3）科室管理機構4）住院超過30天患者上報記錄5）住院超過30天患者分析記錄6）職能部門的監管記錄7） 持續改進、分析材料2-10、醫療安全不良事件管理1）目錄2）醫院下發的相關文件3）科室管理機構4）醫療差錯、糾紛、投訴、醫療事故記錄本（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人（2）事件記錄:A、事件經過B、科室分析討論意見C、醫院組織的安全分析記錄D、處理結果E、改進措施5） 院內感染事件、藥物不良反應、醫療器械不良反應記錄本（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人（2）事件記錄A、事件經過B、科室分析討論意見C、醫院組織的安全分析記錄D、處理結果E、改進措施6） 職能部門的監管記錄7） 持續改進、分析材料2-11、統計指標1）目錄2）科室各類醫療統計報表3）醫療技術管理報表（月報與年報）4）報表分析記錄2-12、患者安全管理的其它制度1）目錄2）醫院下發的相關文件、制度（圍手術期安全制度、知情告知制度、委托授權制度、患者身份確認制度等）3）醫療質量與安全管理小組的組成人員及分工4）科室、質控小組及醫護人員的工作制度、崗位職責，工作計劃和工作總結5）科內培訓學習記錄6）職能部門的監管記錄7）持續改進、分析材料（包括科內自查改進記錄）此部分1）、3）、4）即2-1、質理與安全管理記錄的1）、3）、4）3、科教管理3-1、在職教育培訓1）目錄2）醫院下發的相關文件、制度3）科室管理機構4）近三年科室“三基”培訓考核工作計劃、總結5）三基培訓記錄及考核表課件/試卷，簽到/成績/圖片）6）科室法律法規培訓記錄及考核7）科室開展的繼續教育項目情況（包括外出授課資料）8）近三年人員外派進修、參加學術會登記情況9）近三年人員學分具體項目表及達標情況10）職能部門的監管記錄11）持續改進、分析材料12）科室承擔國家、省、市繼續教育項目或聯合舉辦的項目資料3-2、臨床教學管理1） 目錄2） 醫院下發的相關文件3） 臨床教學管理制度4） 科室管理機構5）臨床教學計劃6）實習生、進修生名冊登記本7）科室臨床教學培訓、課件、考核試卷、成績表、圖片等8）持續改進、分析材料3-3、住院醫師規范化培訓1）目錄2）醫院下發的相關文件、人員輪科安排表3）醫院住院醫師規范化培訓方案4）科室管理機構5）輪科醫師登記本6）相關培訓內容、課件、出科考核試卷、成績表、圖片等7）持續改進、分析材料3-4、科研管理記錄1）目錄2）醫院下發的相關文件、制度3）科室管理機構4）可持續性的科研發展（1）科室有明確的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯隊（3）年度有科研和人才培養計劃（4）各項在研項目中期評估表（5）科研成果轉化為臨床醫學應用的案例及效益評估（6） 科室人才培養記錄5）新技術項目登記本6）近3年各級科研立項登記表及相關復印件7）近3年獲獎科研項目登記表及相關復印件8）近3年發表醫學論文登記表及相關復印件9）科教科對科室的督察記錄10）持續改進、分析材料4、臨床診療指南及操作規范1）目錄2）指南和操作規范5、風險管理1）目錄2）醫院下發的相關文件、制度3）科室管理機構4）緊急情況下人員替代方案5）科室高風險診療項目目錄與管理流程6）科室風險管理記錄本：記錄識別、評估、處理科室潛在的各項風險，需記錄、分析以下患者，共13種：（1）低收入階層的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在與醫務人員接觸中已有不滿情緒者（4）預計手術等治療效果不佳者（5）本人對治療期望值過高者（6）對交代病情重表示難以理解者（7）有發生征兆或已發生院內感染者（8）病情復雜，各種信息表明可能產生糾紛者（9）有醫療糾紛傾向的患者（10）高風險手術患者（11）需要使用貴重自費藥品或材料者（12）由于交通事故有可能推諉責任者（13）特殊身份的患者7）持續改進、分析材料6、應急管理1）目錄2）衛生行政部門及醫院下發的應急管理文件3）科室各種搶救、防護、停電等處置預案等4）科室管理機構5）演練記錄6）科室的持續改進記錄7、設備物資管理1）目錄2）醫院下發的相關文件3）科室管理機構4）本科室設備、物資臺帳5）醫療設備操作手冊6）醫療儀器設備使用人員操作培訓和考核記錄。7）醫學裝備質量檢驗、計量、保養、維護、維修資料。8）特殊裝備的生產、安裝合格證明以及根據規定必備的許可證明。9）醫用耗材和一次性使用無菌器械采購、領用、出庫的程序和相關記錄10）設備成本效益、臨床使用效果、質量等分析資料11）職能部門的監管記錄12）持續改進、分析材料13）其他8、患者健康教育記錄1）目錄2）醫院下發的相關文件3）科室管理機構4）住院期間開展的健康教育記錄5）出院后開展的健康教育記錄6）科室提供給患者的健康教育資料7）職能部門的監管記錄8）持續改進、分析材料9、醫院感染管理1）目錄2）醫院下發的相關文件3）科室管理機構4）醫院院內感染的培訓考核記錄5）消毒劑使用登記本6）消毒物品及紫外線燈使用登記本7）醫院常規消毒登記本8）醫院醫療廢物管理登記本9）多重耐藥菌管理資料10）手衛生項目推進管理資料11）圍術期預防用藥管理資料（手術科室）12）手術部位感染預防控制資料（手術科室）13）三個重點部位（導管血液感染、呼吸機相關肺炎、導尿管相關感染）預防控制管理資料14）科室特色管理資料15）職能部門的監管記錄16）持續改進、分析材料10、傳染病管理1）目錄2）醫院下發的相關文件3）科室管理機構4）傳染病記錄本，無漏報5）持續改進、分析材料11、藥事管理記錄1）目錄2）醫院下發的相關文件3）科室管理機構4）抗菌藥物管理記錄（1）抗菌藥物臨床應用管理制度（2）科室抗菌藥物臨床應用管理小組名單及職責 （3）科室抗菌藥物臨床應用管理小組活動記錄 （4）科室抗菌藥物臨床應用管理培訓記錄（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2015年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強度D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率 E、類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位5） 基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進措施6）毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況7）高危藥品、醫療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄8）處方和醫囑點評反饋、整改情況9）職能部門的監管記錄10）持續改進、分析材料12、出院病人管理記錄1）目錄2）醫院下發的相關文件3）科室管理機構4）出院指導和隨訪登記本及資料5）出院復診患者、慢性病患者中長期預約登記本6）出院便民服務措施流程7）每月出院病人滿意度調查統計表8）職能部門的監管記錄9）持續改進、分析材料13、科室獨有的文件資料臨床科室-護理單元14、 護理行政管理1-1護理人力資源管理1）護理單元情況簡介2）護理單元人員架構（層級分組、責任管床）3）崗位說明書4）各級護理人員崗位職責、工作標準、流程（體現整體護理模式）5）緊急護理人力資源調配方案（醫院、護理部、護理單元）6）護理人員績效管理7）人力資源持續改進記錄8）護理人員排班表1-2護理工作計劃1） 護理工作計劃及總結（醫院、護理部、護理單元）2） 護理部主任行政查房記錄表3）護士長例會記錄4）醫院、護理部下達的文件、通知（原文件盒）5）接待院外參觀登記表（前來參觀單位、人數、內容等）6）護理大事記（時間、護理大事記）1-3護理人員檔案1）護理單元護理人員花名冊（姓名、性別、畢業時間、畢業學校、學制、學歷、學位、婚姻狀況、家庭地址、政治面貌、何時晉升為何職稱、獎懲情況）每年更新2)護理人員證書復印件（身份證、畢業證、執業證、職稱證、聘書、特殊上崗證）1-4制度流程1）醫院下發的匯編2）科室制定的制度流程匯編3）制度培訓資料1-5法律法規醫院統一下發15、 護理業務管理2-1專科護理1）科室專科護理工作情況（計劃、總結）2）護理新業務、新技術開展情況（準入管理制度、預案、實施完整資料）3）護理業務查房情況：（護理部查房、護理單元查房計劃），記錄表格（查房日期、患者姓名、住院號、查房人員、備注）4）護理院內、外會診記錄：記錄表格（日期、患者姓名、住院號、會診人員、院內外專業名稱）5）護理疑難病例討論記錄（參照醫生疑難病例討論記錄）6）醫院專科護理小組下發的資料2-2護理統計指標1） 護理工作量報表（患者數量、工作量）2） 各項護理質量指標報表16、臨床護理質量管理3-1臨床護理技術操作規范（醫院下發）3-2護理常規1） 醫院制定的護理常規2） 科室制定的專科護理常規3-3護理質量持續改進1） 醫院質量管理組織架構2）護理管理組織架構3）護理質量與安全管理組織人員名單及職責4）護理質量與安全管理計劃（包括目標、質量標準、措施等）：至少包括核心制度、整體護理、健康教育、危重患者質量、圍手術期患者質量、患者用藥治療質量、輸血治療質量、常用儀器設備及搶救物品質量、護理病歷質量、患者安全目標、護理服務等5）護理質量與安全考評制度（包括檢查方法、檢查記錄）6）護理質量與安全考評結果（自查、他查）及持續改進記錄7）項目管理資料17、護理安全管理4-1應急預案1) 醫院下發的應急預案匯編2） 科室編寫的應急預案匯編3） 應急演練及持續改進記錄4-2護理不良事件管理1）護理風險防范措施2）臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范3）護理不良事件登記資料4）護理投訴登記資料5）護理不良事件分析資料18、護理服務1）護理服務規范、標準2）優質護理服務相關制度、方案、計劃3）特殊人群服務規定4）保護患者隱私、民族習慣、宗教信仰的具體措施5）科室便民措施6）患者健康教育工作計劃及登記資料7）護理隨訪計劃及登記資料8）科室提供給患者的健康教育資料9）護理服務滿意度調查及持續改進記錄19、護理科教管理6-1繼續教育培訓1） 醫院下發的相關文件、制度2）科室管理機構3）科室“三基”培訓考核工作計劃、總結4）三基培訓記錄及考核表課件/試卷，簽到/成績/圖片）5）科室法律法規培訓記錄及考核6）科室開展的繼續教育項目情況（包括外出授課資料）7）人員外派進修、參加學術會登記情況8）人員學分具體項目表及達標情況（年底統一打印）9）職能部門的監管及持續改進材料10）科室承擔國家、省、市繼續教育項目或聯合舉辦的項目資料6-2護士規范化培訓6-3護理教學管理1) 護理教學相關制度2) 護理教學計劃及課程表3)護理教學大綱4)護理教學會議記錄5)護生輪科安排表6)護生教學資料（小課、示范、教學查房等）7)護生考試資料8)評教評學資料（持續改進）6-4護理科研管理1）護理科研管理相關制度2）每年各級科研機構下達的科研項目文件、標書等3）科室護理科研記錄（科研項目、命題、設計方案、程序、評議、成果等）4）護理人員論文情況（何時、何人、論文題目、何刊物、何學術會議交流）5）參加學術團體情況（何人參加何種學術團體、任何職）附件：資料盒及內容相關文檔字體、字號等設置要求1、標題：黑體、小二號、加粗、居中例如：那曲地區人民醫院“三甲”迎評檔案盒內容細條目2、 內容標題：黑體、小四號、加粗、左對齊例如：1、行政管理3、 正文內容：宋體、小四號、左對齊例如：1）目錄4、 正文項次要求：一、 （一） 1）、 （