枸櫞酸抗凝在CRRT中的應用 目錄 重癥的病人 5 為什么我們需要抗凝血劑 持續腎臟替代的抗凝 血濾濾器與管路的抗凝作用 全身抗凝有害作用 持續腎臟替代治療管路壽命 滿足治療要求降低治療費用減少重新安裝管路的護理時間 18 30hr HoltAW BiererP GloverP PlummerJL BerstenAD Conventionalcoagulationandthromboelastographparametersandlongevityofcontinuousrenalreplacementcircuits IntensiveCareMed2002 28 1649 55 StefanidisI HagelJ FrankD MaurinN Hemostaticalterationsduringcontinuousvenovenoushemofiltrationinacuterenalfailure ClinNephrol1996 46 3 199 205 KoxWJ RohrU WaurerH Practicalaspectsofrenalreplacementtherapy IntJArtifOrgans1996 19 100 5 TanHK BaldwinI BellomoR Continuousveno venoushaemofiltrationwithoutanticoagulationinhigh riskpatients IntensiveCareMed2000 26 1652 7 抗凝是CRRT順利進行的基本條件 濾器管路凝血是CRRT暫停和劑量不能完成主要原因 抗凝模式 肝素 低分子肝素鈉 無抗凝劑 阿加曲班 枸櫞酸 CRRT的抗凝原則為使用最小劑量的抗凝劑 保證CRRT得以正常運行 并且不影響膜的生物相容性 避免出血并發癥的發生 目前CRRT臨床常用抗凝技術 局部抗凝治療的優點 手術后的患者HIT 肝素誘導的血小板減少癥穩定的凝血系統 延長濾器壽命出血的患者 CRRT臨床常用抗凝技術用法 1000ml生理鹽水50mg肝素鈉預充30min 間隔15 30min阻斷動脈端 100 200ml生理鹽水在濾器前沖洗 首劑量1000U 3000U 經動脈管路 以后持續注入5 15U kg h 每4小時檢測APTT 兩倍正常值抗凝充分 濾器前持續注入4 枸櫞酸鈉180 220ml h控制濾器后Ca2 濃度0 25 0 35mmol L 靜脈端給予10 葡萄糖酸鈣28 32ml h 控制體內Ca2 濃度1 25 1 35mmol L 肝素抗凝的優缺點 優點 缺點 療效明顯價格低廉監測方便代謝速度較快可被魚精蛋白中和 HIT出血發生率高藥代動力學多變受ATIII水平干擾 肝素是目前最為常用經典的抗凝方式ICU患者常見的低ATIII水平限制了肝素的抗凝效果APTT ACT并不能準確預測抗凝效果局部肝素化抗凝 靜脈端泵入魚精蛋白 并不推薦 大量魚精蛋白輸注導致血小板功能異常 炎癥反應加重及低血壓事件 濾器壽命理想 30h 三分之一 StandardsandRecommendationfortheProvisionofRenalReplacmentTherapyonIntensiveCareUnitsintheUnitedKingdom 英國重癥監護協會指南評價 低分子肝素抗凝的優缺點 優點 缺點 HIT發生率低較穩定藥代動力學較穩定的抗凝效果 代謝時間較長潛在出血風險較大不易被魚精蛋白中和抗凝活性不易檢測 StandardsandRecommendationfortheProvisionofRenalReplacmentTherapyonIntensiveCareUnitsintheUnitedKingdom 與肝素相比 并未體現出獨特的抗凝優勢對于合并低蛋白血癥的重癥患者 優于肝素抗凝僅部分可被魚精蛋白中和 CRRT結束后滯后的抗凝效果可長達4h 英國重癥監護協會指南評價 無抗凝劑的優缺點 優點 缺點 出血風險低 超濾未達標血液丟失多凝血幾乎是必然的護士工作量增大 還有別的優勢嗎 StandardsandRecommendationfortheProvisionofRenalReplacmentTherapyonIntensiveCareUnitsintheUnitedKingdom 適用于合并出血或存在出血風險的高危人群 推薦前稀釋法及足夠的血流速度 凝血幾乎是必然要發生的事情 前稀釋靜脈壺和后稀釋濾器都容易凝血 英國重癥監護協會指南評價 枸櫞酸鈉抗凝的優缺點 優點 缺點 不易出血抗凝效果穩定持久濾器管路壽命較長抗凝監測方便增加生物相容性 操作復雜需要豐富臨床操作經驗 StandardsandRecommendationfortheProvisionofRenalReplacmentTherapyonIntensiveCareUnitsintheUnitedKingdom 是CRRT最理想的抗凝選擇 與傳統肝素與低分子肝素相比 枸櫞酸具有出血風險小 濾器管路壽命長的優勢 對于具有出血風險的患者尤為適用 操作復雜 需要醫護人員具有熟練的實踐經驗 英國重癥監護協會指南評價 枸櫞酸鈉是CRRT最理想的抗凝選擇 枸櫞酸鈉是KIDGO指南推薦首選 對于CRRT的抗凝 首先推薦對于無枸櫞酸禁忌的患者采用枸櫞酸鈉抗凝 而非肝素 對于存在出血風險的患者 優先選擇枸櫞酸鈉抗凝 而不是無肝素抗凝 并應避免采用局部肝素化抗凝 延長濾器的壽命 減少出血并發癥 Gabuttietal IntensiveCareMed28 1419 1425 2002 減少輸血需求 Gabuttietal IntensiveCareMed28 1419 1425 2002 KDIGO指南推薦首選枸櫞酸鈉 擠壓綜合征診治專家共識推薦 擠壓綜合征診治方案的專家共識 草稿 全軍血液凈化治療學專業委員會 解放軍總醫院全軍腎臟病研究所 CCRT治療中的抗凝方案選擇 條件允許下 推薦優先應用枸櫞酸局部抗凝 英國重癥監護協會推薦 美國KDIGO指南推薦 全軍血液凈化專家共識推薦 枸櫞酸鈉是CRRT臨床抗凝首選 國內多數主流醫院臨床首選 CRRT抗凝首選 枸櫞酸鈉抗凝劑 目錄 枸櫞酸是什么 枸櫞酸抗凝原理 Ca2 的作用 Ca2 參與凝血機制完成過程 局部枸櫞酸抗凝的原理 凝血過程需要iCa2 參與枸櫞酸絡合iCa2 補充iCa2 可以恢復血庫使用枸櫞酸保存血液枸櫞酸鈉可被機體充分代謝 采用枸櫞酸在透析時進行局部抗凝 血液進入體外循環后即加入枸櫞酸血液進入體內前補充iCa2 體外循環對血液進行抗凝 體內血液正常通過測定iCa2 監測抗凝 枸櫞酸鈉在體內代謝途徑 枸櫞酸 枸櫞酸鈣 肝臟 肌肉 腎臟皮質 三羧酸循環 碳酸氫根 Ca2 蛋白鈣主要與白蛋白結合無法被透析器清除 離子鈣 蛋白結合鈣 小分子陰離子結合鈣 占血清總鈣40 無生理活性 占血清總鈣10 無生理活性 占血清總鈣50 具有鈣的生理活性 血液中鈣的三種存在形式 枸櫞酸鈉的抗凝原理 枸櫞酸根離子與血中的鈣離子生成難解離的可溶性絡合物枸櫞酸鈣 此絡合物易溶于水但不易解離 凝血過程受到抑制 從而阻止血液凝固 枸櫞酸抗凝 枸櫞酸抗凝的禁忌癥 嚴重低氧血癥嚴重肝功能障礙嚴重休克 目錄 枸櫞酸鈉抗凝的操作要點1 枸櫞酸鈉抗凝的操作要點2 1分子枸櫞酸轉化成3分子碳酸氫鈉10ml枸櫞酸鈉 4 相當于7ml碳酸氫鈉 5 血流量越低抗凝效果越好 100 180ml min 外周血Ca2 反應安全性 濾器后Ca2 反應有效性抗凝效果欠佳時 可降低血流量 增加枸櫞酸量對PT APTT并無影響 ACT明顯延長 枸櫞酸抗凝的注意事項 不良反應 低鈣血癥 代謝性酸中毒 繼發性堿中毒 枸櫞酸抗凝的并發癥 高鈉 若患者血Na上升10mmol L或 155mmol L需要確認ACD A輸注部位正確 未直接進入患者體內降低ACD A泵速25 2 4小時后測定血Na若測定結果仍不正常輸注5 GS 枸櫞酸抗凝的并發癥 代謝性堿中毒 若HCO3增加 10mmol L需要確認ACD A輸注部位正確 未直接進入患者體內降低ACD A泵速25 2 4小時后測定HCO3若測定結果仍不正常再次降低ACD A泵速25 枸櫞酸抗凝的并發癥 代謝性堿中毒 主要原因枸櫞酸轉化為HCO3 1mmol枸櫞酸能夠產生3mmol的HCO3 次要原因溶液含有35mmol LHCO3消化道丟失含有乙酸成分的TPN治療方法是增加酸負荷生理鹽水 pH5 4 枸櫞酸抗凝透析液配方 Na133mmol lK2 4mmol lMg0 75mmol lHCO320mmol lCl116 5mmol lCa0mmol lGlu8 10mmol l LOGO 置換液配方 無鈣 生理鹽水2000ml5 碳酸氫鈉125ml注射用水720ml25 硫酸鎂3ml10 氯化鉀7ml5 葡萄糖120ml共計2975ml LOGO 血流量 100 150ml min透析 置換液 2000 3000ml h4 枸櫞酸 180 220ml h10 葡萄糖酸鈣28 32ml h稀釋方法 前稀釋 濾器后鈣離子 0 25 0 35血液中鈣離子 1 25 1 35 枸櫞酸局部抗凝方案 抗凝監測 Q2hx4 Q4hx4 Day1 Day2Q6 8h 枸櫞酸局部抗凝方案 抗凝監測 枸櫞酸局部抗凝方案 抗凝監測 枸櫞酸局部抗凝方案 抗凝監測 每次更換輸液部位或管路后1 2小時內應監測離子鈣若血泵停止數分鐘以上必須關閉ACD A泵 防止枸櫞酸進入患者體內 必須關閉葡萄糖酸鈣泵 防止過量鈣進入患者體內 若因病情需要停止血濾 如診斷 更換導管 手術 凝血或更換管路 應在重新開始血濾時按照停止前的速度設置ACD A及葡萄糖酸鈣泵速 目錄 病例報告 一 患者羅某某 男 56歲維持性血液透析1年 黑便1天入院給予枸櫞酸抗凝的原因1 患者入院后出現血便 嘔血等消化道活動性出血的表現2 因靜脈營養入量過多患者出現心功能不全表現 需要大量脫水3 普通血液透析對心衰的糾正不及CRRT 而CRRT治療時間長 抗凝要求高 未選擇我科常用的無肝素抗凝 選擇枸櫞酸抗凝 傳統枸櫞酸抗凝輸液泵 枸櫞酸微量