接上篇 PCT 臨床應用 在重癥病房 ICU 應用 嚴重性及預后的指標對象 不確定診斷的膿毒癥病人何時 對判斷為應使用抗生素的病人 盡快檢查PCT 判斷 PCT 0 5應使用ATB優點 有效選擇需使用更進取抗生素治療的病人應用 監控 及指導ATB療程的指標對象 ATB治療的膿毒癥病人 empirical 何時 第一次檢測的水平為基準 其后于第3 5日 逐漸減少 第7日 停止AB 判斷 PCT 0 5不應使用ATB優點 減短ATB療程時間 減短ICU留診時間 ATB耐藥 細菌感染嚴重程度判斷 在感染疾病嚴重程度的發展過程中 PCT隨著嚴重程度的不同 局部感染 膿毒血癥 嚴重膿毒血癥 膿毒性休克 呈現由低到高的濃度變化 PCT血中濃度與病程發展呈正相關對于感染程度及器官機能障礙的嚴重性進行準確的判斷 何時需要復檢PCT 6 24小時內膿毒癥的診斷PCT輕微升高 2 0ng ml 和 或病人出現膿毒癥的病癥每24小時有發展成膿毒癥或器官功能障礙的危機對膿毒癥病人的治療監控 PCT臨床意義指導膿毒癥病程的監測流程圖 JeromePugin etal 2008 膿毒癥患者治療效果及預后監測 n 109 F St ber UniversityBonn LectureatISICEM Brussels2001 通過PCT不斷在體內衰減 反映出抗生素治療策略的成功 隨著患者對抗生素治療的響應 引起了PCT血中濃度水平的典型變化過程 PCT輔助膿毒癥診斷持續動態監測 Aug28Aug29 8 00 Aug29 12 00 Aug29 19 00 Aug30 肺部感染的患者PCT持續升高一天后臨床 8月30 診斷為膿毒性休克 PCT與感染和膿毒癥的嚴重程度正相關 膿毒癥器官功能障礙 肺炎 HarbarthSetal AmJRespirCritCareMed2001 164 396 402MeisnerMetal CriticalCare1999 3 1 45 50 Kr gerS etal EurRespirJ2008 31 349 355 腹膜炎患者 差的預后效果 持續升高的PCT水平 提示比較差的預后 程度加重 死亡 連續的監測PCT血中濃度可以更好的評估患者的預后 嚴重外傷導致膿毒血癥患者 生存者 PCT呈快速下降趨勢 預示著成功的治療效果 感染控制 存活 連續的監測PCT血中濃度可以更好的評估患者的預后 存活百分比 PCT低或漸減 PCT漸增 報警值 所有數值 1 0ng ml 從第一天高于1 0ng ml時開始計算非報警值 從第一天高于1 0ng ml時開始減少 并以后數值均1 0ng Jensenetal CritCareMed 2006 PCT濃度每天的變化可協助預測ICU病房中膿毒血癥患者存在的死亡風險 結論 我們發現 PCT水平上升一天 1 0ng ml 是90天生存率的獨立指標 而且PCT水平每天的改變可鑒定ICU病房中處于高危的嚴重重癥人 相對的 CRP和WBC并不能提供相似的功能 手術后的頭號對手 感染細菌性感染 細菌污染 手術后常見的發熱 是機體本能的應急反應 還是真正由細菌感染引起的發熱 臨床醫生的準確決策是否啟用抗生素 在鑒別外科術后感染中的應用 1 72小時以內 PCT血清濃度會明顯上升2 72小時以后 無細菌性感染 PCT急劇下降3 如果患者在以后仍出現持續性發熱等感染癥狀 建議每隔1 2天可進行PCT監測 外科術后 大面積創傷 燒傷等患者血清PCT濃度變化 Anesthesiology V107 No2 Aug2007 MohamedAdelJebali M D PierreHausfater M D ZoubeirAbbes M D ZiedAouni Pharm D BrunoRiou M D Ph D MustaphaFerjani MAnesthesiology2007 107 232 8 評估PCT診斷心臟外科術后感染的準確性 PCT WBC CRP KimKE KoreanJLabMed 2010Apr 30 2 153 9 非感染 導管相關性菌血癥 膿毒癥 重癥膿毒癥和膿毒癥休克 PCT CRP 各組PCT水平有顯著差別 P 0 05 且與疾病嚴重程度成正相關PCT是可靠的診斷指標 KimKE KoreanJLabMed 2010Apr 30 2 153 9 PCT診斷膿毒癥的敏感性和特異性均顯著高于CRP P 0 003 非感染 導管相關性菌血癥 膿毒癥 重癥膿毒癥和膿毒癥休克 革蘭氏陽性菌與陰性菌PCT濃度比較 革蘭氏陰性菌 革蘭氏陽性菌 厭氧菌 革蘭氏陰性菌感染是PCT值升高是最高的 平均25 其次是革蘭氏陽性菌 平均15 9 然后是厭氧菌 平均10 可能是因為革蘭氏陰性菌無論是存活階段 還是菌體死亡都會釋放內毒素 可能存在一個二次刺激導致PCT濃度較高 目前國外普遍認為 PCT升高的幅度沒有太大的區分不同類型細菌的能力 但是可供臨床參考 比如PCT 30或40 或者更高 臨床在經驗性選用抗生素時應偏重考慮陰性菌感染 PCT與真菌感染 念珠菌念珠菌相關的膿毒癥在大多數情況下 PCT始終在0 05 2之間起伏曲霉菌PCT會延遲上升大多數情況下 PCT濃度前期在0 05 2間起伏 然后會有非常明顯的升高 濃度甚至可達幾十 菌血癥 念珠菌血癥 單單一次PCT檢測不容易鑒別細菌感染與真菌感染連續監測PCT濃度變化 更容易看出真菌感染時的變化規律 念珠菌引起的膿毒癥PCT水平顯著低于菌血癥逆向思維 對免疫功能低下的患者 如果PCT長期在灰色濃度間起伏 血培養陰性 但又存在炎性癥狀 可考慮真菌感染可能性較大 MartiniA etc 2010Jun 60 6 425 30 Epub2010Mar10 外科念珠菌感染膿毒癥vs細菌感染膿毒癥 PCT的ROC曲線面積 0 97 顯著大于CRP 0 80 PCT臨界值2ng ml區別念珠菌性膿毒癥和菌血癥的敏感性92 特異性93 CRP最佳臨界值為100mg L 敏感性82 特異性53 結合PCT和CRP在診斷念珠菌性膿毒癥時并沒有增加敏感性和特異性 MartiniA etc 2010Jun 60 6 425 30 Epub2010Mar10 診斷念珠菌時PCT和CRP反映敏感性和特異性的ROC曲線 非典型病原體感染中的PCT水平 抗生素的有效管理 降鈣素原Procalcitonin PCT 細菌感染 病毒感染的判斷感染的嚴重程度判斷是否真正需要進行抗生素治療 治療效果的評估 治療策略的調整 普通感冒支氣管炎肺炎VAP 膿毒癥死亡率 1 3 14 30 50 嚴重性 呼吸系統疾病 肺炎病例 比較PCT CRP及IL 6 PCT指導AB使用對懷疑LRTI的病人 Christ Crainetal Lancet2004 AB的使用及AB成本減少 50 下呼吸道感染 LRTI 早期診斷 標準組 n 119PCT指導組 n 1244 5有病毒感染共235例 97 標準組及PCT指導組的臨床及檢驗結果一致 而且治療結果良好 對CAP社區獲得性肺炎 AB治療延遲hrs與死亡率增加相關通常小于一半的病例發現細菌相關問題 但陽性病毒血清檢測不能排除細菌感染的可能性 CAP病人 PneumoniaSeverityIndex PSI 肺炎嚴重指數 Cut off 0 1ng mL Datasubmitedforpublication 下呼吸道感染 LRTI 危機分層 嚴重性 VIDASBrahmsPCTbytheMarketingIIIndirectCompetitions CRP在很多的情況下非特異的升高 CRP highsensitivity butlow er specificity Lancet2004 363 600 607 懷疑下呼吸道感染 LRTI 的病人使用PCT進行早期的診斷以及指導臨床抗生素的使用 研究背景 在西方國家 下呼吸道感染 LRTI 是應用抗生素最常見的指征目前臨床癥狀 體征以及常用的實驗室檢查 均無法分辨LRTI的病原體 細菌 病毒 因此約75 的患者接受抗生素的治療 盡管有時候是病毒感染針對細菌感染 PCT是一個敏感性較高的生物學指標 它在一定程度上可以協助臨床內科醫師管理抗生素的使用 研究病例組成 總共243例懷疑LRTI的患者 隨機分組 標準組 119例采用臨床經驗性方法進行診斷及治療 PCT指導組 124例將PCT納入診斷及治療流程 抗生素應用原則 對于臨床評價認為需要抗生素治療但其PCT值較低 0 25ng ml 的患者 建議不應使用抗生素對于有極低PCT值 0 1ng ml 的患者 應強烈禁止抗生素治療 6 24小時後控制PCT水準可以考慮抗生素 呼吸道或血液迴圈不穩定 威脅生命的共存慢性病 需要轉入ICU PCT3 COPDGOLD標準第四級以上 PCTIV或者CURB 2 COPD和GOLD III 局部感染 膿腫 積膿 宿主防禦免疫不全 例如 使用非皮質激素類免疫抑制劑 伴隨感染 需要使用抗生素 考慮PCT過程如果已經使用了抗生素 在第3 5 7天的時候重新測量PCT值 使用上述相同的界點值停止抗生素 如果一開始PCT水準 10 g l 那麼當PCT峰值下降80 90 後停止抗生素 如果PCT持續較高水準 考慮治療失敗 例如抗性菌株 積膿癥 ARDS 門診病人 根據上次PCT結果決定抗生素使用的時間 0 25 0 5 g l 3天 0 5 1 0 g l 5天 1 0 g l 7天 兩組抗生素使用量比較 抗生素的使用及成本減少 50 83 44 p 0 03 p 0 003 p 0 001 p 0 001 p 0 003 Christ Crainetal Lancet2004 Cut offPCTvalue 0 1ng mL 標準組PCT指導組Goodclinicaloutcome好的臨床效果97 97 ATBprescribed抗生素用量83 44 DurationofATBtreatment d 抗生素治療天數12 810 9ATBcostperpatients US 抗生素成本202 596 3 針對社區獲得性肺炎 CAP 患者PCT指導臨床抗生素的使用 如何確定何時停用抗生素的困難 多達40 的CAP病人不出現發熱 70 推測為細菌感染的CAP病人鑒定不出致病細菌 結果表明 使用PCT指導抗生素的使用 其用藥療程由12天降至5天 縮短約 55 但其治療效果不變 n 151 標準組 n 151PCT指導組PCT指導下 在病人到達醫院當天 抗生素使用減少14 99 Vs85 在整個療程中 PCT指導組的療程時間為5天 標準組為12天兩組的治療結果相約 整體為83 減少抗生素的消耗 縮短治療天數 Christ CrainMetal AmJRespirCritCareMed 2006Apr7 抗生素治療加重的慢性阻塞性肺疾病患者 COPD PCT指導抗生素的使用 COPD可由不同的因素引起 如病毒 細菌 污染物等皮質類固醇 抗氧化劑 抗生素等為治療的選擇 在治療加重的慢性阻塞性肺疾病方面 普遍的都會采用抗生素進行治療近年來美國的一項調查研究發現 在360家醫院 總共69820位慢性阻塞性肺病的患者 有85 左右采用了抗生素治療 Stolzetal Chest2007 抗生素使用減少 40 vs72 短期及長期跟蹤 106標準治療組 102PCT指導組短期跟蹤 14 21日 長期跟蹤 6個月早期的抗生素使用并未導致后期 住院后6個月 的抗生素使用增加PCT指導組治療與標準組治療均有一致的成功率 82 4 vs83 9 SchuetzPetal JAMA 2009 302 10 1059 1066 應用血清PCT水平指導抗生素使用 以治療呼吸道感染的ProHOSP隨機控制研究 目的 監測血清PCT水平是否能在不增加嚴重并發癥風險的情況下 最大程度地減少濫用抗生素對象 2006年10月 2008年3月瑞士6家醫院的1359例嚴重LRTI患者設計 該研究是一項多中心 非劣性 隨機控制研究將入選患者隨機分為對照組和PCT指導治療組 PCT組 對照組根據標準指南確定的抗生素治療方案 PCT組則同時參考血清PCT水平終點 死亡 入ICU 發生并發癥以及30天內復發感染需要抗生素治療 入選患者流程圖 PhillipSchuetz etal JAMA 2009 302 10 1059 1066 ProHOSP FeasibilityinaMulticenterSetting PCT與控制組比較 監測PCT濃度 結合病情發展 在一定程度上可節省抗生素的使用 PCT組抗生素使用時間低于對照組 患者總數 n 1359 PhillipSchuetz etal JAMA 2009 302 10 1059 1066 研究后列入時間 天 PCT組的總體抗生素使用水平比對照組平均低25 7 38 7 在ICU 利用PCT減少患者抗生素的使用 PRORATAtrial 一個多中心隨機對照試驗 PublishedonlineJanuary23 2010DOI 10 1016 S0140 6736 09 61879 1 背景 在重癥監護室 ICU 治療中縮短抗生素療程可能會造成具有多重抗藥性細菌的出現 我們旨在建立一個有效的基于生物標記物降鈣素的運算法則以降低抗生素用量 5所大學附屬醫院的7個 5個內科 2個外科 重癥監護室1所綜合醫院的內外科重癥監護室共計630名的疑似細菌感染的患者 存活率的卡普蘭邁爾估計HR 危險比 降鈣素組和對照組患者間沒有顯著差異 對數秩檢驗 本研究的結果表明 對于疑似感染的患者 無論是在轉入重癥監護室時還是在住院期間 降鈣素指導的抗生素治療顯著地降低了抗生素用量并且在療效上非劣于標準療法 對于降鈣素組的患者 在研究開始的第28天后 降鈣素組中的患者不使用抗生素的平均天數的絕對差值為2 7天 與使用抗生素組相比相對減少了23 第1 28天接受抗生素治療的患者對比 PCT反映膿毒癥患者的預后采用PCT監測改善患者生存 TheProcalcitoninandSurvivalStudy PASS www clinicaltrials gov PCT與膿毒癥生存率相關性研究 PCT指導抗生素的合理使用降低膿毒癥ICU的住院時間 NobreV etal AmJRespirCritCareMed2008 177 498 505 ICU住院時間從9天降低至4天 PCT指導抗生素的合理使用降低膿毒癥總的住院時間 NobreV etal AmJRespirCritCareMed2008 177 498 505 總住院時間從25天降低至19天 PCT反映抗生素治療療效治療有效患者的PCT水平下降 Christ CrainMetal Chest2004 126 4 708s 第8天更換有效抗生素后PCT水平下降 PCT指導抗生素的合理使用減少非必須抗生素的使用 縮短使用時間 Christ Crainetal Lancet2004 363 9409 600 607Christ CrainMetal AmJRespirCritCareMed 2006Apr7 超過 50 患者減少了抗生素的使用同樣的臨床效果 縮短抗生素使用周期從13至6天同樣的臨床效果 是否進行抗生素治療 抗生素治療的時間 PCTbestperformingbiomarkerforbacterialinfection sepsis對于細菌感染 膿毒血癥 目前PCT是最好的生物學指標 細菌感染后快速升高 細菌感染時高的靈敏度和特異性 感染的嚴重程度 快速反映抗生素的治療效果 總結 早期診斷 改善細菌感染 膿毒癥的診斷準確性 疾病嚴重程度及預后評估 治療決策的支持 作為臨床醫生 能用PCT做什么 Diagnoseabacterialinfection診斷細菌感染 determinelikelihoodforitspresence明確感染存在的可能性 improveclinicalassessment改善臨床狀態的評估PrognosticAssessmentininfections在感染方面的征兆性評估 consideritscourse考慮病情的過程AntibioticStewardship抗生素的使用定位 complementcurrentguidelinesforLRTI當前LRTI診斷指南的補充 Magicbullet inSepsis 膿毒癥中的 魔術彈 PCTisaMarker MediatorPCT僅僅是一個生物學指標 針對細菌感染 PCT僅僅是一個生物學指標所有的臨床診斷及治療策略的制訂都必須結合患者的臨床癥狀綜合判斷 非特異性PCT誘因 可能的假陽性結果包括 手術創傷 多處創傷 在手術后的前兩天出生48小時以內的新生兒免疫刺激藥物 OKT3 TNFa IL 2 嚴重燒傷血液透析中暑 PCT略微增加感染早期 6 12小時后重新檢測 之前進行過有效的抗生素治療非典型性肺炎 肺炎支原體 肺炎衣原體 局部感染 腎炎 PCT檢測的局限性 對PCT檢測的影響 受以下因素影響 甲狀腺功能是功能性甲狀腺髓樣癌的腫瘤標志物 腎功能嚴重腎功能受損者中水平較高不受以下因素影響 類固醇藥物 自身免疫性疾病 年齡 性別 免疫功能低下狀態 肝硬化 HIV感染 PCT與真菌感染 Candida 念珠菌 念珠菌相關的膿毒癥并沒有顯現出一致性的上升Aspergillosis 曲霉菌 PCT會延遲上升第一天平均1 5ng ml 重癥醫學雜志 2006 32 1577 83