醫院 2011 年“醫療質量萬里行”活動方案 醫院 2011 年“醫療質量萬里行”活動方案 2010 年在全國開展的“醫療質量萬里行”活動，對進一步促進醫院規范醫療行為，改善醫療服務，提高醫療質量，保障醫療安全發揮了重要作用。在總結 2010 年“醫療質量萬里行”活動經驗的基礎上，根據 2011 年全國衛生工作會議有關要求和 2011 年衛生工作要點，制定本方案。 一、指導思想 深入貫徹落實國務院辦公廳醫藥衛生體制五項重點改革 2011 年度主要工作安排和 2011年公立醫院改革試點工作安排有關部署，按照 2011 年全國衛生工作會議精神和 2011 年衛生工作要點有關要求，緊密結合“三好一滿意”、創先爭優和抗菌藥物專項整治活動，繼續以人民群眾滿意為目標，著力提升醫療服務水平，提高醫療質量，改善服務態度，優化服務環境，規范服務行為，保障醫療安全，改進醫德醫風，構建和諧醫患關系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。 二、活動范圍及主題 全國各級各類醫療機構、采供血機構，重點是公立醫院。 活動主題：“持續改進質量，保障醫療安全”。 三、活動內容和重點要求 “醫療質量萬里行”活動重在制度建設和宣傳 教育，與“三好一滿意”、創先爭優、醫院管理年活動以及“平安醫院”創建工作相結合，以查促建、糾建并舉。活動的目標是提高醫療質量，保障醫療安全，改善醫療服務，優化醫療環境，和諧醫患關系，努力做到“服務好、質量好、醫德好、群眾滿意”。 （一）繼續開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫療質量、醫療服務和醫療安全意識。 1衛生行政部門和醫療機構要繼續加強對醫務人員醫療質量、醫療安全教育和相關培訓，提高醫務人員醫療風險、醫療安全責任意識，強化醫德醫風教育，更新質量安全觀念，提高質量管理水平。 2加大公眾就醫知識宣 傳教育力度。衛生行政部門和醫療機構要充分利用相關科普讀物和宣教材料，以慢性非傳染性疾病的診斷和治療、常見藥物的合理使用以及第三類和部分第二類醫療技術為重點，采取現場講座、網絡視頻、展覽展示、專題報道等多種宣傳形式，引導群眾正確認識醫學科學和醫療風險，正確擇醫、就醫，提高群眾醫療風險意識和甄別假醫、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權益。 3. 圍繞“醫療質量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。 （ 1）加強輿論引導，突出管理、突出質量、突出服務、突出安全。充分發揮報刊、網絡、廣播、電視等媒體 的作用。繼續大力宣傳醫療質量、醫療服務和醫療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經驗，宣傳管理規范、質量可靠、群眾滿意的先進典型，營造有利于提高醫療質量、促進醫療安全、改善醫患關系的良好輿論氛圍。 衛生部網站宣傳各地“醫療質量萬里行”活動的好做法和好經驗；協調主要媒體開展采訪報道。省級衛生行政部門組織、協調地方媒體，做好本轄區“醫療質量萬里行”活動的宣傳報道工作。 （ 2）加大對非法行醫、虛假醫療宣傳的打擊力度，對非法行醫、虛假醫療宣傳和“醫托”、“號販子”等行為予以 通報、曝光等。 （二）進一步加強醫療服務管理，強化服務意識，改進服務態度，優化服務流程，加強醫患溝通，不斷提高醫療服務能力和服務水平，提高患者滿意度。 1. 繼續貫徹落實中央文明委關于深入開展志愿服務活動的意見和中央文明辦 的任務分工方案，衛生行政部門和醫療機構要積極推動志愿者服務，逐步完善志愿者服務的管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫院服務和醫務人員志愿服務相關工作，促 進醫患關系和諧。 2. 繼續貫徹落實我部關于進一步改善醫療機構醫療服務管理工 作的通知（衛醫政發 201012 號），醫療機構要繼續將改善人民群眾看病就醫感受作為加強醫療服務工作的創新點和突破點，落實便民、利民措施，通過預約掛號、合理安排門急診服務、簡化門急診和入、出院服務流程、推行“先診療，后結算”模式、 提供方便快捷的檢查結果查詢服務等，積極探索、創新，有計劃、有重點地推進各項改善醫療服務的措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，不斷促進醫療服務水平的提高。 （三）繼續貫徹落實醫療質量控制中心管理辦法（試行）（衛醫政發 2009 51 號），加強醫療質量管理與控制。 1 衛生行政部門進一步完善本行政區域質控中心設置規劃，規范醫療質量控制中心的建設和管理，積極促進質控中心的建設和發展，逐步建立質控網絡，開展各專業醫療質量管理與控制工作。 2醫療機構有專門的部門和人員負責醫療質量管理與控制工作，按照相關規定報送質控信息，接受衛生行政部門和質控中心的質控檢查，并根據反饋信息組織整改，改進醫療質量。 3. 醫療機構按照有關規定，開展臨床路徑、單病種質控、常見腫瘤性疾病、心血管介入診療技術和血液凈化技術病例信息登記工作。 4. 衛生行政部門和醫療機構按照三級綜合醫院醫療質量 管理與控制指標（ 2011 年版），加強醫療質量和醫療安全的管理與評估，促進醫療質量和醫療安全持續改進。 （四）醫療機構要嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，規范臨床診療行為，推進臨床合理檢查、合理診療；規范醫療機構相關科室建設，實施院務公開。重點要求： 1. 嚴格落實首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫療質量和醫療安全。 2. 大力推行臨床路徑，規范臨床診療行為，推進合理檢查、合理診療，促進醫療質量科學管理；開展同級醫療機構檢查結 果互認和單病種費用控制工作，減輕群眾看病就醫負擔。 3. 貫徹落實病歷書寫基本規范，定期開展醫療機構病歷點評活動，規范病歷書寫行為，加強病歷內涵建設，提高病歷質量。 4. 貫徹落實電子病歷基本規范和電子病歷系統功能規范（試行），規范電子病歷系統建設和電子病歷的臨床應用。 5. 按照急診科建設與管理指南（試行）、重癥醫學科建設與管理指南（試行）等文件要求，進一步加強急診科、重癥醫學科、病理科、新生兒室等重點科室和重點部門的建設和管理，做到人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，開展 科學、合理、規范的醫療服務。 6. 按照醫療機構血液透析室基本標準，做到血液透析室規章制度、設備、人員等符合基本標準。 7. 全面推行醫院院務公開制度，進一步落實院務公開各項要求以及醫療機構院務公開監督考核辦法（試行），增強醫療機構院務公開意識，探索實行單病種醫療費用公開，推動醫療機構進一步優化服務流程和內部民主管理決策。 8.根據衛生部辦公廳關于啟用“白內障復明手術信息報告系統”的通知按規定上報白內障手術信息。 （五）進一步加強護理工作，規范護理行為，改善護理服務，提高護理質量。 1. 進一步貫徹落實護士條例。建立健全護理工作規章制度、疾病護理常規和護理服務規范、標準，建立護士崗位責任制，規范護士的執業行為；維護護士的合法權益，合同制護士與編制護士同工同酬。 2. 貫徹落實衛生部關于加強醫院臨床護理工作的通知（衛醫政發 2010 7 號）及相關規范性文件，改進護理服務，加強護理管理。 醫院要根據綜合醫院分級護理指導原則（試行）和住院患者基礎護理服務項目（試行）等文件的要求，結合病房實際，細化分級護 理的服務內涵、服務項目，并納入院務公開，向患者和社會公布，并遵照落實 。醫院要切實加強組織領導，完善并落實加強臨床護理工作的各項規章制度，要調動各方面力量，為該項工作的有效落實提供便利條件和有力保障，逐步扭轉由患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面。 3. 嚴格按照醫院實施優質護理服務工作標準（試行），扎實開展優質護理服務。醫院深化“以病人為中心”的服務理念，改革臨床護理工作模式，實施責任制整體護理，護士全面落實護理職責。醫院臨床一線護士占護士總數的比例不低于 95%，依據各病房（病區）護理工作量和患者病情配置護士，病房護士數與實際床位數的比例應當 0.4:1。每名責任護士平均負責患者數量不超過 8 個。不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者。實施護士崗位管理，建立護士績效考核制度，考核結果與護理服務的質量、數量、技術難度和患者滿意度相結合，多勞多得、優績優酬。醫院加大經費投入，提高護士待遇，建立激勵機制，營造良好執業氛圍。 （六）繼續做好醫療技術臨床應用管理。認真貫徹實施醫療技術臨床應用管理辦法、心血管介入診療技術管理規范、婦科內鏡診療技術管理規范等規范性文件，建立醫療技術準入和管理制度，促進醫學科學發展和醫療技術臨床合理應用。重點要求： 1.省級衛 生行政部門做好本轄區內醫療機構的醫療技術準入和審核的組織實施工作，制定下發本轄區第二類醫療技術目錄，指導醫療機構開展第二類、第三類醫療技術臨床應用前第三方技術審核的申請工作。重點加強細胞治療技術管理，會同省級食品藥品監督管理部門對本轄區細胞治療產品或技術相關情況進行全面梳理，摸清底數，停止未經批準的細胞治療產品或技術的臨床研究和臨床應用。 2.省級衛生行政部門按照規定對轄區內開展心血管介入診療技術和婦科內鏡診療技術的醫療機構實施準入管理，指導、監督醫療機構對醫療技術臨床應用情況進行規范化管理。 3.醫療 機構主要負責人作為本機構醫療技術臨床應用管理的第一責任人，負責建立健全本機構醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案。對開展的第一類醫療技術進行技術審核，嚴格管理；同時做好第二類和第三類醫療技術臨床應用前第三方技術審核的申請工作，嚴格按照規定開展相關醫療技術的臨床應用。 4.醫療機構建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，制定本機構手術分級目錄，嚴格按照規定對醫師的專業技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態管理。 5.醫療機構建立醫療技術風險預警機制，制定 和完善醫療技術損害處置預案并組織實施。 （七）貫徹實施中華人民共和國藥品管理法、麻醉藥品和精神藥品管理條例、處方管理辦法、醫療機構藥事管理規定、抗菌藥物臨床應用指導原則、關于加強全國合理用藥監測工作的通知、中國國家處方集和衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛辦醫政發 2009 38 號）等法律、法規、規章和規范性文件，積極推進臨床合理用藥。重點要求： 1. 成立本機構藥事管理組織，完善相關工作與管理制度并認真落實。 2. 貫徹落實中國國家處方集，制定 本機構處方集，并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥。 3. 認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。 4. 按照抗菌藥物臨床應用指導原則的規定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作。 5. 以嚴格控制 I 類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用 和細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。 6. 認真做好合理用藥監測工作，按照監測工作方案的要求，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作。 7. 建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。 8. 建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫療質量管理體系中的責任和任務并認真落實。 （八）進一步加強醫療服務重點環節的安全管理，保障醫療安全。 1. 繼續推進與落實“病人安全目標”。 2. 貫徹實施手術安全核查制度，認真做好手術安全核查工作。 3. 貫徹落實醫院工作制度、醫療機構臨床 用血管理辦法（試行）、臨床輸血技術規范和醫院手術部（室）管理規范（試行）等規范性文件，落實查對制度，認真做好輸血、用藥、檢驗等醫療服務重點環節的安全核查工作。 4. 落實醫療美容服務管理辦法，保證醫療美容安全。 （九）貫徹落實醫院感染管理辦法和相關技術規范和指南，加強重點科室、重點部門、重點環節的醫院感染控制工作。 1. 建立和完善醫院感染管理組織，醫院感染管理部門職責明確，合理配備專兼職人員，制定并落實符合本院實際的相關規章制度。 2. 積極開展醫院感染監測、建立醫院感染信息報告 制度，做到出現問題及時發現、及時處理，最大限度地降低醫院感染對患者造成的危害。 3. 貫徹落實醫院手術部（室）管理規范（試行）等相關規范性文件，加強手術室、血液透析室、重癥監護室、新生兒病房、消毒供應室等重點部門的醫院感染防控。醫療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環節的醫院感染防控符合規范。 4. 貫徹落實醫療機構血液透析室管理規范，加強血液透析室管理。血液透析室的組織管理、質量控制及醫院感染防控措施符合規范要求。 5貫徹落實外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）、導管相關血流感染預防 與控制技術指南（試行）以及導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行），加強外科手術部位感染、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染等重點環節的醫院感染預防與控制。手術及置管前、中、后的各項操作技術應當符合醫院感染防控要求。 6. 貫徹落實多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南，加強多重耐藥菌醫院感染管理，落實醫務人員手衛生、隔離、消毒滅菌、抗菌藥物合理使用等各項工作措施，認真做好重點部門、重點人群的多重耐藥菌醫院感染預防與控制工作。 7. 開展醫院感染管理專兼職人員和醫院感染重點部門、重點環節醫 務人員的醫院感染防控知識培訓，強化醫院感染防控意識，提高醫院感染防控水平。 （十）根據病原微生物實驗室生物安全管理條例、人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法、醫療機構臨床實驗室管理辦法、醫療機構臨床基因擴增管理辦法等有關規定，對醫療機構內實驗室生物安全、質量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設、硬件設施、人員管理、應急處置、執行落實等方面情況。 （十一）貫徹執行中華人民共和國獻血法、醫療機構臨床用血管理辦法（試行）、臨床輸血技術規范和衛生部辦 公廳關于進一步加強血液管理工作的通知，進一步規范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。重點要求： 1.醫療機構應當遵守中華人民共和國獻血法、醫療機構臨床用血管理辦法等相關規定，嚴禁非法采集血液，確保臨床用血來自衛生行政部門指定的血站。 2.醫療機構應當設立臨床輸血管理委員會，做好臨床用血的規范管理和技術指導工作，開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓工作。 3.醫療機構臨床科室應當根據醫療機構臨床用血管理辦法 （試行）、臨床輸血技術規范和實際情況，科學合理使用血液 ，制訂年、月用血計劃，并對醫務人員用血情況進行評估。 4.二級以上醫療機構應當設立輸血科（血庫）并合理配備技術人員、設備設施；輸血科應當建立質量管理體系，制訂血液儲備計劃，保證合理有效庫存，做好臨床用血的儲存、檢測和發放。 5.醫療機構應當建立科學有效的輸血不良反應和緊急用血應對預案，并認真落實。 （十二）加強安全生產管理，做好后勤安全保障。建立安全生產組織管理體系，明確單位領導安全生產的主體責任，建立安全生產相關部門領導安全生產“一崗雙責”制度，完善安全生產工作制度，安全生產定期排查、整改制度和 責任追究制度，落實安全生產人防、物防、技防措施，形成安全生產長效機制。確保安全生產資金落實到位。 1. 建立安全生產管理機構，配足安全生產人員，規范安全生產管理程序和操作程序。 2. 加強安全生產重要設施、裝備、設備的日常管理和維護，確保安全正常運行，完善勞動保護用品的配置和安全使用。 3. 確保消防設施、設備配置齊全，使用有效，確保消防通道暢通，消防標識醒目，確保消防預警系統功能正常運行。加強在建工程和裝修改造工程的消防安全管理，嚴控違規使用不符合消防要求建筑材料的行為，確保建筑工程依法安全有序完成 。 4. 加強對放射源、危險化學品、壓力容器、電力設施、電器設備的安全管理，加強安全生產人員的業務培訓，全體員工安全意識的教育培訓，加強應急處置和逃生演練。 5. 加強安全保衛工作，配齊治安監控設施，規范安保人員的履職行為，維護醫療機構的正常醫療秩序，保障醫患雙方的合法權益。 （十三）繼續開展全國采供血機構血液安全專項督導檢查活動，活動方案由我部醫政司另行下發。 （十四）開展全國病歷書寫基本規范培訓和示范病歷解析巡講活動，活動方案由我部醫政司另行下發。 （十五）開展全國醫療機構抗菌藥物專項整治 活動，活動方案由我部醫政司另行下發。 （十六）貫徹落實放射診療管理規定、相關標準和技術規范，進一步做好放射診療防護工作。重點加強放射治療、核醫學、介入放射學的防護管理工作。 1. 各級衛生行政部門按照放射診療管理規定，做好本轄區內放射診療行政許可工作，嚴格規范行政許可程序； 2. 做好放射診療建設項目新建、改建、擴建放射防護評價與審查工作； 3. 醫療機構應當建立完善放射診療防護組織機構、規章制度、操作規程等，明確專（兼）職管理人員及其職責，并認真組織落實； 4. 醫療機構做好放射診療設備定期 檢測工作； 5. 醫療機構做好放射工作人員個人劑量監測、職業健康監護工作； 6. 醫療機構應當配備并合理使用放射防護用品、自主檢測設備。 四、活動步驟 （一）動員部署（ 2011 年 4 月）。 1. 省級衛生行政部門根據本方案，結合 2009 年和 2010 年“醫療質量萬里行”活動開展情況，制訂本轄區具體實施方案，明確工作重點、組織分工、活動安排，落實各項活動內容，對 2011年“醫療質量萬里行”活動進行部署。 2. 各醫療機構結合工作實際，制訂本機構 2011 年“醫療質量萬里行”活動方案。 （二）組織實施（ 2011 年 5 月 10 月）。 1. 貫徹落實。省級衛生行政部門和各級各類醫療機構要按照統一部署，全面開展 2011 年“醫療質量萬里行”活動。繼續加強管理，進一步完善質量、安全管理體系，并組織媒體開展宣傳報道活動。 2.醫療機構自查。各醫療機構要在 2011 年 7 月底前完成自查工作。對自查中發現的問題要立即組織整改，對嚴重違反有關規定，或造成醫療質量、安全事件的人員要嚴肅處理。 3. 省級指導檢查。自 2011 年 8 月上旬至 9 月下旬，省級衛生行政部門組織對轄區內不少于40 家各級各類 醫療機構“醫療質量萬里行”活動 開展情況進行指導、檢查，及時總結工作中存在的問題和不足，推廣“醫療質量萬里行”活動的好經驗、好做法和好典型，有序推進，確保成效。 4.全國督導檢查。 2011 年 10 月，衛生部統一組織對各省級衛生行政部門和醫療機構“醫療質量萬里行”活動開展情況進行督導檢查。原則上每個省（自治區、直轄市）檢查不少于 10家醫療機構。其中三級醫院不少于 3 家，二級醫院不少于 5 家，民營醫院不少于 2 家。檢查結果在全國范圍內進行通報。 （三）總結交流（ 2011 年 11 月 -12 月）。 2011 年 9 月底前，各省級衛生行政部門及時將本轄區 內 2011 年“醫療質量萬