冠狀動脈病變與心梗的 關系及臨床觀察 冠狀動脈 心 的形狀如一倒置的、前后略扁的 圓錐體 ，如將其視為頭部，則位于頭頂部、幾乎環繞 心臟 一周的冠狀 動脈 恰似一頂 王冠 ，這就是其名稱由來。 冠狀動脈解剖 冠狀動脈 分為左冠脈系統和右冠脈系統 左冠脈主干（ LM）短粗，分為左前降支 (LAD)和左旋支(LCX )。 臨床常將 LAD、 LCX和右冠脈（ RCA）視為三大主支 。 右冠脈系統包括： 右冠 （ RCA） 圓錐支 （ CB） 右室支 （ RVB） 銳緣支 （ AM） 后降支 （ PDA） 后左室支 （ PLV） 左冠脈系統包括： 左主干 （ LMCA）左旋支 （ LCx） 前降支 （ LAD） 對角支 （ DB） 鈍緣支 （ OM） 冠狀動脈示意圖 冠脈解剖總結 -冠狀動脈與心臟各部分的供血關系 左室的血液供應 前間壁、前壁 LAD 前側壁 LAD（對角支）和 LCX（鈍緣支） 后側壁 LCX（ RCA) 下壁 多為 RCA（后降支），亦可為 LCX，偶有部分來源 LAD 后壁 RCA（左室后側支）和 /或 LCX 室間隔 ：前上 2/3和心尖部 LAD，后下 1/3RCA 冠脈解剖總結 -冠狀動脈與心臟各部分的供血關系 右室的血液供應 主要來自 RCA 右室支 右室前壁 銳緣支 右室側壁 后降支 右室后、下壁 園錐支 右室流出道和肺動脈園錐部 部分右間隔旁區 可來自 LAD（右室前支） 自律傳導系統血供 竇房結 60%為 RCA（竇房結動脈），40%LCX（左房支） 房室結 90%為 RCA（房室結支）， 10%LCX 房室束 多為 RCA和 LAD雙重供血 左束支主干 LAD、 RCA等多源供血 右束支 LAD（第 1間隔支） 左前分支 LAD（第 1間隔支） 左后分支 LCX和 RCA雙重供血 冠心病 冠心病是一種由冠狀動脈 器質性 (動脈粥樣硬化或動力性 血管痙攣 )狹窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧 (心絞痛 )或心肌壞死 (心肌梗塞 )的心臟病 ,亦稱 缺血性心臟病 。 平時我們說的冠心病多數是動脈 器質性 狹窄或阻塞引起的 ,又稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 。其冠狀動脈狹窄多系脂肪物質沿血管內壁堆積所致 ,這一過程稱為 動脈硬化 。 冠狀動脈病變分類 隱匿型 心絞痛型 心肌梗死型 心力衰竭型 猝死型 冠狀動脈病變分類 一、隱匿型 患者有冠狀動脈硬化，但病變較輕或有較好的側支循環，或患者 痛閾 較高因而無疼痛癥狀。 二、心絞痛型 在冠狀動脈狹窄的基礎上，由于心肌負荷的增加引起心肌急劇的、短暫的缺血與缺氧的臨床綜合征。 三、心肌梗死型 在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的 心肌 嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。 冠狀動脈病變分類 四、心力衰竭型 （缺血性心肌?。?心肌纖維化 ，心肌的血供長期不足，心肌組織發生營養障礙和萎縮，或大面積心肌梗死后，以致纖維組織增生所致。 五、猝死型 分類標準 患者心臟驟停的發生是由于在動脈粥樣硬化的基礎上，發生冠狀動脈痙攣或 栓塞 ，導致心肌急性缺血，造成局部電生理紊亂，引起暫時的嚴重 心律失常 所致。 心絞痛 動脈硬化發展到一定程度 ,冠狀動脈狹窄逐漸加重，限制流入心肌的血流。心臟得不到足夠的氧氣供給，就會發生胸部不適，即心絞痛。不同人的心絞痛發作表現不一。多數人形容其為 胸部壓迫感 ， 悶脹感 憋悶感 ，部分病人感覺向雙側肩部、背部、 頸部 、咽喉部放散，休息或者含服硝酸甘油緩解。 心肌梗塞 心肌梗塞為冠心病的另一種表現，它的 胸痛 癥狀持久而嚴重，休息或含服硝酸甘油無效。 心肌梗塞 時冠狀動脈完全阻塞，該部分心肌因為沒有血液供氧而壞死。多數由于狹窄部分形成血凝塊、粥樣斑塊破裂或血管痙攣等因素引起。 急性心肌梗死 -定義 AMI是急性心肌缺血性壞死，在冠狀動脈粥樣硬化病變基礎上發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應心肌嚴重而持久地急性缺血、 壞死。 急性心肌梗死 -發病率 九十年代初發病率為千分之 0.6，并呈快速增長趨勢，發病年齡年輕化，四十歲后隨年齡增大而升高，男性高于女性，北方高于南方，城市高于農村。 3.50.600.511.522.533.5歐美國家中國單位 急性心肌梗死 -病因和 發病機制 冠脈粥樣斑塊破裂 血栓形成 管腔急性閉塞 缺血 1小時以上 急性心肌梗塞（缺血 20 30分鐘心肌即有少數壞死， 1 2小時大部分心肌凝固性壞死）嚴重的冠脈痙攣也是 AMI的重要因素 冠狀動脈破裂斑塊 急性心肌梗死 -病因和 發病機制 促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因有： 1交感神經活動增加，冠狀動脈張力增高。 2飽餐后，血脂增高，血粘稠度增高。 3重體力活動、情緒過分激動、血壓劇升或用力大便時。 4休克、脫水、出血、外科手術或嚴重心律失常 急性心肌梗死 -病理 冠狀動脈病變 左冠脈主干閉塞：左心室廣泛梗死。 左冠脈前降支閉塞：左心室前壁，心尖，下側壁，前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。 急性心肌梗死 -病理 右冠脈閉塞：左室隔面（右優勢型）， 后間隔和右心室、下、后壁心梗，可累及 竇房結和房室結 左冠脈回旋支閉塞：左心室高側壁，膈 面（左優勢型）和左心房梗死，可累及 房室結。 心肌 病變：冠狀動脈閉塞后 20 30分鐘被其供血的心肌即有少數壞死，開始了急性心梗的病理過程 。 6小時，肉眼凝固性壞死， 1-2周，壞死組織吸收，肉牙形成； 6-8周形成瘢痕 由心內膜向心外膜及周邊擴展 壞死面積和時間的關系 急性心肌梗死 -病理 AMI定位診斷 傳統的定位診斷 定位診斷依據的新進展 傳統的定位診斷 主要依據壞死圖形（病理 Q波）出現的導聯 前間壁 MI： V1、 V2（ V3） 前壁 MI： V3、 V4（ V5） 廣泛前壁： V1 -V6 前側壁： V5、 V6（ 、 aVL） 高側壁： 、 aVL（ V5、 V6） 下壁： 、 、 aVF 后壁： V7-V9 右室： V3R-V6R導聯等 傳統的定位診斷 -常見梗死部位 V3、 V4（ V5） 傳統的定位診斷 -常見梗死部位 傳統的定位診斷 -常見梗死部位 心尖部 心尖部 V3， V4 傳統的定位診斷 -常見梗死部位 下壁 、 aVF 傳統的定位診斷 -常見梗死部位 前側壁 V5、 V6（ 、 aVL） 傳統的定位診斷 -常見梗死部位 定位診斷依據的新進展 壞死性 Q波 早期再灌注治療使 40%ST段抬高型 AMI不出現壞死性 Q波 再灌注治療成功的關鍵是時間，壞死性 Q波平均要在 9h才 出現 不宜做早期診斷和定位的依據 定位診斷依據的新進展 要做早期診斷和定位 ST段抬高 是 AMI早期的重要心電圖表現 利用這點可以做出早期診斷和定位 要注意并不是所有的 ST段抬高都是 AMI發生，要注意鑒別 急性心肌梗死 -臨床表現 與梗死的大小、部位、側枝循環情況密切相關 先兆： * 50-81.2%病人在發病前數日至數周有乏力、胸部不適、活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀； * 心絞痛發作較以往頻繁、性質較劇、持續較久、硝酸甘油效差、誘發因素不明顯 急性心肌梗死 -臨床表現 癥狀： 疼痛 全身癥狀 胃腸道 癥狀 心律失常 （室性心律失常最多） 低血壓 和休克（數小時至 1周內發生） 心力衰竭 （主要是急性左心衰） 急性心肌梗死 -臨床表現 疼痛性質 ：壓迫性悶痛、絞痛、撕裂樣痛或燒灼樣痛，程度較劇烈，常伴大汗、煩躁不安、恐懼或瀕死感。約 25%的病例為 無痛性 心肌梗死，常見于老年患者、糖尿病和其他嚴重疾病患者。 持續時間：超過半小時，舌下含化硝酸甘油不能緩解。 部位 放射 急性心肌梗死 -體征 Signs： 心界可擴大 心尖區 S1減弱，可有 S2或 S3 起病 2 3天可有心包摩擦音 心尖區可出現粗糙的收縮期雜音或伴收縮 中晚期喀喇音 (乳頭肌功能失調或斷裂 ) 除早期血壓增高外，幾乎所有病人均有血壓降低 心律失常、心衰，休克相應體征 急性心肌梗塞 -心電圖 特征性變化 高尖 T波或原倒置 T波突然直立 :心肌損傷 ST段抬高：心肌損傷區（多呈弓背向上型） 病理性 Q波：心肌壞死區 T波倒置：心肌缺血區 急性心肌梗死 心電圖動態演變 實驗室檢查 血液檢查： WBC(10-20) 109/L、 N、血沉 血心肌壞死標記物增高： 肌紅蛋白：病后 2h內 、 12h內達高峰 (5- 20倍）、 24-48h內恢復正常 肌鈣蛋白 I(cTnI)或 T(cTnT)病 3-6h 、 cTnI 11-20h達高峰（ 20-50倍）、 5-7d降 至正常 cTnT10-24h達高峰（ 30-200倍）、 10-14d 降至正常 診斷心梗敏感指標 2014/7/7 37 心肌酶 CPK-MB ：病后 4h內 ， 16-24h 達高峰， 3-4d恢復正常 增高程度能準 確反映梗死范圍，其高峰是否提前判斷 溶栓是否成功 CPKAST （ GOT） LDH 遠不如以上敏 感，但仍有一定參考價值 放射性核素檢查 超聲心動圖 2014/7/7 38 心電圖對應冠脈造影 左冠脈主干閉塞 (LM) 心電圖對應冠脈造影 左冠脈前降支閉塞 (LAD) 心電圖對應冠脈造影 右冠脈閉塞 (RCA) 心絞痛和急性心肌梗死的鑒別要點 鑒別診斷項目 心絞痛 急性心肌梗死 疼痛 1.部位 胸骨上、中段之后 相同但可在較低位置 或上腹部 2.性質 壓榨性或窒息性 相似。但更劇烈 3.誘因 勞力、激動、受寒、飽食等 不常有 4.時限 短， 1 5分或 15分以內 長，數小時或 1-2天 5.頻率 頻繁發作 不頻繁 6.硝酸甘油療效 顯著緩解 作用較差 氣喘或肺水腫 極少 常有 血壓 升高或無顯著改變 常降低，甚至 休克 2014/7/7 42 鑒別診斷項目 心絞痛 急性心肌梗死 心包摩擦音 無 可有 壞死物質吸收的表現 I 發熱 無 常有 2血白細咆增加 無 常有 3血沉增快 無 常有 4血清心肌酶增高 無 有 心電圖變化 無 變化或暫時 ST段 有 特征性和 和 T波變化 動態性變化 2014/7/7 43 急性心肌梗死 -診斷標準 WHO：三項中符合兩項即可診斷 典型臨床表現 特征性心電圖 ST 改變 心肌損傷標志物 o肌鈣蛋白（ cTnT和 cTnI） oCK-MB 4h16 -24h高峰 3-4d正常 參考文獻 冠心病