中國健康管理服務網中國健康體檢與健康管理門戶網站 行業專家、領袖人物專欄黃建始 教授 特別聲明：本文為黃建始教授提供 獨家稿件。未經書面許可，嚴禁轉載。 聯系電話： 65650658 投稿信箱： tougaohealthbanks。 cn 公共衛生 的 價值 和功能 作者：黃建始 1 一、 公共衛生 的 價值 2003 年 5 月初 ， SARS 肆虐北京 。 鬧市區幾乎看不到人 ， 高速公路也沒見幾輛車 。 寬敞的首都機場空蕩蕩 ， 豪華的高級賓館沒人住 。 一直是車水馬龍 ， 熱氣騰騰的中國首都這時是一片寂靜 。 突然間 ， 大家都領悟到 ， 生命是最寶貴的 ， 光有高樓大廈和高速公路是無意義的 ， 沒有公共衛生保駕護航 ， 我們一直引以為榮的高速經濟發展 ， 其實十分脆弱 ， 不堪一擊 。 SARS 危機從反面證明了公共衛生的價值 。 據北大學者的初步分析 ， 2003 年 SARS 流行對經濟的影響總額為 2100 億 ， 造成的損 失包括治療的直接成本 ， 政府 ， 社會和個人防疫情的直接成本 ， 疫情導致的經濟活動量下降而造成的經濟損失 ， 疫情不穩定性造成交易成本上升 ，人民生活質量下降的成本 ， 糾正偏離正常政治 ， 經濟 ， 社會 ， 學習 ， 生活軌道的成本 ， 和國家形象受損的成本 。 SARS 危機告訴我們 ， 沒有公共衛生 ， 就沒有全民健康 ， 沒有全民健康就沒有小康 。 其實 ， 公共衛生的對社會政治經濟科學發展的巨大價值早在歐美工業化的進程中就以無數生命的代價得到證明 。 18 世紀歐美工業革命帶來了城市化 。 城市化的一個特點就是人口密集 。 人口密集在公共衛生沒有發展之前的必 然結果是傳染病到處流行 。 當時 ， 盡管農村人口不斷進城，但是 ， 因為大量死于傳染病，城市人口增長不了 ， 工業化進行不下去。 1853 年 ，英國三個城市光死于急性傳染病霍亂的就高達 10， 675 人。 1854 年 ， 倫敦一條街附近曾經出現兩周內死 500 多人的悲劇。公共衛生產業出現之前， 人們對此只能消極地躲避和無奈地接受。只有等到公共衛生及其傳染病控制， 檢疫，免疫接種，安全用水和污物處理等技術的出現，城市才首次在歷史上成為比農村更健康的居住地，發達國家工業革命后的人口城市化才變成現實。因此 ， 公共衛生也成為工業革命后 發展最快的重點產業之一 。 今天 ， 中國城市化社會轉型比 18 世紀的歐美工業化更需要公共衛生 ： 首先 ， 中國全面建設小康社會 城市化轉型的人口基數史無前例，人口流動和 城市人口密集 ， 住房和交通擁擠 ， 生活空間縮小 ， 工作壓力增加 ， 為傳染病流行提供了很好的條件。其次 ， 科技的迅猛發展和現代化進程的加快造成社會和生態失衡 ， 濫用藥物制造了許多耐藥病菌 ， 變異的新病原體在新的條件下不斷出現 ， 發達的醫學造就了相當規模抵抗力十分低下的人群 。 結果是近年來 新病不斷出現，不少已基本征服的老病正在卷土重來 。 第三 ， 在 經濟全球化的背景下 ， 國際國內人員交流頻繁 ， 貿易往來擴大 ， 發達的交通可以在 24 小時之內將疾病帶到世界的任 1 中國醫學科學院 /中國協和醫科大學流行病學系 中國健康管理服務網中國健康體檢與健康管理門戶網站 行業專家、領袖人物專欄黃建始 教授 特別聲明：本文為黃建始教授提供 獨家稿件。未經書面許可，嚴禁轉載。 聯系電話： 65650658 投稿信箱： tougaohealthbanks。 cn 何人口密集地 ， 使傳染病的快速流行成為現實 ， 第四 ， 國 際環境變數的增加 和國內社會轉型利益重新分配的現實已經使生物恐怖的出現成為不是有或無而是早或晚的問題 。 公共衛生不僅僅是社會穩步前進的強大保障 ， 她的價值還體現在為 每個公民實現其與生俱有的健康和長壽權利提供了必要的條件 。 美國的研究證明 ， 公共衛生在 20 世紀為美國人民的延年益壽作出了舉足輕重的貢獻 。 1900 年以來 ， 美國人的平均壽命增加了 30 年 。 這 30 年中 ， 25 年歸功于公共衛生 ， 5 年是醫療衛生服務的功勞 。 而醫療衛生增加的 5 年壽命 ， 3。 7 年是治療改善的結果 ， 1。 5 年是臨床預防服務 （ 如預防接種和篩選檢查 ） 的功勞 。 歸功于公共衛生的 25 年是通過社會政策 ，社區努力 ， 個人選擇的預防活動 （ 減少嬰幼兒的傳染病和成人的慢性病 ） 來達到的 。 在中國 ， 公共衛生的貢獻是有目共睹的 。 想象一下 ， 如果 50 年以后人們的平均期望壽命比今天人們的平均期望壽命增加 37 年 ， 50 年后 ， 人的平均壽命就將是 109 歲 ； 如果 50 年后的嬰兒死亡率下降到今天嬰兒死亡率的七 分之一 ， 現在每年死去的 50 多萬個嬰兒中就有40 多萬個嬰兒會活下來 。 乍一聽來 ， 似乎不可能 。 但這就是過去 50 年真真實實地在中國發生的奇跡 。 1949 年 ， 很少有人會想到 ， 50 年后的今天 ， 傳染病從每十萬人 2000 降到每十萬人 200 從占全部死因的 20%到今天的不到 1%。 中國的平均壽命從解放前的 35 歲上升到 2001年的 71.8 歲 ， 高于世界平均壽命 （ 65 歲 ） 和中等收入國家的平均壽命 （ 69 歲 ）。 同時 ， 中國的嬰兒死亡率也從解放前的 200 左右下降到 2000 年的 28.4， 遠低于世界平均水平 （ 44 ）和中 等收入國家水平 （ 30 ）。 同時 ， 公共衛生服務也產生了具體的經濟效益 。 我國從 1978 年開始實施兒童計劃免疫 ， 20 多年來減少麻疹等六種傳染病的發病 3 億多人次 ， 減少死亡 400 多萬人 ， 節省住院費用400 多億元 。 美國的研究也證明 ， 公共衛生服務可以創造具體的經濟效益 。 如圖 1 所示 ， 在避孕服務上花費一美元可以節省 4.4 美元 ， 在麻疹預防上花費一美元可以節省 11.9 美元 。 中國健康管理服務網中國健康體檢與健康管理門戶網站 行業專家、領袖人物專欄黃建始 教授 特別聲明：本文為黃建始教授提供 獨家稿件。未經書面許可，嚴禁轉載。 聯系電話： 65650658 投稿信箱： tougaohealthbanks。 cn US$3.4US$4.4US$3.0US$2.5US$11.9US$6.7US$7.7US$14.4US$11.1US$10.3US$0.0 US$2.0 US$4.0 US$6.0 US$8.0 US$10.0 US$12.0 US$14.0 US$16.0產前護理避孕服務性病防治婦幼衛生服務麻疹疫苗流行性腮腺炎疫苗風疹疫苗麻疹流行性腮腺炎風疹聯合疫苗百日咳疫苗脊髓灰質炎疫苗圖 1 每 美 元 公 共 衛 生 服 務 所 節 省 的 美 元 數 二、 公共衛生 的 功能 公共衛生功能決定公共衛生應該做些什么 。 社會 文明進步的一個特點是社會分工 。 有所不為才能有所為 。 公共衛生不可能什么都做 ， 只能圍繞公共衛生的使命做它應該做的事 。 只有明確了公共衛生的功能 ， 我們才能知道公共衛生體系是否是在做應該做的事 。 比如說 ， 疾病監測是公共衛生的功能之一 ， 而治療疑難疾病顯然不應該是公共衛生應該做的事 。 然而 ， 如上所述 ， 公共衛生的定義隨著時代的發展不斷豐富 ， 人們對公共衛生功能的認識也不斷深化 。 在過去的五十多年里 ， 我國以控制傳染病為首要任務 ， 建立健全了衛生防疫體系 。 公共衛生的功能實際上等同于衛生防疫站提供的服務 ， 既 “ 預防性 ， 經常性衛生監督和傳染病管理 。 ” “ 上管天 ， 下管地 ， 中間管空氣 ， 無邊無際 ” 。 由于解決公共衛生問題的資源大部分并不在衛生防疫站手中 ， “ 無邊無際 ” 地管理是不切實際的 。 美國的研究也發現 ， 盡管公共衛生機構提供了各種各樣的服務 ， 但在改善社區衛生狀況 ， 保障人民健康方面收效甚微 。 1988 年 ， 美國醫學研究所 （ Institute of Medicine） 在深入調查研究的基礎上 ， 發表了題為 “ 公共衛生的將來 ” 的報告 。 該報告指出 ， 將公共衛生服務等同于公共衛生功能不能充分發揮公共衛生在社會上應該發揮的獨特作用 。 公共衛生要完成 “ 確保 人人健康環境 ， 滿足社會健康利益 ” 的使命 ， 應該具備三大核心功能 。 公共衛生評價 （ Assessment）： 通過系統 地 監測評估 調查來 提供健康信息 中國健康管理服務網中國健康體檢與健康管理門戶網站 行業專家、領袖人物專欄黃建始 教授 特別聲明：本文為黃建始教授提供 獨家稿件。未經書面許可，嚴禁轉載。 聯系電話： 65650658 投稿信箱： tougaohealthbanks。 cn 公共衛生政策研究制定 （ Policy Development）： 通過制定衛生政策動員全民參與 公共衛生 公共衛生保障 （ Assurance）： 通過評價和協調 來 保障人人享有健康 1. 公共衛生評價 公共衛生評價指的是常規地系統地收集與社區衛生有關的信息 ， 進行分類和分析 ， 并隨時提供給社區居民 。 與社區衛生有關的信息包括關于社區衛生狀況的統計數字 ， 社區衛生需要 ， 有關衛生問題的流行病學研究或其他調查 。 從評價所包含的內容來看 ， 任何單一的公共衛生機構都不可能具備足夠的資源來單獨承擔和完成這項任務 。 有些內容政府可以獨立承擔 ， 有些內容必須民間組織配合 。 因此 ， 政府和非政府機構的合作是公共衛生具備評價功能的基本條件 。 政府和非政府機構都有責任促使公共衛生具備評價的核心功能 。 以下兩項基本的公共衛生服務體現了公共衛生的評價功能 ： （ 1） 監測衛生狀況 ， 確定社區衛生問題 ， （ 2） 診斷和調查社區衛生問題 。 監測衛生狀況 ， 確定社區衛生問題包括長期不斷地準確評價社區的衛生狀況 ， 對各種威脅社區衛生的因素 ， 社區衛生服務的需要 ， 社區高危人群的衛生需要 ， 及社區內各種支持公共衛生體系促進健康改善生活質量的財富和其他資源心中有數 ， 并通過各種方法和技術將社區衛生資料通俗易懂地告訴社區居民 ， 以及與各種利益相關者 ， 包括私人 （ 企業 ） 來管理多部門整合的信息系統 。 診斷和調查社區衛生問題包括建立和開放能夠進行快速篩選和大批量檢驗的公共衛生實驗室 ， 建立精干的傳染病流行病學隊伍 ， 具備對疾病爆發 ， 傳染病 ， 慢性病和傷害規律 ， 以及其他不健康行為和狀況進行流行病學調查的技術能力 。 2. 公共衛生政策研究制定 評價功能及其相關的過程為政策研究制定提供了很好的基礎 。 政策研究制定核心功能包括了以下三項子功能 ： （ 1） 將公共衛生問題公布于眾并教育社區居民使其具備認識社區公共衛生問題的能力 ， （ 2） 動員和建立社區聯盟來認識和解決社區公共衛生問題 ， （ 3） 制定政策和計劃來支持個人和社區的衛生工作 。 將公共衛生問題公布于眾并教育社區居民使其具備認識社區公共衛生問題的能力包括開展社區開發工作 ， 進行廣泛的社會動員及有針 對性的媒體宣傳教育 ， 在社區層面提供公共衛生信息資源 ， 與當地醫護人員積極合作加強社區健康促進項目以及與學校 ， 各種機構 ， 民間組織和其他社會力量聯合舉辦健康教育項目 。 動員和建立社區聯盟來認識和解決社區公共衛生問題包括召集和促進社區各種團體組織（ 包括一般認為與衛生無關的機構 ） 形成公共衛生伙伴關系 ， 開展健康促進計劃和項目 ， 包中國健康管理服務網中國健康體檢與健康管理門戶網站 行業專家、領袖人物專欄黃建始 教授 特別聲明：本文為黃建始教授提供 獨家稿件。未經書面許可，嚴禁轉載。 聯系電話： 65650658 投稿信箱： tougaohealthbanks。 cn 括預防 ， 健康檢查篩選 ， 康復等項目 ， 調動一切可以調動的人力和物資資源組建社區公共衛生聯盟來促進社區衛生 。 制定政策和計劃來支持個人和社區的衛生工作包括在各級公共衛生機構里加強領導 ， 分級制訂社區公共衛生計劃 ， 制訂和考核社區公共衛生計劃中各項可衡量的具體指標以不斷完善計劃 ， 與醫療體系聯合評價社區預防和治療的公共政策 ， 制訂指導公共衛生實踐的政策法規 。 3. 公共衛生保障 當公共衛生評價和公共衛生政策研究制定啟動了公共衛生干預行動計劃 ， 公共衛生保障通過下列五個過程確保公共衛生干預計劃不離正常軌道 。 (1) 執行衛生法規 ， 保障人民健康安全 ， (2) 為社區居民聯系需要的個人醫療保健服務 ， 在缺乏需要的服務時 ， 通過各種方式確保基本的醫療保健服務 。 (3) 確保公共衛生和醫護隊伍的質量和能力 (4) 評價醫療服務和公共衛生 服務的效果 ， 享有率和質量 ， (5) 開展公共衛生研究 ， 探索解決重大公共衛生問題的新思路和新方法 。 綜上所述 ， 由公共衛生三大核心功能延伸出來的 公共衛生十大基本 服務是 ： (1) 監測社區衛生狀況， 確定社區內重大 公共衛生問題