肝性腦病的護理,消化內科李書華,病例,患者于半月前，無明顯誘因出現乏力、食欲不振、惡心、腹脹、小便赤黃，自以為是“胃病”，自服“三九胃泰”等上述癥狀未見明顯減輕。1日前出現神志不清、胡言亂語，家人以為是“精神病”，送到當地醫院，當地醫院急查肝功能ALT 124u/L.AST 92u/L,TBil 54.4mol/L.DBil 21.6mol/L,TP 65g/L,A 31g/L.C 34g/L. ALP 158u/L.GGT 134u/L,CHE 2129u/L，HBsAg(+)。診斷為急性黃疸型肝炎，轉來我院。,體格檢查：,BP24/14kPa心率108次min，神志不清，呼之不應，間斷躁動、譫語，皮膚、鞏膜明顯黃染，球結膜明顯水腫，雙側瞳孔直徑6mm，對光反射欠靈敏，腹飽滿，肝上界于右鎖骨中線第5肋間，肝脾肋下未及，腹部移動性濁音陰性，雙下肢未見水腫，肌張力亢進，撲翼樣震顫陽性。,實驗室檢查：,PA 23%,TBil 198.8mol/L,BLA 122mol/L,CHE 2357.87u/L，TC 164mmol/L，GLU 2.45u/L，抗HAVIgM 5.6.HBsAg、HBeAg(+),HBV DNA 89105。 診斷：病毒性肝炎（甲乙重疊感染、亞急性重型）并肝性腦病、腦水腫。,定義,肝性腦病（hepatic encepHalopathy，HE）過去稱肝性昏迷（hepatic coma），是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統功能失調的綜合病征，其主要臨床表現是意識障礙、行為失常和昏迷。門體分流性腦病（porto-systemic encepHabpathy，PSE）強調門靜脈高壓，門靜脈與腔靜脈間有側枝循環存在，從而使大量門靜脈血繞過肝臟流入體循環，是腦病發生的主要機理。亞臨床或隱性肝性腦病（subclinical or latentHE）指無明顯臨床表現和生化異常，僅能用精細的智力試驗和（或）電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病,引起肝性腦病的誘因,增加氨等含氮物質及其他毒物的來源，如進過量的蛋白質、消化道大出血、氮質血癥、口服銨鹽、尿素、蛋氨酸等。便秘也是不利的因素，使有毒物質排出減慢。 低鉀堿中毒時，nh4+容易變成nh3，導致氨中毒，常由于大量利尿或放腹水引起。 加重對肝細胞的損害，使肝功能進一步減退。例如手術、麻醉、鎮靜劑、某些抗癆藥物、感染和缺氧等。在慢性肝病時，大約半數病例可發現肝性腦病的誘因,肝性腦病的分期,一期 （ 前驅期 ） 輕度性格改變和行為失常，如欣快激動或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應答準確，但吐詞不清且較緩慢。可有撲翼 （ 擊 ） 樣震顫 （flapping tremor 或 asterix- is） ，亦稱肝震顫，即囑患者兩臂平伸，肘關節固定，手掌向背側伸展，手指分開時，可見到手向外側偏斜，掌指關節、腕關節、甚至肘與肩關節不規則地撲擊樣抖動。囑患者手緊握醫生手一分鐘，醫生能感到患者抖動。腦電圖多數正常。此期歷時數日或數周，有時癥狀不明顯，易被忽視。,二期 （ 昏迷前期 ） 以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。前一期的癥狀加重。定向力和理解力均較差，對時、地、人的概念混亂，不能完成簡單的計算和智力構圖 （ 如搭積術、用火柴桿擺五角星等 ） ，言語不清、書寫障礙、舉止反常也很常見。多有睡眠時間倒錯，晝睡夜醒，甚至有幻覺、恐懼、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明顯神經體征，如腱反射亢進、肌張力增高、踝陣孿及 babinski 征陽性等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。患者可出現不隨意運動及運動失調。,三期 （ 昏睡期 ） 以昏睡和精神錯亂為主，各種神經體征持續或加重，大部分時間患者呈昏睡狀態，但可以喚醒。醒時尚可應答問話，但常有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力降低，四肢被動運動常有抵抗力。錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。,四期 （ 昏迷期 ） 神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時，對痛剌激和不適體位尚有反應，腱反射和肌張力仍亢進；由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時，各種反射消失。 肌張力降低，瞳孔常散大，可出現陣發性驚厥、踝陣孿和換氣過度。腦電圖明顯異常。,肝性腦病并發癥,1.腦水腫 2.消化道出血 參見消化道出血 3.腎功能不全 參見肝腎綜合征 4.水電解質酸堿平衡失調 5.感染。,肝性腦病護理,1.飲食護理 :（1）足夠熱量。每日供給總熱能12001600kcal和足量維生素。昏迷病人可采用鼻飼或靜脈注射25的葡萄糖溶液，以減少蛋白質的分解，有利于降低血氨；脂肪可延緩胃的排空，宜少用。 （2）蛋白質的攝入。意識障礙者應禁食蛋白質。神志清醒后，可從小量逐漸恢復，每天20g，病情好轉后可每隔35天增加10g，逐漸達到50g左右；若病情復發，需再度禁食蛋白質。 （3）注意水、電解質的平衡 肝性腦病病人多有水鈉潴留傾向，水不宜攝入過多，一般每日2000ml左右。對可疑腦水腫的病人，尤應限水。除腎功能有障礙者外，應補鉀限鈉。正確記錄出入液量，按需要測定血鈉、鉀、氯化物、血氨、尿素等。,2.并發癥護理：1）休息、安全。肝性腦病病人應絕對臥床休息，取仰臥位，頭略偏一側，加用床檔保護，去除義齒、發夾。限制探視，盡量安排專人護理。 （2）防止皮膚、粘膜并發癥。對昏迷病人，要注意保持呼吸道暢通和防止感染，并定時幫助病人翻身，按摩受壓部位，預防壓瘡。做好口腔、眼的護理，對眼瞼閉合不全角膜外露的病人可用生理鹽水紗布覆蓋眼部。 （3）配合保護腦細胞。對有抽搐、腦水腫的病人可戴冰帽保護腦細胞功能，要防止凍傷。應用脫水劑時要注意滴速和尿量。 （4）防出血。有出血傾向者，要注意保護皮膚、粘膜免受損傷，宜多次少量輸入新鮮血液。,3.用藥護理：1）灌腸和導瀉。用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，使腸道保持偏酸環境，利于血中NH3逸出腸粘膜進入腸腔與H+合成NH4+隨糞便排出。導瀉時應注意觀察血壓、脈搏，記錄尿量、排便量和糞便顏色，加強肛周皮膚護理。 （2）降氨藥物。常用的有谷氨酸鈉、谷氨酸鉀、精氨酸等。一般根據病人血鈉、血鉀情況混合使用。病人有肝腎綜合征、少尿、無尿時慎用或禁用谷氨酸鉀，以防血鉀過高；嚴重水腫、腹水、心力衰竭、腦水腫的病人需慎用谷氨酸鈉。應用這些藥物時，滴速不宜過快，否則可出現流涎、嘔吐、面色潮紅等反應。精氨酸系酸性溶液，含氯離子，不宜與堿性溶液配伍，久用可引起代謝性酸中毒，腎功能衰竭時禁用。可用于血pH偏高病人的降氨治療,（3）乳果糖和乳梨醇。乳果糖是一種合成的雙糖，口服可以降低腸腔pH，減少氨的形成和吸收。乳果糖有輕瀉作用，多從小劑量開始，觀察病人服藥后的排便次數，以每日排便23次、糞pH 5.06.0為宜，以防氨的積聚。乳梨醇是另一種合成的雙糖，其療效與乳果糖相似，但其甜度低，口感好，不良反應亦少。口服乳梨醇后可顯著降低輕微肝性腦病病人的血氨。 （4）抗生素。應用抗生素可抑制腸道產尿素酶的細菌生長，減少氨的生成。常用的藥物有新霉素、甲硝唑等。 （5）支鏈氨基酸。靜脈注射支鏈氨基酸可以補充能量，降低血氨，輸液速度不宜過快。,針對本病例的護理措施,對該病人要設專護，床上安床擋，躁動者用約束帶，以保證病人的安全。備好搶救物品和藥品。取舒適體位并定時變換，防止產生褥瘡。做好口腔護理，保持呼吸道通暢，防治口腔、呼吸道、泌尿系感染。吸氧，必要時頭置冰帽、降低顱內溫度，減少腦細胞耗氧，保護細胞功能。保持大便通暢，減少腸道細菌產氨。建立靜脈通路，及時合理用藥。注意嚴格控制液體輸入速度，防止稀釋性低鉀及低鈉血癥、心力衰竭、肺水腫以及腦水腫的發生。,飲食：嚴格控制蛋白質攝入，以高糖補充熱能，待病情改善，逐步增加蛋白質供給。 密切觀察病情，及時去除誘發因素：在肝硬化失代償病人的治療過程中，注意觀察意識變化，采用生理鹽水或弱酸性溶液清理腸道，以減少腸內氨的產生和吸收。發現感染選用有效的抗生素控制炎癥。慎重使用鎮靜劑，選用對肝毒性小的藥物，以減少肝損害。,健康教育,1）向病人及其家屬介紹肝性腦病的有關知識和導致肝性腦病的誘發因素以及肝性腦病發生時的早期征象。 （2）與病人及家屬一起制訂合理的飲食方案，避免進食過量蛋白質及粗糙食物。 （3）慎用或避免使用對肝臟有損害的藥物。 （4）根據病情和體力，適當活動，并保持大便通暢，戒煙酒。 （5）定期隨訪復診，如有腦病先兆、消化道出血應隨時急診。,注意事項,1、在大量滴注葡萄糖的過程中，須警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。不宜用維生素B6，因其可使多巴在周圍神經處轉化為多巴胺，影響多巴進入腦組織，減少中樞神經系統的正常傳導遞質。 2、一般認為肉類蛋白致腦病的作用最大，牛乳蛋白次之，植物蛋白最小，且植物蛋白含支鏈氨基酸較多