安徽醫科大學附屬阜陽醫院血液凈化中心血液凈化技術操作規范一、血液透析操作（一） 血液透析操作的流程:如圖： 物品準備開機自檢安裝管路及透析器密閉式管路預沖建立體外循環血液透析密閉式回血（二） 操作步驟1、物品準備血液透析器、血液透析管路、穿刺針、無菌治療巾、生理鹽水、碘伏和棉簽等消毒物品、止血帶、一次性手套、透析液等。護士治療前核對A、B 濃縮透析液濃度、有效期；檢查A、B 透析液連接。2、開機自檢（1）檢查透析機電源線連接是否正常。（2）打開機器電源總開關。（3）按照要求進行機器自檢。3、血液透析器和管路的安裝（1）檢查血液透析器及透析管路有無破損，外包裝是否完好。（2）查看有效日期、型號。（3）按照無菌原則進行操作。（4）安裝管路順序按照體外循環的血流方向依次安裝。4、密閉式預沖（1）啟動透析機血泵80100ml/min，用生理鹽水先排凈透析管路和透析器血室（膜內）氣體。生理鹽水流向為動脈端透析器靜脈端，不得逆向預沖。（2）將泵速調至200300ml/min，連接透析液接頭與透析器旁路，排凈透析器透析液室（膜外）氣體。（3）生理鹽水預沖量應嚴格按照透析器說明書中的要求；若需要進行閉式循環或肝素生理鹽水預沖，應在生理鹽水預沖量達到后再進行。（4）推薦預沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，并且廢液收集袋放于機器液體架上，不得低于操作者腰部以下；不建議預沖生理鹽水直接流入開放式廢液桶中。（5）沖洗完畢后根據醫囑設置治療參數。5、建立體外循環（上機）（1） 操作流程，如圖：查對姓名、床號設置血泵流速50-100ml/min連接動脈端連接靜脈端血管通路準備打開血泵開始透析治療記錄透析機參數測量生命體征（2） 血管通路準備1）動靜脈內瘺穿刺 檢查血管通路：有無紅腫，滲血，硬結；并摸清血管走向和搏動。 選擇穿刺點后，用碘伏消毒穿刺部位。 根據血管的粗細和血流量要求等選擇穿刺針。 采用階梯式、鈕扣式等方法，以合適的角度穿刺血管。先穿刺靜脈，再穿刺動脈，動脈端穿刺點距動靜脈內瘺口3cm 以上、動靜脈穿刺點的距離10cm 以上為宜，固定穿刺針。根據醫囑推注首劑量肝素（使用低分子肝素）作為抗凝劑，應根據醫囑上機前靜脈一次性注射）。2）中心靜脈留置導管連接 準備碘伏消毒棉簽和醫用垃圾袋。 打開靜脈導管外層敷料。 患者頭偏向對側，將無菌治療巾墊于靜脈導管下。 取下靜脈導管內層敷料，將導管放于無菌治療巾上。 分別消毒導管和導管夾子，放于無菌治療巾內。 先檢查導管夾子處于夾閉狀態，再取下導管肝素帽。 分別消毒導管接頭。 用注射器回抽導管內封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽量為動、靜脈管各2 ml 左右。如果導管回血流不暢時，認真查找原因，嚴禁使用注射器用力推注導管腔。 根據醫囑從導管靜脈端推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應根據醫囑上機前靜脈一次性注射），連接體外循環。 醫療污物放于醫療垃圾桶中。（3） 血液透析中的監測1） 體外循環建立后，立即測量血壓、脈搏，詢問患者的自我感覺，詳細記錄在血液透析記錄單上。2） 自我查對 按照體外循環管路走向的順序，依次查對體外循環管路系統各連接處和管路開口處，未使用的管路開口應處于加帽密封和夾閉管夾的雙保險狀態。 根據醫囑查對機器治療參數。3） 雙人查對自我查對后，與另一名護士同時再次查對上述內容，并在治療記錄單上簽字。4） 血液透析治療過程中，每小時1 次仔細詢問患者自我感覺，測量血壓、脈搏，觀察穿刺部位有無滲血、穿刺針有無脫出移位，并準確記錄。5） 如果患者血壓、脈搏等生命體征出現明顯變化，應隨時監測，必要時給與心電監護。6、回血下機（1） 基本方法1） 消毒用于回血的生理鹽水瓶塞和瓶口。2） 插入無菌大針頭，放置在機器頂部。3） 調整血液流量至50100ml/min。4） 關閉血泵。5） 夾閉動脈穿刺針夾子，拔出動脈針，按壓穿刺部位。6） 擰下穿刺針，將動脈管路與生理鹽水上的無菌大針頭連接。7） 打開血泵，用生理鹽水全程回血?；匮^程中，可使用雙手揉搓透析器，但不得用手擠壓靜脈端管路；當生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動關閉后，停止繼續回血；不宜將管路從安全夾中強制取出，將管路液體完全回輸至患者體內（否則易發生凝血塊入血或空氣栓塞）。8） 夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子，拔出靜脈針，壓迫穿刺部位23 分鐘左右。9） 用彈力繃帶或膠布加壓包扎動、靜脈穿刺部位1020 分鐘后，檢查動、靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶。10）整理用物。11）測量生命體征，記錄治療單，簽名。12）治療結束囑患者平臥1020 分鐘，生命體征平穩，穿刺部位無出血，聽診內瘺雜音良好。13）向患者交代注意事項，送患者離開血凈中心。（2） 推薦密閉式回血下機1） 調整血液流量至50100ml/min。2） 打開動脈端預沖側管，用生理鹽水將殘留在動脈側管內的血液回輸到動脈壺。3） 關閉血泵，靠重力將動脈側管近心側的血液回輸入患者體內。4） 夾閉動脈管路夾子和動脈穿刺針處夾子。5） 打開血泵，用生理鹽水全程回血。回血過程中，可使用雙手揉搓濾器，但不得用手擠壓靜脈端管路。當生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動關閉后，停止繼續回血。不宜將管路從安全夾中強制取出，將管路液體完全回輸至患者體內（否則易發生凝血塊入血或空氣栓塞）。6） 夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子。7） 先拔出動脈內瘺針，再拔出靜脈內瘺針，壓迫穿刺部位23 分鐘。用彈力繃帶或膠布加壓包扎動、靜脈穿刺部位1020 分鐘后，檢查動、靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶。8） 整理用物。9） 測量生命體征，記錄治療單，簽名。10）治療結束囑患者平臥1020 分鐘，生命體征平穩，穿刺點無出血。11）聽診內瘺雜音良好。12）向患者交代注意事項，送患者離開血凈中心。二、血液濾過操作（一）操作流程如圖：物品準備開機自檢安裝管路及濾器密閉式管路預沖建立體外循環血液濾過密閉式回血（二）操作步驟1、物品準備血液濾過器、血液濾過管路、安全導管（補液裝置）、穿刺針、無菌治療巾、生理鹽水、一次性沖洗管、消毒物品、止血帶、一次性手套、透析液等。2、開機自檢（1）檢查透析機電路連接是否正常。（2）打開機器電源總開關。（3）按照要求進行機器自檢。3、血液濾過器和管路的安裝（1） 檢查血液濾過器及管路有無破損，外包裝是否完好。（2）查看有效日期、型號。（3）按照無菌原則進行操作。（4）安裝管路順序按照體外循環的血流方向依次安裝。（5）置換液連接管安裝按照置換液流向順序安裝。4、密閉式預沖（1）靜脈端向上安裝血液濾過器，濾出液口放置在濾器上方。（2）啟動透析機血泵80100ml/min，用生理鹽水先排凈管路和血液濾過器血室氣體。生理鹽水流向為動脈端透析器靜脈端，不得逆向預沖。（3） 機器在線預沖通過置換液連接管使用機器在線產生的置換液按照體外循環血流方向密閉沖洗。（4） 生理鹽水預沖量應嚴格按照血液濾過器說明書中的要求；若需要進行閉式循環或肝素生理鹽水預沖，應在生理鹽水預沖量達到后再進行。（5） 推薦預沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，并且廢液收集袋放于機器液體架上，不得低于操作者腰部以下；不建議預沖生理鹽水直接流入開放式廢液桶中。（6）沖洗完畢后根據醫囑設置治療參數。5、建立體外循環（上機）（1）血管通路準備1）動靜脈內瘺穿刺 檢查血管通路：有無紅腫，滲血，硬結；并摸清血管走向和搏動。 選擇穿刺點后，用碘伏消毒穿刺部位。 根據血管的粗細和血流量要求等選擇穿刺針。 采用階梯式、鈕扣式等方法，以合適的角度穿刺血管。先穿刺靜脈，再穿刺動脈，動脈端穿刺點距動靜脈內瘺口3cm 以上、動靜脈穿刺點的距離10cm以上為宜，固定穿刺針。 根據醫囑推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應根據醫囑上機前靜脈一次性注射）。2）中心靜脈留置導管連接 準備碘伏消毒棉簽和醫用垃圾袋。 打開靜脈導管外層敷料。 患者頭偏向對側，將無菌治療巾墊于靜脈導管下。 取下靜脈導管內層敷料，將導管放于無菌治療巾上。 分別消毒導管和導管夾子，放于無菌治療巾內。 先檢查導管夾子處于夾閉狀態，再取下導管肝素帽。 分別消毒導管接頭。 用注射器回抽導管內封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽量為動、靜脈管各2 ml 左右。如果導管回血流不暢時，認真查找原因，嚴禁使用注射器用力推注導管腔。 根據醫囑從導管靜脈端推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應根據醫囑上機前靜脈一次性注射），連接體外循環。 醫療污物放于醫療垃圾桶中。（2）血液濾過中的監測1）體外循環建立后，立即測量血壓、脈搏，詢問患者的自我感覺，詳細記錄在血液濾過記錄單上。2）自我查對按照體外循環管路走向的順序，依次查對體外循環管路系統各連接處和管路開口處，未使用的管路開口應處于加帽密封和夾閉管夾的雙保險狀態；根據醫囑查對機器治療參數。3）雙人查對自我查對后，與另一名護士同時再次查對上述內容，并在治療記錄單上簽字。4）血液濾過治療過程中，每小時1 次仔細詢問患者自我感覺，測量血壓、脈搏，觀察穿刺部位有無滲血、穿刺針有無脫出移位，并準確記錄。5）如果患者血壓、脈搏等生命體征出現明顯變化，應隨時監測，必要時給予心電監護。6、回血下機（1）基本方法1）消毒用于回血的生理鹽水瓶塞和瓶口。2）插入無菌大針頭，放置在機器頂部。3）調整血液流量至50100ml/min。4）關閉血泵。夾閉動脈穿刺針夾子，拔出動脈針，按壓穿刺部位。5）擰下穿刺針，將動脈管路與生理鹽水上的無菌大針頭連接。6）打開血泵，用生理鹽水全程回血?；匮^程中，可使用雙手揉搓血液濾過器，但不得用手擠壓靜脈端管路；當生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動關閉后，停止繼續回血；不宜將管路從安全夾中強制取出，將管路液體完全回輸至患者體內（否則易發生凝血塊入血或空氣栓塞）。7）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子，拔出靜脈針，壓迫穿刺部位23min 左右。用彈力繃帶或膠布加壓包扎動、靜脈穿刺部位1020min 后，檢查動、靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶。8）整理用物。測量生命體征，記錄治療單，簽名。9）治療結束囑患者平臥1020min，生命體征平穩，穿刺部位無出血，聽診內瘺雜音良好。10）向患者交代注意事項，送患者離開血凈中心。（2）推薦密閉式回血下機1）調整血液流量至50100ml/min。2）打開動脈端預沖側管，用生理鹽水將殘留在動脈側管內的血液回輸到動脈壺。3）關閉血泵，靠重力將動脈側管近心側的血液回輸入患者體內。4）夾閉動脈管路夾子和動脈穿刺針處夾子。5）打開血泵，用生理鹽水全程回血。回血過程中，可使用雙手揉搓濾器，但不得用手擠壓靜脈端管路。當生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動關閉后，停止繼續回血。不宜將管路從安全夾中強制取出，將管路液體完全回輸至患者體內（否則易發生凝血塊入血或空氣栓塞）。6）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子。7）先拔出動脈內瘺針，再拔出靜脈內瘺針，壓迫穿刺部位23min。用彈力繃帶或膠布加壓包扎動、靜脈穿刺部位1020min 后，檢查動、靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶。8）整理用物。測量生命體征，記錄治療單，簽名。9）治療結束囑患者平臥1020min，生命體征平穩，穿刺點無出血，聽診內瘺雜音良好。10）向患者交代注意事項，送患者離開血凈中心。三、血液灌流操作（一） 治療前準備1、灌流器的準備一次性應用的灌流器出廠前已經消毒，所以在使用前注意檢查包裝是否完整、是否在有效期內。2、血管通路的建立與選擇詳見血液凈化血管通路制備章節。3、體外循環的動力模式（1） 非外源性動力模式依靠患者良好的心功能與血壓，推動體外血路中血液的循環。僅限于醫院無專用設備的急診搶救時，而且患者無循環衰竭時的治療。（2） 外源性輔助動力模式利用專業血液灌流機或常規血透機或CRRT設備，驅動并調控體外循環。（二） 操作程序及監測1、灌流器與血路的沖洗（1） 開始治療前將灌流器以動脈端向上、靜脈端向下的方向固定于固定支架上。（2） 動脈端血路與生理鹽水相連接并充滿生理鹽水，然后正確連接于灌流器的動脈端口上，同時靜脈端血路連接于灌流器的靜脈端口上。（3） 啟動血泵，速度以200300ml/min，預沖鹽水總量20005000ml 為宜。如果在預沖過程中可以看到游離的炭粒沖出，提示已經破膜，必須進行更換。（4） 預沖即將結束前，采用肝素生理鹽水充滿灌流器與整個體外血路，最后將灌流器反轉至動脈端向上、靜脈端向下的固定方式，準備開始治療。如果患者處于休克或低血容量狀態時，可于灌流治療開始前進行體外預沖，預沖液可采用生理鹽水、代血漿、新鮮血漿或5白蛋白，從而降低體外循環對患者血壓的影響。2、體外循環體系的建立沖洗結束后，將動脈端血路與已經建立的灌流用血管通路正確牢固連接（如深靜脈插管或動靜脈內瘺），然后開動血泵（以50100ml/min 為宜），逐漸增加血泵速度。當血液經過灌流器即將達到靜脈端血路的末端出口時，與已經建立的灌流用血液通路正確牢固地連接。3、抗凝（1） 治療前患者凝血狀態評估和抗凝藥物的選擇參照血液凈化的抗凝治療章節。（2） 抗凝方案1） 普通肝素一般首劑量0.51.0mg/kg，追加劑量1020mg/h，間歇性靜脈注射或持續性靜脈輸注（常用）；預期結束前30 分鐘停止追加。實施前給予4mg/dl 的肝素生理鹽水預沖、保留灌注20 分鐘后，再給予生理鹽水500ml沖洗，有助于增強抗凝效果。肝素劑量應依據患者的凝血狀態個體化調整。2） 低分子肝素一般選擇6080IU/kg，推薦在治療前2030 分鐘靜脈注射，無需追加劑量。同樣肝素生理鹽水預沖有助于增強抗凝效果（方法同上）。（3）抗凝治療的監測和并發癥處理參照血液凈化的抗凝治療章節4、體外循環血流量的調整一般以100200ml/min 為宜。研究表明，體外循環中血液流速與治療效果顯著相關，速度過快所需治療時間相對較長，而速度較慢則需要治療的時間相對較短，但速度過慢易于出現凝血。5、治療的時間與次數灌流器中吸附材料的吸附能力與飽和速度決定了每次灌流治療的時間。常用活性炭吸附劑對大多數溶質的吸附在23 小時內達到飽和。因此，如果臨床需要，可每間隔2 小時更換一個灌流器，但一次灌流治療的時間一般不超過6 小時。對于部分脂溶性較高的藥物或毒物而言，在一次治療結束后很可能會有脂肪組織中相關物質的釋放入血的情況，可根據不同物質的特性間隔一定時間后再次進行灌流治療。6、結束治療與回血急性藥物中毒搶救結束后可采用空氣回血。四、連續性血液凈化治療操作操作規范以CVVHDF 模式，肝素抗凝為例。（一） 治療前準備1、準備置換液、生理鹽水、肝素溶液、注射器、消毒液、無菌紗布及棉簽等物品。2、操作者按衛生學要求著裝，然后洗手、戴帽子、口罩、手套。3、檢查并連接電源，打開機器電源開關。溶質濃度范圍鈉135145 mmol/L鉀04 mmol/L氯85120 mmol/L碳酸氫鹽3040 mmol/L鈣1.251.75 mmol/L鎂0.250.75 mmol/L (可加MgSO4)糖100200 mg/dl (5.511.1 mmol/L)4、根據機器顯示屏提示步驟，逐步安裝CRRT 血濾器及管路，安放置換液袋，連接置換液、生理鹽水預沖液、抗凝用肝素溶液及廢液袋，打開各管路夾。5、進行管路預沖及機器自檢。如未通過自檢, 應通知技術人員對CRRT 機進行檢修。6、CRRT 機自檢通過后，檢查顯示是否正常，發現問題及時對其進行調整。關閉動脈夾和靜脈夾。（二） 治療開始1、設置血流量、置換液流速、透析液流速、超濾液流速及肝素輸注速度等參數，此時血流量設置在100ml/min 以下為宜。2、打開患者留置導管封帽，用消毒液消毒導管口，抽出導管內封管溶液并注入生理鹽水沖洗管內血液，確認導管通暢后從靜脈端給予負荷劑量肝素。3、將管路動脈端與導管動脈端連接，打開管路動脈夾及靜脈夾，按治療鍵，CRRT 機開始運轉，放出適量管路預沖液后停止血泵，關閉管路靜脈夾，將管路靜脈端與導管靜脈端連接后，打開夾子，開啟血泵繼續治療。如無需放出管路預沖液，則在連接管路與導管時，將動脈端及靜脈端一同接好，打開夾子進行治療即可。用止血鉗固定好管路，治療巾遮蓋好留置導管連接處。4、逐步調整血流量等參數至目標治療量，查看機器各監測系統處于監測狀態，整理用物。（三） 治療過程中的監護1、檢查管路是否緊密、牢固連接，管路上各夾子松開，回路各開口關/開到位。2、機器是否處于正常狀態：綠燈亮，顯示屏開始顯示治療量。3、核對患者治療參數設定是否正確。準確執行醫囑。4、專人床旁監測，觀察患者狀態及管路凝血情況，心電監護，每小時記錄一次治療參數及治療量，核實是否與醫囑一致。5、根據機器提示，及時補充肝素溶液、倒空廢液袋、更換管路及透析器。6、發生報警時，迅速根據機器提示進行操作，解除報警。如報警無法解除且血泵停止運轉，則立即停止治療，手動回血，并速請維修人員到場處理。（四） 治療結束1、需要結束治療時，準備生理鹽水、消毒液、無菌紗布、棉簽等物品。2、按結束治療鍵，停血泵，關閉管路及留置導管動脈夾，分離管路動脈端與留置導管動脈端，將管路動脈端與生理鹽水連接，將血流速減至100ml/min 以下，開啟血泵回血。3、回血完畢停止血泵，關閉管路及留置導管靜脈夾，分離管路靜脈端與留置導管靜脈端。4、消毒留置導管管口，生理鹽水沖洗留置導管管腔，根據管腔容量封管，包扎固定。5）根據機器提示步驟，卸下透析器、管路及各液體袋。關閉電源，擦凈機器，推至治療室內待用。五、血漿置換治療操作由于血漿置換存在不同的治療模式，并且不同的設備其操作程序也有所不同，應根據不同的治療方法，按照機器及其所用的管路、血漿分離器或血漿成份分離器等耗材的相關說明書進行，主要程序如下：治療前評估建立血管通路確定治療處方物品準備及核對血漿置換治療并發癥處理（一） 總體流程1、治療前評估（1） 醫院資質建議雙重血漿置換在三級甲等醫院的血液凈化中心進行。（2） 常規檢查血常規、出凝血指標、血清白蛋白、血清球蛋白、血電解質（鈉、鉀、氯、鈣、磷）、肝功能、腎功能及與原發病相關的指標等。（3） 由有資質的腎臟?？漆t師負責綜合評估患者適應證和禁忌證，確定是否應進行血漿置換及其治療模式，制定血漿置換治療方案。（4） 向家屬及或患者交代病情，簽署知情同意書。2、建立血管通路參照血管通路章節，多為臨時血管通路。3、確定治療處方（1） 血漿置換頻度取決于原發病、病情的嚴重程度、治療效果及所清除致病因子的分子量和血漿中的濃度，應個體化制定治療方案，一般血漿置換療法的頻度是間隔12天，一般57次為1個療程。（2） 血漿置換劑量單次置換劑量以患者血漿容量的11.5倍為宜，不建議超過2倍?；颊叩难獫{容量可以按照下述公式進行計算和估計：1） 根據患者的性別、血球壓積和體重可用以下公式計算：血漿容量=（1-血細胞比容） b +（c 體重）其中：血漿容量的單位為ml，體重的單位為kg。b值：男性為1530，女性為864；c值：男性為41，女性為47.2。2） 血漿容量的估計可根據下述公式來計算：血漿容量=0.065 體重（1 - 血細胞比容）體重的單位為kg。（3） 抗凝1） 治療前患者凝血狀態評估和抗凝藥物的選擇參照血液凈化的抗凝治療章節。2） 抗凝方案 普通肝素一般首劑量0.51.0mg/kg，追加劑量1020mg/h，間歇性靜脈注射或持續性靜脈輸注（常用）；預期結束前30分鐘停止追加。實施前給予4mg/dl的肝素生理鹽水預沖、保留灌注20分鐘后，再給予生理鹽水500ml沖洗，有助于增強抗凝效果。肝素劑量應依據患者的凝血狀態個體化調整。 低分子肝素一般選擇6080IU/kg，推薦在治療前2030分鐘靜脈注射，無需追加劑量。同樣肝素生理鹽水預沖有助于增強抗凝效果（方法同上）。 出血風險高的患者，也可在監測APTT下，給予阿加曲班。3）抗凝治療的監測和并發癥處理參照血液凈化的抗凝治療章節。（4） 置換液的種類1） 晶體液生理鹽水、葡萄糖生理鹽水、林格液，用于補充血漿中各種電解質的丟失。晶體液的補充一般為丟失血漿的1/31/2，大約為5001000ml。2） 血漿制品新鮮血漿、新鮮冰凍血漿、純化的血漿蛋白，這些血漿制品含有大部分的凝血因子、白蛋白和免疫球蛋白，對于存在有凝血因子缺乏或其他因子缺乏的患者，可考慮使用。新鮮冰凍血漿含枸櫞酸鹽，治療過程中需補充鈣劑。3） 人白蛋白溶液常用濃度為4%5%。白蛋白中鉀、鈣、鎂濃度均較低，應注意調整，以免引起低鉀和（或）低鈣血癥；尤其是應用枸櫞酸鈉抗凝者，更應注意避免低鈣血癥的發生。4） 其它低分子右旋糖酐、凝膠和羥乙基淀粉等合成的膠體替代物，可減少治療的費用；但在體內的半衰期只有數小時，故總量不能超過總置換量的20%，并應在治療起始階段使用。適用于高粘滯血癥。4、物品準備及核對（1） 按醫囑準備血漿分離器、血漿成份吸附器、專用血液吸附管路并核對其型號；準備生理鹽水、葡萄糖溶液、抗凝劑、配置含有抗凝劑的生理鹽水；準備體外循環用的必須物品：如止血鉗、注射器、手套等。（2） 常規準備地塞米松、腎上腺素等急救藥品和器材。（二） 操作程序1、血漿置換前準備（1） 準備并檢查設備運轉情況：按照設備出廠說明書進行。（2） 按照醫囑配置置換液。（3） 查對患者姓名，檢查患者的生命體征并記錄。（4） 給予患者抗凝劑。（5） 根據病情需要確定單重或雙重血漿置換。2、單重血漿置換流程（1） 開機，機器自檢，按照機器要求進行管路連接，預沖管路及血漿分離器。（2） 根據病情設置血漿置換參數；設置各種報警參數。（3） 置換液的加溫血漿置換術中患者因輸入大量液體，如液體未經加溫輸入后易致畏寒、寒顫，故所備的血漿等置換液需經加溫后輸入，應干式加溫。（4） 血漿置換治療開始時，全血液速度宜慢，觀察25 分鐘， 無反應后再以正常速度運行。通常血漿分離器的血流速度為80150ml/min。（5） 密切觀察患者生命體征，包括每30分鐘測血壓、心率等。（6） 密切觀察機器運行情況，包括全血流速、血漿流速、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓變化等。（7） 置換達到目標量后回血，觀察患者的生命體征，記錄病情變化及血漿置換治療參數和結果。3、雙重血漿置換流程（1） 開機，機器自檢、按照機器要求進行血漿分離器、血漿成份分離器、管路、監控裝置安裝連接，預沖。（2） 根據病情設置血漿置換參數、各種報警參數：如血漿置換目標量、各個泵的流速或血漿分離流量與血流量比率、棄漿量和分離血漿比率等。（3） 血漿置換開始時，全血液速度宜慢，觀察25 分鐘，無反應后再以正常速度運行。通常血漿分離器的血流速度為80100ml/min，血漿成份分離器的速度為2530 ml/min左右。（4） 密切觀察患者生命體征，包括每30分鐘測血壓、心率等。（5） 密切觀察機器運行情況，包括全血流速、血漿流速、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓和膜內壓變化等。（6） 血漿置換達到目標量之后，進入回收程序，按照機器指令進行回收，觀察并記錄患者的病情變化、治療參數、治療過程及結果。六、頸內靜脈臨時導管置管術【適應證】1 緊急血液透析或臨時血液透析；2 血漿置換；3 血液灌流；4 連續性腎臟替代治療；5 其他血液凈化治療；【禁忌證】1絕對禁忌證（1）穿刺部位存在破損、感染、血腫、腫瘤等；（2）擬插管的血管有明確新鮮血栓形成；2相對禁忌證（1）在預定插管血管有血栓形成史、外傷史或外科手術史；（2）安裝有起搏器；【操作方法及程序】一 體位一般采取仰臥、頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分伸展，面部略轉向對側。二穿刺點選擇可以分為前、中、后三種路經穿刺，以中路最為常用。1前路穿刺：前路穿刺點和進針方式為以左手示指和中指在中線旁開，于胸鎖乳突肌的中點前緣相當于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，針尖指向同側乳頭或鎖骨的中、內1/3交界處。此路徑進針造成氣胸的機會不多，但易誤入頸總動脈。2中路穿刺中路穿刺點和進針方式為鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區的頂點，針尖指向同側乳頭方向。因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。另外此處頸內靜脈較淺，穿刺成功率高。3后路穿刺后路穿刺點和進針方式為在胸鎖乳突肌的后外緣中，下1/3的交點或在鎖骨上緣35cm處作為進針點。在此處頸內靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。針尖不宜過分向內側深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內。 三 操作方法現以中路插管為例加以具體說明，采用鋼絲導入法（Seldinger法）。1. 病人取仰臥位，頭低15-20，若病人存在肺動脈高壓或充血性心力衰竭則可保持水平臥位穿刺。2. 肩背部略墊高，頭轉向對側，使頸伸展。3. 戴消毒手套，常規消毒，鋪巾。4. 觸摸胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭所形成的三角，確認三角形的頂部作為皮膚進針點。5. 局麻后用局麻針試探頸內靜脈的位置、深淺。針尖指向同側乳頭方向，與皮膚成30-45角指向尾端進針，在進針過程中保持注射器內輕度持續負壓，使能及時判斷針尖是否已進入靜脈。一經成功，認準方向、角度和進針深度后拔出試探針。6. 用注射器（可含有一定量生理鹽水）接上穿刺針，沿局麻針穿刺方向進針，預計針尖達到靜脈淺面，一手持針干，另一手持注射器并保持適當的負壓，徐徐進針，當針尖進入靜脈時，常有突破感，回抽血流暢通。如果使用套管針，繼續進針2-3mm，確保外套管入靜脈腔。固定內針，捻轉推進外套管。7. 旋轉取下注射器，將導引鋼絲插入，退出穿刺針。如導引鋼絲插入困難，不能強行置入。8. 可用一小尖刀片在穿刺點作一小切口，沿導引鋼絲插入擴張管，擴張皮膚至皮下，并進入頸內靜脈。擴張時一定要確保導引鋼絲尾段伸出擴張管末端，并確保擴張管沿導引鋼絲移動，鋼絲保持不動，可用一手拿住導引鋼絲尾段保持固定，另一手將擴張管徐徐沿鋼絲進入皮膚及皮下，如果皮下阻力較大，可以左右捻轉擴張管并慢慢推進。9. 將導管套在導引鋼絲外面，導管尖端接近穿刺點，導引鋼絲必須伸出導管尾部，將導管進入頸內靜脈后，邊插導管，邊退出鋼絲，回抽血液通暢。10. 用肝素生理鹽水沖洗一次，如果緊急透析，可此時直接連接透析管路進行透析；如果非緊急透析，可用純肝素或肝素鹽水按照導管上標注的容量封管。11. 將導管縫合固定到皮膚上，覆蓋敷料?！咀⒁馐马棥?. 導管選擇： 成年人導管的直徑一般在11-14Fr，右側頸內靜脈一般選用長度為12-14cm,左側頸內靜脈一般選用長度為14-16cm。2. 正式穿刺時的進針深度往往較試穿時要深，因為正式穿刺時粗針頭相對較鈍，易將 靜脈壁向前推移甚至壓癟，尤其是低血容量的病人。有時穿透靜脈也未抽得回血，這時可緩慢退針，邊退邊抽往往可抽得回血。 3應掌握多種進路的穿刺技術，避免在某一部位過度穿刺。4穿刺過程中穿刺針要直進直退，如需改變穿刺方向時必須將針尖退至皮下，否則增加血管的損傷。 5穿刺成功后應將導管內的氣體抽出注入生理鹽水，以防固定導管時血液在導管內凝固。 6 有條件可以在B超引導下穿刺，特別是在既往有過多次該部位插管史或穿刺不順利的病人。 【并發癥及處理】1 皮下滲血或血腫 頸內靜脈一般情況下壓力不高，特別是病人在插管后取半臥位或坐位時，壓力更低，不會造成大量出血。但穿刺時如損傷皮下小血管特別是頸外靜脈、小動脈時，則有大量出血可能。如果誤傷頸動脈，有可能會造成血腫。此時一般的處理是壓迫止血，必要時請外科予以結扎止血。較大的血腫有壓迫窒息的可能，必要時要緊急行氣管插管并請外科處理。 對于有動脈損傷的病人盡量暫停或后延透析，必要時可用無肝素透析。2 氣胸血胸或血氣胸:穿刺時有穿破胸膜和肺尖的可能，如果少量氣胸不需特殊處理，可自行吸收。如果氣胸嚴重甚至形成張力性氣胸，這時應請外科醫生緊急處理。 在穿刺擴張或送管時撕裂靜脈甚至將導管穿透靜脈而送入胸腔內，會造成血胸，如果同時損傷肺組織，則可造成血氣胸。如懷疑，可通過胸片明確診斷，密切觀察病情變化，并請胸外科醫生協助處理。3空氣栓塞:在穿刺時如果發生咳嗽、呼吸困難等表現時，要懷疑發生空氣栓塞，應立刻讓病人左側臥位，吸氧，密切觀察病情變化，必要時做好心肺復蘇和機械通氣的準備并請心胸外科協助處理。 穿刺時應注意觀察，發現去掉注射器后血液不向外流而是向體內流的時候，應該立即用手指堵住穿刺針末端，并盡快放入導引鋼絲。4心律失常導絲或導管進入右心房甚至右心室，可以造成心律失常，嚴重的心律失常甚至可以造成病人猝死。 因此，操作中要密切觀察病人心律的變化。一旦有嚴重心律失常發生，應立即中止置管，迅速判斷原因，按照心律失常治療原則處理。 5導絲斷裂或導絲留在血管內 當導絲沿穿刺針送入血管時，如果發現不順利，常常會抽出導絲，此時動作不可過于粗暴，否則有可能穿刺針鋒利的針尖邊緣會將導絲切斷而導致一部分導絲留在體內；導絲送入血管成功后，擴張血管或者放置導管時，一定要確保導絲尾端長出擴張管或者導管末端，否則，再擴張或者送入導管時，會將導絲送入血管內。發生導絲斷裂到血管內或者導絲全部進入血管內，應該請血管介入科室或血管外科協助解決。6. 其他少見并發癥（1）神經損傷:常見臂從神經損傷，患者可出現同側橈神經、尺神經或正中神經刺激癥狀，患者主訴有放射到同側手臂的電感或麻刺感，此時應立即退出穿刺針或導管。 （2）縱隔損傷:縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴重者可造成上腔靜脈壓迫，此時，應拔除導管并行急診手術，清除血腫，解除上腔靜脈梗阻。 （3）心肌穿孔:由于導管太硬且送管太深直至右心房，由于心臟的收縮而穿破心房壁（也有穿破右室壁的報道），如不能及時發現作出正確診斷，后果十分嚴重，死亡率很高。預防方法：送管不宜過深，右側頸內靜脈導管長度一般為12-14cm。左側頸內靜脈導管長度一般為14-16cm。一定要正確選擇規格合適的導管，并在插管后立即行胸片檢查，如果發現插管過深，可向外適當拔出一部分導管并固定。 七、 股靜脈臨時導管置管術【適應證】1 參閱臨時導管頸內靜脈置管術；2 不能平臥特別是一些心衰的病人；3 不能適應或者配合頸內靜脈置管術；【禁忌證】1 參閱臨時導管頸內靜脈置管術；2 插管同側擬行腎移植手術；3 同側肢體有深靜脈血栓；【操作方法及程序】一體位病人一般仰臥位，膝稍曲，髂關節外旋外展45。特殊的病人，如心衰時的體位不能完全平臥，可采用半臥位。但完全的端坐位甚至前傾坐位則不適宜行股靜脈置管。二穿刺點選擇可選用任一側股靜脈，但因右側股靜脈與下腔靜脈連接處夾角小，更常選用，如為右利手者操作選右側股靜脈插管更順手。觸診股動脈最明顯點，可采用雙指法即食指與中指分開觸診股動脈，可確定股動脈位置及走行。股靜脈位于股動脈內側0.51cm，腹股溝韌帶下方23cm處作為穿刺點。 三操作方法經選定穿刺點，針尖指向正中線上的肚臍進針。其他步驟同頸內靜脈穿刺。【注意事項】1.局部必須做皮膚清潔、嚴格消毒。2.穿刺時不要過淺或過深，若過深時，應在漸退針的同時抽吸筒栓，即可抽出靜脈血。如遇病人較肥胖或水腫明顯，穿刺針與皮膚的角度可以適當加大，但避免垂直于皮膚穿刺，同時，一定將針頭固定好。3.若穿刺時，抽出鮮紅色血液即示穿入股動脈，應另換注射器重新穿刺。4.需用較長導管，一般股靜脈臨時導管的長度應該至少19cm,這樣才能夠到達下腔靜脈。5.易感染，如護理不當，易引起導管性菌血癥。6.影響病人活動，不能長時間使用?！静l癥及處理】1. 穿刺引起靜脈穿透傷或誤傷動脈，導致出血,形成血腫。局部血腫一般壓迫即可。但要注意，腹膜后的大血腫可致命，需要外科處理。2. 股靜脈穿刺誤入腹腔內、膀胱內。此種并發癥需要外科處理。3. 其他的并發癥請參閱頸內靜脈置管。八、 鎖骨下靜脈臨時導管置管術【適應證】參閱頸內靜脈臨時導管置管術?！窘勺C】參閱頸內靜脈臨時導管置管術。另外，需注意以下禁忌證：1 胸廓畸形或鎖骨和肩胛畸形。2 鎖骨和肩胛帶外傷，局部有感染。3 橫膈上升，縱隔移位等胸腔疾患。4 嚴重肺氣腫?！静僮鞣椒俺绦颉恳?體位體位一般與同側頸內靜脈穿刺時的體位相同，經鎖骨上穿刺鎖骨下靜脈還要使肩胛下移，挺露鎖骨上窩。個別不能完全平臥的病人，可以半臥位，但盡可能接近平臥。二穿刺點選擇鎖骨下靜脈穿刺有上入路和下入路兩種方式，上入路在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側緣與鎖骨的交界點為進針點，針尖與鎖骨成45與冠狀面盡量保持水平并指向胸鎖關節。下入路為目前使用最多的方式，一般在鎖骨中、外三分之一交界處的鎖骨下方進針，針尖指向胸鎖關節，針干盡量貼近皮膚，向后并向上進針。二 操作方法現以鎖骨下入路插管為例加以具體說明，采用鋼絲導入法（Seldinger法）。1 體位及常規準備見頸內靜脈置管2 在鎖骨中、外三分之一交界處的鎖骨下方做皮下麻醉并用局麻針指向胸鎖關節做皮下浸潤麻醉。針干盡量貼近皮膚或，向后并向上進針，進針時要先抽吸注射器，觀察有無回血。一但發現回血并確認為靜脈血，認準方向、角度和進針深度后拔出試探用的局麻針。如果全部針頭進入皮下也未見回血，則退出局麻針，將針頭向上或向下，針干與皮膚成1520再次試探進針。但不可反復多次多方向試探進針。因為未見回血的原因可能是局麻針頭的長度不夠，特別是進針點偏外側時，而不是角度不對。3 用注射器（可含有一定量生理鹽水）接上穿刺針，沿局麻針穿刺方向進針并保持適當的負壓，徐徐進針，當針尖進入靜脈時，常有突破感，回抽血流暢通。如果未見回血，按照上述局麻針的方式變換一下穿刺角度。4 其余步驟同頸內靜脈置管 【注意事項】1.參閱頸內靜脈臨時導管置管術。2.鎖骨下導管比起頸內靜脈導管應略長，一般為16cm左右，應選用規格合適的導管。插管后應根據胸片，做適當的調整。【并發癥及處理】1參閱臨時導管頸內靜脈置管術。2鎖骨下靜脈穿刺易損傷鎖骨下動脈，一旦發生，不易壓迫，可請血管外科或者胸科醫生協助處理3胸導管損傷:左側鎖骨下靜脈插管可損傷胸導管，穿刺點可有清亮淋巴液滲出或者出現胸腔內有乳糜胸水。此時應請胸科醫生協助處理。 九、中心靜脈長期導管置管術帶滌綸套的中心靜脈留置導管由于在皮下建立了一個皮下隧道（tunnel），并通過導管自身的滌綸套（cuff）與皮下組織粘連封閉了皮膚入口至中心靜脈的縫隙，使得該導管固定相對于不帶滌綸套的導管更加容易和牢固，并且感染的機會大大減少，使用時間大大延長。同時，該導管材料的生物相容性更好。長期導管的置管部位和臨時導管一樣，首選右側頸內靜脈。【適應證】1 內瘺建立時間不長或擬行內瘺手術的尿毒癥患者，因病情需要立即開始維持性血液透析治療。2 內瘺手術多次失敗，已經無法在肢體制作各種內瘺。3 部分因為心功能較差而不能耐受內瘺的患者。4 部分腹膜透析病人，因各種原因需要暫時停止一段時間的腹透，用血液透析過渡5 預期生命有限的患者。6 預計短期內即可行腎移植的患者。【禁忌證】1 參閱臨時導管頸內靜脈置管術2 絕對禁忌證：穿刺部位、皮下隧道部位以及導管出口部位的皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤等。3 相對禁忌證：擬留置長期導管的部位曾行過多次臨時導管插管明顯的出血傾向【操作方法及程序】一體位同相同部位靜脈臨時導管置管術。二穿刺點選擇1 首選右側頸內靜脈；2 其他可選部位：左側頸內靜脈，鎖骨下靜脈，股靜脈。3 具體穿刺點參閱相同部位的臨時導管置管術三 操作方法：注意環境的無菌消毒，操作盡量在X光透視下進行，以方便調整導管位置。全程需要嚴格無菌操作。下面以右側頸內靜脈長期導管留置術為例，講述具體操作方法：1 術者帶口罩、帽子及無菌手套；2 患者仰臥位，頭向左偏，充分暴露右側頸部三角區（胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨上緣組成的三角區）；3 常規消毒右側頸部及同側前胸部位皮膚，鋪巾。4 用細針連接盛有局麻藥液的注射器，在皮膚定點處作皮丘，并作皮下浸潤麻醉，然后針尖指向同側乳頭方向，與皮膚成30-45度角指向尾端進針，在進針過程中保持注射器內輕度持續負壓，使能及時判斷針尖是否已進入靜脈。一經成功，認準方向、角度和進針深度后拔出試探針。5 用含有一定量生理鹽水的注射器接上穿刺針，沿局麻針穿刺方向進針，預計針尖達到靜脈淺面，一手持針干，另一手持注射器并保持適當的負壓，徐徐進針，當針尖進入靜脈時，常有突破感，回抽血流暢通。根據抽出血液顏色和針頭出血速度判斷針頭進入的是靜脈而不是動脈；沿穿刺針放入導絲，隨后拔除穿刺針，留下導絲約10-20cm在體外。6 在體表標記好長期管出口位置，使導管的滌綸套在出口里面2-3cm處，并使導管的尖端位于右側胸骨旁的第三、四肋間。7 局麻后，在標記好的長期管出口處皮膚做一個約1cm的橫行切口，沿切口向上、向內分離皮下組織形成皮下隧道至導絲出口處，并在導絲出口處做一1-2cm 切口；用隧道針將長期管的末端從皮膚出口處沿皮下隧道引出至導絲處，調整長期管cuff的位置于離出口約2-3cm處的皮下；8 沿導絲放入擴張管擴張皮膚及皮下組織后，沿導絲置入帶芯的撕脫鞘；拔除導絲和撕脫鞘芯，同時迅速用指腹堵住撕脫鞘口以避免血液流出或空氣進入血管；沿撕脫鞘腔放入長期管，向兩側撕開撕脫鞘至長期管全部進入；檢查導管沒有打折，如有打折，分離打折部位的皮下組織使得導管打折部位消失。9 用注射器分別在長期管的動靜脈端反復抽吸、推注，確保兩端皆出血通暢。10X線下檢查長期管的末端位于上腔靜脈接近右心房的開口處，即投影標志位于右側第三、四前肋間或第七胸椎。11 按標注的動靜脈管腔容積注入肝素原液或肝素鹽水封管，夾閉夾子，擰上肝素帽。12縫合兩個切口；縫線固定長期管的體外部分；無菌敷料覆蓋傷口。【注意事項】1 左側頸內靜脈插管方法與右側相同。因左側頸內靜脈入無名靜脈的角度較大，撕脫鞘不要全部進入體內以避免損傷、刺破靜脈壁。2 因頸內靜脈和頸內動脈的位置關系存在個體差異，有條件者可以在術前進行血管超聲檢查明確二者的位置關系以及中心靜脈管腔通暢情況。3 沿撕脫鞘放置長期管時注意動作要快，以免空氣進入體內造成空氣栓塞。對于中心靜脈壓力低的病人，可以在擴容后或采取頭低腳高位進行操作，并可叮囑病人在此時呼氣末屏住氣。4 皮下隧道的弧度要大，避免長期管打折或扭轉，以保證管腔通暢?！静l癥及處理】1 參閱臨時導管頸內靜脈置管術。2 由于長期導管有皮下隧道，其中的一些小血管破裂可以導致導管出口在插管后長時間滲血，此時可壓迫隧道區止血。3 空氣栓塞一旦發生，應立即讓病人左側臥位，并做好機械通氣的準備，必要時請外科處理。十、 自體動靜脈內瘺成形術【適應證 】 除外急性血液透析，所有需要維持性血液透析的患者都適合制作動靜脈內瘺（AVF），但需要根據病人的病情掌握好時機，并根據病人的具體血管選擇合適的部位。新的原始內瘺在穿刺使用前有一段成熟期, 最好病人透析前3-4個月制作內瘺或患者Ccr4mg/dl時，提前制作內瘺；對于老年患者（特別是女性和消瘦的老年患者）、糖尿病患者、系統性紅斑狼瘡患者、伴有慢性肝衰或其他慢性多臟器衰竭的患者，應提前制作內瘺?！窘^對禁忌證 】2 同側鎖骨下靜脈嚴重狹窄或/和血栓；3 乳腺癌根治術等影響內瘺側肢體靜脈和淋巴回流者；4 患者前臂Allen實驗陽性（掌動脈弓缺如），禁止采用前臂內瘺端端吻合。【相對禁忌證 】1 同側鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導管；2 低血壓或嚴重高血壓；3 心力衰竭未控制者；4 手術局部皮膚炎癥；或患者有系統性感染；5 近端靜脈過細或中心靜脈狹窄；6 晚期腫瘤等存活期有限的患者； 【自體內瘺手術選擇】一、 患者的血管選擇： 制作血管內瘺，患者的動靜脈應該有足夠的直徑和長度，以便內瘺可以充分擴張和穿刺使用，動脈或靜脈太細，吻合不易成功，或內瘺無法使用。病情需要者可采用超聲檢查，以便確定血管的選擇，有關血管的理想條件：靜脈檢查：1 制作自體內瘺的靜脈腔直徑2.5mm2 用于血管搭橋內瘺的靜脈腔直徑3mm3 靜脈通路沒有節段性狹窄或梗阻4 上肢深靜脈系統通暢5 沒有同側中心靜脈狹窄或梗阻動脈檢查：1. 兩上肢的動脈壓差不得超過20mmHg2. 動脈腔直徑大于2.0mm3. 有掌動脈弓（前臂內瘺作端端吻合）【手術要點】自體動靜脈內瘺制作優先次序：先非慣用手后慣用手，先遠端后近端，先易后難，先上肢后下肢。自體內瘺先于人造血管搭橋內瘺和長期皮下埋置滌綸套導管。一、橈動脈頭靜脈內瘺：是建立動靜脈內瘺的首選部位，最早的動靜脈內瘺為近腕部的動靜脈側側吻合（Brecia 標準內瘺），后來演變為靜脈端和動脈側的吻合，端端吻合在技術上較為容易，但對于有外周動脈病變和長期血透患者，有遠端手部缺血風險；（靜脈端-動脈側）端側吻合不容易發生手部靜脈高壓。頭靜脈、橈動脈端側吻合的吻合技術要點：1、手術在局麻下進行，采用1%利多卡因或普魯卡因局麻，亦可實行臂叢麻醉，