,免疫耐受 腫瘤免疫 移植免疫,超敏反應 免疫缺陷 自身免疫,免疫調節,免疫細胞 apc t淋巴細胞 b淋巴細胞 非特異免疫細胞,醫學免疫學學習思路,概 論,抗 原,t細胞介導的免疫應答 b細胞介導的免疫應答,免疫分子 抗體 補體 ck/cd/am mhc,吉x x，女。26歲，因感冒、支氣管肺炎，到醫院就診。醫囑800萬靜脈注射，常規皮試陰性，觀察30分鐘，患者靜脈注射無不良反應, 注射完畢離院，4小時后患者有家人以急診送回醫院，患者已出現胸燜、口唇青紫、呼吸困難、大汗淋漓、脈搏細弱、血壓下降致60/45mmhg。同時合并大小便失禁。,？,臨床病案,第十四章 超敏反應,三峽大學醫學院 韓莉,chapter 14. hypersensitivity,概念:指已被抗原致敏的機體，再次接觸相同抗原所發生的生理功能紊亂和組織損傷。,亦稱變態反應（allergy） 或過敏反應（anaphylaxis）,超敏反應,抗原,再次進入,初次進入,機體,發生,免疫應答,致敏機體,病理性免疫應答,致敏,超敏反應,組織損傷,生理功能紊亂,概 念:,型超敏反應 速發型,型超敏反應 細胞毒型,型超敏反應 免疫復合物型,型超敏反應 遲發型,分 類,特 點： 由ige（少數由igg）抗體介導； 反應發生快、消退快，以生理功能紊亂為主； 具有明顯的遺傳背景和個體差異。,immediate hypersensitivity,i型超敏反應 （速發型、反應性、過敏性）,一、反應發生的條件,（一）特應性素質個體,又稱過敏體質,與遺傳有關 指容易發生型超敏反應的機體 ige水平增高 cd23分子增多 肥大細胞數多且ige受體多 缺乏siga,（二）主要參與成分和細胞,1 變應原及其特征 2 變應素（allergin）及其產生 3 肥大細胞和嗜堿性粒細胞 4 嗜酸性粒細胞,一、反應發生的條件,變應原及其特征,變應原 能選擇性激活cd4th2細胞與細胞、誘導產生特異性ige抗體應答的物質。,種 類:,吸入性變應原 植物花粉、真菌、螨等,食物變應原 牛奶、雞蛋、魚、蝦等,注射治療性藥物 青霉素、磺胺等,其它 某些酶類物質,多！,變應素（allergin）及其產生,變應素 引起i型超敏反應的特異性ige類抗體,ige為親細胞性抗體， 通過其fc段與肥大細胞和嗜堿性粒細胞表面fcr結合，使機體處于致敏狀態。, 遺傳因素的影響, 接觸變應原的機會, 細胞因子的調節, 變應原的性質,ige的合成受許多因素的調節,型超敏反應常表現為家族易感性。與正常人相比，易感家族成員血清ige水平明顯升高，肥大細胞數較多，且胞膜上ige受體也較多。此與相關基因活躍有關。,不同的抗原以不同的途徑進入機體，有的可引起強烈的速發性超敏反應，有的則不能。其確切的原因尚不清楚，此與致敏原本身的特性，特別是被t細胞識別的表位的特性有關。, 接觸變應原的機會,喬遷異地,cd4+th2細胞,cd4+初始t細胞,il-4等,il-4等,特異性的b細胞增殖分化為漿細胞,ig e,il-4 是誘導細胞產生特異性ige的重要因子。, 細胞因子的調節,肥大細胞和嗜堿性粒細胞,來源： 髓樣干細胞前體,分布 肥大細胞主要分布于結締組織和粘膜 嗜堿性粒細胞分布于外周血,細胞生物學特征 表面均表達高親和力fcr 胞質內含嗜堿性顆粒 fcr與ige特異性結合，可介導 脫顆粒反應，釋放活性介質,肥大細胞活化示意圖,嗜酸性粒細胞,生物學特征 不表達高親和性fcr,分布 呼吸道、消化道、泌尿生殖道粘膜組織,fcr、fcr、cr1表達,脫顆粒閾值,脫顆粒、釋放活性介質,il-3、il-5、gm-csf、paf刺激,致敏階段,激發階段,效應階段,二、i型超敏反應發生機制,（一） i型超敏反應的 過程與機制,1.致敏階段,變應原初次進入機體,細胞產生特異性ige,ige f段與肥大細胞、 嗜堿粒細胞表面fr結合,機體處于致敏狀態,2.激發階段,釋放生物活性介質,相同變應原再次進入機體,與致敏肥大細胞和嗜堿粒細胞表面ige fab特異性結合,肥大細胞、嗜堿粒細胞脫顆粒,脫顆粒,ige,fceri,變應原,炎癥反應,肥大細胞、嗜堿粒細胞脫顆粒,3.效應階段,活性介質及其生物學效應 * 預先儲備的介質：組胺、激肽原酶、ecf-a等； * 新合成的介質：白三烯、pg2d、 細胞因子（il-4、il-13）、 paf等。,生物活性介質作用于效應組織和器官 局部或全身發生過敏反應,組胺 paf pgd2 lts,tnf、pgd2、 paf、 lts,酶,血管通透 性增加,支氣管 收 縮,腸能動 性增強,炎 癥,組 織 重 構,(1)早期反應特點 發生迅速； 多為功能紊亂； 經過緊急治療可完全恢復； 組胺等儲存介質主要參與早期反應。 (2)晚期反應特點 發生較慢； 伴有炎性改變； 新合成介質、細胞因子及嗜酸粒細胞等主要 參與晚期反應。,早期反應和晚期反應特點,抗原,預存的新合成的介質,藥理學效應 血管、呼吸道等細胞浸潤、聚集,臨床癥狀 花粉熱 哮喘 濕疹 過敏反應,抗原 提呈,ige 產生,肥大細胞 活化,釋放 介質,臨床 癥狀,再次剌激,剌 激,結 合,形 成,激肽 原酶,產 生,型超敏反應發生機制示意圖,（二）i型超敏反應的負反饋調節,組胺,肥大細胞,lts,paf,ecf-a,嗜酸性粒細胞,吞噬顆粒,釋放,組胺酶,芳基硫酸酯酶,磷脂酶d,（-）,釋放,（-）,（-）,招募、吸引,脫顆粒,3.消化道過敏反應和皮膚過敏反應,1. 過敏性休克 (1)藥物過敏性休克; (2)血清過敏性休克；,2.呼吸道過敏反應花粉癥、支氣管哮喘,三、常見疾病,青霉素過敏性休克發生機制,致敏階段,初次接觸花粉,b細胞產生ige,ige結合fcr,再次接觸花粉,脫顆粒花粉癥,呼吸道過敏反應花粉癥、支氣管哮喘,過敏性哮喘,過敏性鼻炎,藥物防治,四、型超敏反應防治原則,查明變應原，避免再次接觸,脫敏、減敏治療,抑制生物活性介質合成與釋放的藥物如 生物活性介質拮抗劑； 改善效應器官反應性的藥物。 應用細胞因子、誘導細胞免疫應答，減少ige的產生 抗-ige 與ige結合，阻止ige與細胞表面的fcr結合,詢問過敏性疾病的病史 變應原皮膚試驗 血清特異性ige檢測,異種免疫血清脫敏療法 應用：抗毒素皮試陽性但又必須使用時 方法：小劑量、短間隔、多次注射 機制：體內致敏靶細胞分批分期脫敏 特異性變應原減敏療法 應用：已查明而難以避免接觸的變應原 方法：小劑量、間隔較長時間、反復多次皮下注射，igg產生，與ige競爭結合變應原,34,藥 物 治 療,抑制免疫功能的藥物 地塞米松、氫化可的松等； 抑制生物活性介質釋放的藥物 (1)色苷酸二鈉 - 穩定肥大細胞膜，阻止脫顆粒 (2)腎上腺素、異丙腎上腺素、兒茶酚胺類、前列腺 素e和氨茶堿 - 提高細胞內camp的濃度 生物活性介質拮抗劑 (1)組胺拮抗劑 - 苯海拉明、撲爾敏、異丙嗪等 (2)緩激肽拮抗劑 - 乙酰水楊酸（阿司匹林） (3)白三烯拮抗劑-多根皮苷酊磷酸鹽 （4）ige拮抗劑：il-12sil-4r人源ige-mcab、dna疫苗（誘導細胞免疫） 改善效應器官反應性的藥物 腎上腺素、葡萄糖酸鈣、氯化鈣、維生素c等,igg或igm類抗體與靶細胞表面相應抗原結合，在補體、吞噬細胞和nk細胞參與作用下，引起以細胞溶解或組織損傷為主的病理性免疫反應。,第型超敏反應,hypersensitivity type ,（溶細胞型、細胞毒型）,抗原,某些藥物、化學試劑等吸附于細胞表面,內在的 交叉的,抗體,細胞毒抗體,一、主要參與成分和細胞,靶cell,二、發生機制,nk-adcc效應,補體溶細胞作用,型超敏反應中引起靶細胞損傷的方式,輸血反應,新生兒溶血癥,鏈球菌感染后腎小球腎炎,藥物過敏性血細胞減少癥,甲狀腺功能亢進,三、臨床常見疾病, abo血型抗原,根據人類rbc上所含的抗原不同，人類的血型可分為o、a、b、及ab四型,a型,b型,ab,o型,供體,受體,天然a-ab,天然b-ab,輸血反應,h物質,a.b-ag前體,抗基底膜腎小球腎炎,鏈球菌與腎小球基底 膜之間存在共同抗原,鏈球菌感染機體產生抗體,補體、吞噬細胞、nk細胞參與,腎小球基底膜表面形成ag-ab復合物,腎小球基底膜損傷,注：鏈球菌感染后腎小球腎炎可由、型超敏反應引起，型占20%左右。,ab,tsh,腦垂體,甲狀腺細胞,正常,甲狀腺細胞,亢進,grave病-甲亢,漿細胞,中等大小可溶性免疫復合物沉積于局部或全身毛細血管基底膜，通過激活補體并在血小板、 嗜堿性/中性粒細胞參與下，引起以充血水腫、局部壞死和中性粒細胞浸潤為主要特征的炎癥反應和組織損傷。,第型超敏反應,hypersensitivity type ,（ic型、血管炎型）,抗 原,抗 體,內源性抗原：變性igg、核抗原、腫瘤抗原,外源性抗原：微生物、寄生蟲、藥物、異種血清等,igg和igm為主；少數為 iga,一、主要參與成分和細胞,免疫復合物,沉積,致病,形成,二、發生機制,3:2,4:6,2:1,小分子,中分子,大分子,吞噬清除,沉 積,濾過排出,致 病,免疫復合物的形成和沉積的影響因素,抗原成分在體內長期滯留 先決條件 形成ic的大小 抗原抗體的比例 組織的解剖學及血流動力學 ic易沉積于靜脈壓較高的毛細血管迂回處，如腎 小球基底膜及關節滑膜、肝、脾、血管等部位。,免疫復合物的形成和沉積的影響因素,血管活性胺類物質的作用,胺類活性物質的釋放,ic直接與血小板表面fcr結合,釋放組胺等,補體活性片段作用于肥大細胞、嗜堿細胞、血小板,釋放組胺等,組胺的效應,增加血管通透性,有利于ic沉積和嵌入,免疫復合物沉積后引起的組織損傷,補體激活,吸引白細胞浸潤、聚集,活化血小板被,血管擴張、通透性增加、充血、水腫,血小板聚集微血栓形成缺血、壞死,組織損傷,組織損傷,釋放蛋白酶,釋放血管活性物質,ic的致病機理,型超敏反應發生機制,中性粒細胞浸潤,局部免疫復合物病,arthus反應,類arthus反應,全身免疫復合物病,血清病 免疫復合物型腎小球腎炎 類風濕性關節炎 系統性紅斑狼瘡,三、臨床常見疾病,細胞核物質(如dna、rna、核內可溶性蛋白)刺激機體產生抗核抗體，形成ic，沉積于周身毛細血管、關節滑膜、心臟瓣膜等處，引起全身性損傷。,系統性紅斑狼瘡(sle),類風濕性關節炎(ra),體內變性igg刺激機體產生抗體(稱為類風濕因子， igm類)，形成ic，沉 積于全身小關節滑膜處，引起 小關節紅腫、變形僵直、失去運動功能。,效應t細胞與相應抗原作用，引起的以單個核細胞浸潤和組織細胞損傷為主要特征的炎癥反應。,由于免疫細胞激活、增殖、分化及炎癥細胞的聚集需較長時間,炎癥反應發生較遲, 持續時間較長,故稱為dth。,第型超敏反應,hypersensitivity type ,（細胞反應型、遲發型）,特 點,主要由t細胞介導,無抗體和補體參與,發生慢,慢性炎癥損傷,以單個核細胞浸潤和組織細胞壞死為主要特征,抗 原,胞內寄生菌、某些病毒、寄生蟲和化學物質,t細胞,t細胞對抗原的識別,th細胞活化的雙信號,t細胞活化的胞內機制,t細胞識別抗原及活化的條件,一、主要參與成分和細胞,由cd4+th1、 cd8+ ctl 細胞介導,cd4+th1細胞 再次與apc表面相應抗原作用,釋放細胞因子 il-2 ifn- tnf il-3 gm-csf等 以單核細胞及淋巴細胞浸潤為主的免疫損傷,cd8+ ctl細胞 介導的細胞毒作用,釋放穿孔素和顆粒酶 直接殺傷靶細胞 通過fas/fasl途徑靶細胞凋亡,二、發生機制,內皮,血液,組織,靶cell,穿孔素,顆粒酶,溶酶體酶,傳染性遲發型超敏反應,接觸性皮炎,三、臨床常見疾病,結核,結核菌素試驗,結 核,小 結,四型超敏反應與臨床疾病,1. i、和型超敏反應由抗體介導。 2. 補體參與、型超敏反應，但必須依賴補體才能致病的只有型超敏反應。 3. 同一變應原在不同個體或同一個體可引起不同類型的超敏反應。 4.超敏反應疾病的機制非常復雜：在同一個體可能同時存在兩種或兩種以上的超敏反應。 5. 抗原在不同個體或同一個體，進入方式不同，誘導不同超敏反應。,3 24-48小時出現的1cm的紅腫、硬結,、型超敏反應皮膚實驗,1 15分鐘出現1cm的界限清晰的風團,2 5-12小時出現超過5cm的紅腫、出血、壞死,超敏反應的概念、分型 型超敏反應的特點、 發生機制及其常見疾病。 型超敏反應的特點及常見疾病,本章要點,吉x x，女。26歲，因感冒、支氣管肺炎，到醫院就診。醫囑800萬靜脈注射，常規皮試陰性，觀察30分鐘，患者靜脈注射無不良反應, 注射完畢離院，4小時后患者有家人以急診送回醫院，患者已出現胸燜、口唇青紫、呼吸困難、大汗淋漓、脈搏細弱、血壓下降致60/45mmhg。同時合并大小便失禁。臨床診斷：青霉素過敏性休克。,臨床病案討論,立即給予患者平臥、氧氣吸入，皮下腎上腺素1mg注射， 按醫囑靜脈注射高滲糖及阿托品0.5mg。隨后出現抽搐好些不規則,脈搏觸摸不到，患者呈昏迷狀，心電圖示室顫波，