腸內營養病人的護理,前言,近年來，腸內營養（en）在臨床營養支持中所占比例越來越高。國外應用腸外營養與腸內營養的比例已由8：2轉變為1：9。腸內營養與腸外營養（pn）相比，腸內營養更符合生理狀況，能維持腸道結構和功能的完整，費用低，使用和監護簡便，并發癥較少且易處理。從長遠講，對患者的胃腸功能的恢復也有腸外營養不可替代的作用。所以只需患者的胃腸道功能完整或具有部分胃腸功能，就應該選擇腸內營養。,70年代,90年代,美國en與pn應用比例,2000年,80%,20%,20%,10%,90%,80%,主要內容,定義,1,適應癥/禁忌癥,2,腸內營養制劑的分類,3,輸注途徑和方法,4,腸內營養的護理,5,一 、定義,腸內營養（enteral nutrition，en）指對于消化功能障礙不能耐受正常膳食的病人，經口服或管飼途徑，將只需化學性消化或不需消化，由中小分子營養素組成的營養液直接注入胃腸道，提供營養素的方法。,腸內營養的重要作用 維持和改善腸粘膜屏障功能 促進腸蠕動功能的恢復 加速門靜脈系統的血液循環 促進胃腸道激素的分泌 營養物質中的營養因子直接進入肝臟,二 、腸內營養的適應癥和禁忌癥,（一）適應癥 經口攝食不能、不足或禁忌者 營養的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創傷、膿毒癥、惡性腫瘤等 胃腸道疾病：短腸綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等 術前、后的營養補充，肝、腎功能不全的患者等 只有腸內營養不可實施時才考慮腸外營養,（二）禁忌癥 1、重癥胰腺炎急性期 2、嚴重應激狀態、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、嚴重腹瀉或腹膜炎 3、小腸廣泛切除46周內 4、年齡小于3個月的嬰兒 5、完全性腸梗阻及胃腸蠕動嚴重減慢的病人 6、胃大部切除后易產生傾倒綜合征的病人,如何判斷腸內營養是否能開展？ 第一天：4-6小時檢測胃潴留，胃潴留液200ml，只要無明顯腹脹，無腸內營養禁忌癥，可給予腸內營養。 腸鳴危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收功能。不要因為沒有腸鳴音，而停止en或降低速度。,重癥病人腸內營養實施時機 進入icu24-48小時內 血液動力學穩定、無腸內營養禁忌癥 如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復蘇早期階段暫緩。,三 、腸內營養制劑的分類,（一）非要素制劑 非要素制劑（多聚體膳，polymeric formulas）：以整蛋白或蛋白游離物為氮源，具有滲透壓接近等滲、口感好、使用方便，病人易耐受等優點，即適于經口喂養，也可管飼。 包括：勻漿制劑，混合奶，以整蛋白為氮源的非要素制劑,（二）要素制劑 也稱單體膳，是一種營養素齊全、不需消化或稍加消化即可吸收的少渣營養劑，一般以氨基酸為氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精為碳水化合物，以植物油、mct為脂肪來源，并含多種維生素和礦物質，又稱化學組成明確制劑。 包括：氨基酸單體類、短肽類,（三）組件制劑 也稱不完全營養制劑，是以某種或某類營養素為主的腸內營養制劑。它可對完全制劑進行補充或強化，以彌補完全制劑在適應個體差異方面欠缺靈活的不足；亦可采用兩種或兩種以上的組件制劑構成組件配方，以適合病人的特殊需要。 包括：蛋白質組件、碳水化合物組件、脂肪組件、維生素組件和礦物質組件。,能全力,百普力,四 、輸注途徑及方法,輸注途徑 口服 鼻胃管 鼻十二指腸管 鼻空腸管 胃造口 空腸造瘺,輸注方法 營養泵持續輸注法 輸液器輸注法（連續滴注法、間歇重力滴注法） 注射器間歇輸注法,五 、護理重點,心理護理,正確留置并妥善固定鼻飼管,調整好”三度,腸內營養的護理,輸注管及口腔護理,體位,常見并發癥及護理,（一）心理護理 在行腸內營養之前，向患者介紹腸內營養的優點，以及在輸注過程中可能發生的并發癥，使患者產生一定的心里準備。如長期攜帶鼻腸管的患者，需做好解釋工作，消除顧慮，以便接受，并教會家屬一定的操作技術，可共同參與實施。,（二）正確留置并妥善固定鼻飼管 保持鼻飼管放置深度不變。注意妥善固定，防止牽拉、脫位。同時要保持鼻飼管通暢。由于腸內營養液營養成分高、黏稠、容易造成物質沉積而阻塞管腔。每次輸注完營養液后要用足量溫開水沖洗管道，保持通暢,（三）調整好“三度” 即速度、濃度、溫度。起始濃度6%，4060ml/h。30min后按照1015ml/h遞增。直到預期的液量，然后再增加濃度。最終濃度可達25%,速度可達100ml/h.如使用泵，要按計劃調節設置各項參數。作好營養液的加溫和保溫，一般溫度為3840c。過熱致黏膜損傷，過冷致腹瀉。,（四）輸注管及口腔的護理 在連接營養液和輸注管時，要注意無菌操作，避免污染營養液，同時每天清洗，消毒輸注管備用，以防細菌滋生。同時，由于營養液不從口入，引起唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，應注意口腔護理，每天用生理鹽水棉球清潔口腔，或用清水漱口，以保持口腔濕潤，防止發生口腔感染。,（五）體位 進行腸內營養時把床頭抬高3040或取半臥位可以避免嗆咳，嘔吐等情況的發生。 灌注完畢后維持體位3060min，防止因體位過低食物返流發生誤吸。,（六）常見并發癥及護理 1、胃腸道并發癥:腹瀉，惡心、嘔吐 2、反流、誤吸 3、代謝并發癥：水和電解質平衡紊亂，高血糖，維生素缺乏，必需脂肪酸缺乏，肝酶譜異常 4、感染并發癥：營養液被污染，滴注容器或管道污染，吸入性肺炎 5、置管并發癥：鼻翼部糜爛，咽喉部潰瘍；腹腔感染，造口處出血造口管周圍滲漏、梗阻 ；堵管或脫管,誤吸是最為嚴重的并發癥,胃腸道并發癥的護理 腸內營養液輸入速度的控制：使用腸內營養液的量，濃度需由小到大，速度由慢到快。 腸內營養液的溫度：用恒溫增溫儀將溫度控制在3840c。 營養液的量：量的增加應循序漸進 泛酸：適當增加胃酸分泌抑制藥物 胃潴留：每次輸注前抽吸，以了解胃是否排空。 若有胃潴留行胃腸減壓。,誤吸的護理 為防止誤吸應抬高床頭30，病情允許時可采取半臥位。注意鼻飼管位置及速度。輸注完畢維持體位30min，密切監測胃潴留。 若發生誤吸，應立即停止鼻飼，取右側臥位，頭部放低，吸出氣道內吸入物，并抽吸胃內容物。防止進一步反流。,代謝并發癥的護理 高血糖癥：可以給胰島素或改用低糖飲食，同時加強血糖監測。 高鈉血癥性脫水：逐漸增加膳食的濃度和量，并經常監測血清電解質變化及尿素氮的水平，嚴格記錄患者出入量,管道滑脫或堵塞的護理 (1)妥善固定導管。 (2) 注意觀察導管出鼻孔或皮膚處的標記變化。 (3)每天更換輸注液管道1次，但如果堵塞不暢，應及時更換。 (4)注意保持喂養管外端的清潔，并經常輕輕移動，避免因長時間壓迫而導致潰瘍。 (5)定期更換喂養管并從另一鼻孔插入,結束語,“if the gut function, use the gut