食管癌放療臨床靶區探討,1,腫瘤亞臨床病變的研究 淋巴結預防照射區的研究 臨床實踐的結果,2,次級腫瘤病灶,直接浸潤（direct invasion） 壁內轉移（intramural metastasis） 多中心起源病灶（multicentric occurrence of lessions） 脈管受侵（vascular invasion） 淋巴結微轉移（lymph node microscopic metastasis） 孤立性瘤細胞（isolated tumor cells）,3,直接浸潤,Kuwano報道為1.29.5mm，平均4.1mm Tsutsui報道多在30mm以內,4,壁內轉移（跳躍性轉移）,發生率為4.226，與原發灶的距離為0.113cm，頭端最大值為13.0cm，尾端最大值為9.5cm,5,多中心起源病灶,危險因素：男性、嚴重嗜煙酒、上消化道腫瘤家族史,6,脈管受侵,血管浸潤發生率16.67 多見于腫瘤基底部，最遠達5cm 淋巴管受侵發生率39 提示較高的區域淋巴結轉移機率,7,淋巴結微轉移與孤立性瘤細胞,胸上段主要在喉返神經區 胸中段與胸下段在喉返神經、食管周、胃周淋巴結,8,張三申，食管癌切除適宜長度的探討（附2325例切除標本分析）.中華外科雜志，1994，32（5）：281,9,馬國偉，應用病理大切片確定食管癌主瘤周圍原位癌分布情況的研究.國際腫瘤學雜志2006，33（11）：871,10,史鴻云等，食管癌病理特點對放療靶區的影響，中華放射腫瘤學雜志2006，15（4）：280,11,王軍等，1162例食管癌病理標本亞臨床病灶范圍的研究.中華放射腫瘤學雜志2007，16（1）：6-9,12,縱向向上擴2.0cm，縱向向下擴3.5cm 橫向？,王軍等，1162例食管癌病理標本亞臨床病灶范圍的研究.中華放射腫瘤學雜志2007，16（1）：6-9,13,Gao XS，Pathological analysis of clinical target volume margin for radiotherapy in patients with esophageal And gastroesophageal junction j radiation oncol biol phys. 2007,67(2)389,14,15,腫瘤亞臨床病變的研究 淋巴結預防照射區的研究 臨床實踐的結果,16,以腫瘤上下3cm為放射野，則放射野外淋巴結轉移率為30.4， 與病變長度、外侵及 T分期正相關 T3、T4期病變野外淋巴結轉移率分別為34.8、40.0,鄭安平，988例食管癌放射野外淋巴結轉移的研究.中華放射腫瘤學雜志.1999，8（3）：133,17,淋巴結轉移相關因素,大體形態：蕈傘型較低，潰瘍型、髓質型和縮窄型較高 組織學類型及分化程度：分化越低，轉移率越高，腺鱗癌、腺癌、小細胞癌的轉移率高于鱗癌 T分期：T1、T2、T3、T4期轉移率分別為21.1%、49.1%、62.3%、73.0% 腫瘤長度：病變越長轉移率越高，但有爭議,18,19,20,21,胸上段食管癌各區域淋巴結轉移,向鄰近頸部、上縱隔、中縱隔淋巴結轉移,22,胸中段食管癌各區域淋巴結轉移,中縱隔淋巴結轉移，向上轉移至上縱隔，也可以發生頸部 及腹部淋巴結跳躍轉移,23,胸下段食管癌各區域淋巴結轉移,向下轉移至腹部及下縱隔淋巴結，可向上至中縱隔淋巴結,24,腫瘤亞臨床病變的研究 淋巴結預防照射區的研究 臨床實踐的結果,25,RTOG8501,腫瘤上下5-6cm食管橫斷面2cm及區域淋巴結 頸段食管從下咽至氣管分叉，雙鎖骨上及上縱隔淋巴結選擇性預防 食管上2/3腫瘤，全部胸段食管（包括縱隔淋巴引流區）及雙鎖骨上，下界包胃-食管結合部 食管下1/3病灶及中段病灶上下5cm，包括腹腔淋巴結 全食管全縱隔放療DT30Gy，外擴5cm加量至DT50Gy（同步組）或64Gy（單放組）,26,RTOG8501毒性,單放組2出現4級急性副反應 同步組8出現危及生命的急性副反應，2死于治療相關事件,27,治療強度不足 腫瘤復發 （Undertreat） 治療過度 并發癥嚴重（Overtreat）,決定治療方案,腫瘤治療中常見的問題,良好療效,放射損傷,28,CTV1的食管靶區：GTVt上下兩端各外放1.5cm，對于T13期患者橫斷面前后左右四個方向各外放5mm，T4期則10mm CTV1的淋巴結靶區：GTVn外放5mm，對于淋巴結相互融合者或包膜外侵者為810mm CTV2的食管靶區：GTVt上下兩端各外放3cm，橫斷面范圍同CTV1 CTV2的淋巴結靶區：包括CTV1及相應的區域淋巴引流區,29,CTV2區域淋巴結定義,頸段包括雙側鎖骨上區及GTVt縱向外放3cm范圍內相應的頸段食管旁及上縱隔(2區)淋巴引流區 胸上段包括雙側鎖骨上區、GTVt縱向外放3cm范圍內的食管旁及雙側縱隔淋巴引流區(2、4、5、7區) 胸中段主要包括GTVt縱向外放3cm的食管旁及雙側縱隔淋巴結(2、4、5、7區) 胸下段包括GTVt縱向外放3cm的食管旁及雙側縱隔淋巴結(4、5、7區)和胃左淋巴結,30,隨訪28個月 1、2年局控率為75.3、73.3。 1、2年總生存率為85.2、57.0 全組單純局部或（和）區域失敗32.4，單純遠處失敗11.8 全組未發現野外復發或淋巴結轉移,劉珍，不可手術食管癌根治性放射治療臨床靶體積的臨床研究.中山大學碩士學位論文20090531,31,I期食管癌（T1N0M0） 放療食管腫瘤上下擴3cm，放療DT60Gy 順鉑+5-Fu同步化療 中位隨訪42個月 3年總生存率76%，32%局部復發,Kawaguchi Y,patterns of failure associated with involved fidld radiotherapy in patients with clinical stage I thoracic esophageal cancer.Jpn J Clin Oncol,2011,41(8):1007,32,Kawaguchi Y,patterns of failure associated with involved fidld radiotherapy in patients with clinical stage I thoracic esophageal cancer.Jpn J Clin Oncol,2011,41(8):1007,33,145例食管癌患者，55為鱗癌，75為T3、T4，中位隨訪18個月 CTV為GTV上下兩端各2cm，軸向外擴1cm，淋巴結未行預防性放療 PTV為CTV上下兩端各1cm，軸向外擴0.5cm,三例野外復發，1例原發26-30cmT1N0，2年后口咽癌，2年9個月后食管 腫瘤與口咽腫瘤之間發生復發； 1例氣管旁淋巴結復發，距原瘤床上緣6.512cm； 1例鎖骨上淋巴結復發距原瘤床上緣14cm,Button，study to determine adequate margins in radiotherapy planning for esophageal carcinoma by detailing pattens of recurrence after definitive chemoradiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys.2009,73(3):818,34,復旦大學附屬腫瘤醫院靶區,GTV為可見腫瘤 CTV1是GTV加上其上下3 cm正常食管，左右前后均不外放 CTV2是GTV上下1 cm正常食管，左右前后也不外放 PTV1是CTV1周圍外放1 cm，PTV2是CTV2外放1 cm PTV1照射預防量40 Gy左右，PTV2照射加量到根治量6070 Gy，淋巴結不進行預防性照射。后程加速超分割。,53例1年和3年總生存率為77、44，照射野外淋巴結復發有3例（6），而照射野內復發和遠處轉移各占30左右,趙快樂，食管癌的精確放射治療.中國癌癥雜志，2008，18（5）：350,35,Kuai-lei Zhao,three-dimensional conformal radiation therapy for esophageal squamous cell carcinoma: is elective nodal irradiation necessary? Int J Radiat Oncol Biol Phys,2010,76(2):446,36,淋巴結累及野組（55例） 原發灶上下擴3cm、周圍0.81.0cm及腫大淋巴結 淋巴結擴大野組（32例） 原發灶上下擴3cm、周圍0.81.0cm及相應的淋巴結引流區（醫科院腫瘤醫院）。胸中段包食管旁、2區、4區、5區、7區；胸下段包食管旁、4區、5區、7區和胃左、賁門旁引流區,周志國.食管癌三維適形放療臨床靶體積研究.中華放射腫瘤學雜志.2009，18（2）：86,37,累及野野外復發6例中3例單純區域淋巴結復發 擴大野無野外失敗，野內和遠處轉移為58和66,周志國.食管癌三維適形放療臨床靶體積研究.中華放射腫瘤學雜志.2009，18（2）：86,38,副反應發生率,周志國.食管癌三維適形放療臨床靶體積研究.中華放射腫瘤學雜志.2009，18（2）：86,39,102例頸段及上胸段食管癌患者，隨機分為累及野組及擴大野組 累及野組食管腫瘤上下3cm，軸向0.5-0.8cm 擴大野組CTV由中下頸、鎖骨上、上縱隔淋巴結及食管腫瘤上下3cm，軸向0.5-0.8cm 兩組均常規分割放療至DT41.1Gy，后程加速超分割至DT59.4Gy。同期泰素+順鉑全身化療 分期T1:4例；T2:19例；T3:46例；T4:33例 N0:85例；N1:17例 中位隨訪37個月,Jin-bo Ma , feasibility of involved-field comformal radiotherapy for cervical and upper-thoracic esophageal cancer. Onkologie 2011,34:599,40,Jin-bo Ma , feasibility of involved-field comformal radiotherapy for cervical and upper-thoracic esophageal cancer. Onkologie 2011,34:599,41,Jin-bo Ma