第三十章 泌尿、男性生殖 系統(tǒng)結(jié)核病人的護(hù)理,外護(hù)教研室 焦,概述,1 泌尿系統(tǒng)結(jié)核起源是腎，大部分由肺結(jié)核 經(jīng)血行播散引起 2 傳播過程：血中結(jié)核桿菌腎臟腎盂輸尿管膀胱尿道男性生殖系統(tǒng) 3 泌尿系腎結(jié)核最常見，男性生殖系統(tǒng)附睪結(jié)核最常見,【流行病學(xué)】,多見于2040歲青壯年 男女之比21 10歲以下的兒童很少見 單側(cè)腎結(jié)核占90%,腎結(jié)核,【病因病理】,腎結(jié)核的早期病變主要是腎皮質(zhì)內(nèi)多發(fā)性結(jié)核結(jié)節(jié),病灶擴(kuò)大,侵入髓質(zhì)后病變不能自愈,結(jié)核結(jié)節(jié)融合,形成干酪樣膿腫, 從腎乳頭處破入腎盞腎盂形成空洞性潰瘍,累及全腎.,【病因病理】,腎結(jié)核,影像學(xué)檢查,膀胱鏡下所見,腎自截：少數(shù)病人全腎廣泛鈣化時(shí)腎功能完全喪失，輸尿管完全閉塞，含有結(jié)核桿菌的尿液不能流入膀胱，膀胱繼發(fā)性結(jié)核病變逐漸好轉(zhuǎn)和自愈，膀胱刺激癥狀也逐漸緩解甚至消失，尿液檢查趨于正常.但病灶內(nèi)仍存有大量結(jié)核桿菌,輸尿管結(jié)核：表現(xiàn)為粘膜,粘膜下層結(jié)核結(jié)節(jié),潰瘍,肉芽腫和纖維化,病變是多發(fā)性的.病變修復(fù)愈合后,管壁纖維化增粗變硬,管腔節(jié)段性狹窄,使尿流下行受阻,引起腎積水.,【病因病理】,攣縮膀胱：膀胱結(jié)核結(jié)節(jié)病變愈合使膀胱壁廣泛纖維化和瘢痕收縮，膀胱壁失去伸張能力，膀胱容量顯著減少（不足50ml）,膀胱結(jié)核病變及攣縮膀胱常可致健側(cè)輸尿管口狹窄或閉合不全,膀胱內(nèi)壓升高,導(dǎo)致腎盂尿液梗阻或膀胱尿液返流,引起對(duì)側(cè)腎積水.攣縮膀胱和對(duì)側(cè)腎積水是腎結(jié)核常見的晚期并發(fā)癥.,【病因病理】,【評(píng)估診斷】,（二）臨床表現(xiàn),腎結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的慢性、進(jìn)行性、破壞性病變 早期腎結(jié)核病人多無臨床表 現(xiàn)，尿頻是多數(shù)病人最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。發(fā)病過程一般較為緩慢 1. 局部癥狀： （1）膀胱刺激癥：腎結(jié)核的典型癥狀不表現(xiàn)在腎而在膀胱。逐漸加重的膀胱刺激 癥早期，夜間 中后期，逐漸發(fā)展到白天攣縮膀胱嚴(yán)重尿頻甚至尿失禁。 （2）膿尿 ：多為鏡下膿細(xì)胞，20個(gè)以上。米湯樣膿尿,膿血尿。 （3）血尿 ：最重要癥狀， 2/3 病人，多為鏡下血尿，肉眼血尿常為終末血尿。 （4）腰痛和腫塊 ：不明顯 （4）男性生殖系統(tǒng)結(jié)核 ：50%-70%合并，最明顯附睪結(jié)核，有串珠樣改變 2. 全身癥狀 ： 晚期出現(xiàn)，消瘦、乏力、午后發(fā)熱、盜汗等。嚴(yán)重雙側(cè)腎結(jié)核或腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎 積水 時(shí)，可出現(xiàn)貧血、浮腫、惡心、嘔吐、少尿等慢性腎功能不全表現(xiàn)，甚至無 尿。,（三）輔助檢查,尿液檢查 血Rt和生化檢查: 有助了解全身和其他臟器情況. 影像學(xué)檢查 ：可明確病變部位及范圍. B超 可作為篩查手段,有助于發(fā)現(xiàn)腎積水和腎實(shí)質(zhì)的鈣化灶 X線檢查 CT和MRI 了解上尿路積水情況有特殊意義 膀胱鏡檢查,尿涂片：清晨第一次尿液，連續(xù)3次 尿培養(yǎng)：有決定性意義， 2/3的病人可找到結(jié)核桿菌陽性率可高達(dá)90%，費(fèi)時(shí)長(zhǎng)（48周）,靜脈尿路造影（IVU）是診斷泌尿系統(tǒng)結(jié)核的標(biāo)準(zhǔn)方法,膀胱攣縮或有急性膀胱炎時(shí)禁止,【鑒別診斷】,與非特異性膀胱炎和泌尿系統(tǒng)其他引起血尿的疾病進(jìn)行鑒別. 腎結(jié)核引起的結(jié)核性膀胱炎,癥狀常以尿頻開始,膀胱刺激癥狀長(zhǎng)期存在并進(jìn)行性加重,一般抗感染治療無效.非特異性膀胱炎主要系大腸桿菌感染,多見于女性,發(fā)病突然,開始即有顯著的尿頻,尿急尿痛,經(jīng)抗感染治療后癥狀很快緩解或消失,病程短,易復(fù)發(fā).,腎結(jié)核的血尿特點(diǎn)常在膀胱刺激征存在一段時(shí)間后才出現(xiàn),以終末血尿多見,.泌尿系統(tǒng)腫瘤引起的血尿?yàn)槿?無痛性肉眼血尿,.腎,輸尿管引起的血尿常伴有腎絞痛;膀胱結(jié)石引起的血尿,排尿有時(shí)突然中斷,伴有疼痛.非特異膀胱炎的血尿主要在急性階段出現(xiàn),血尿與膀胱刺激癥狀同時(shí)存在.但最主要是腎結(jié)核的尿中可以找見結(jié)核桿菌或尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性,其它疾病不會(huì).,【處理原則】,腎結(jié)核是全身結(jié)核一部分，治療時(shí)全身治療，臨床型腎結(jié)核是進(jìn)行性的，不會(huì) 自愈。最基本治療手段，抗結(jié)核化療。 （一）非手術(shù)療法 1 支持療法：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意休息，保持生活規(guī)律，不過于勞累。環(huán)境清潔，身心愉快 2.藥物治療：早期、規(guī)律、聯(lián)合 一線藥物：異煙肼（H）、利福平（R）、 吡嗪酰胺（Z）、鏈霉素（E） 三種藥物聯(lián)合，足量、足療程，定期查肝功能 單純藥物治療 適應(yīng)癥 (1)早期腎結(jié)核,腎盂,腎盞形態(tài)未發(fā)生改變 (2)雖已發(fā)生空洞破潰但病變范圍不超過兩個(gè)腎盞,無輸尿管梗阻 (3)不能采用手術(shù)治療的病人 早期病例用藥69個(gè)月，每月查尿常規(guī)和尿找結(jié)核菌，36個(gè)月后復(fù)查尿路造影,觀察療效,連續(xù)半年尿中無結(jié)核桿菌為穩(wěn)定轉(zhuǎn)陰，5年不復(fù)發(fā)為治愈 手術(shù)前后用藥 腎切除前應(yīng)用藥兩周，保腎用藥4周,術(shù)后繼續(xù)用藥2年,手術(shù)治療： 藥物治療6-9月無效，腎結(jié)核破壞嚴(yán)重者，根據(jù)結(jié) 核病變范圍選擇手術(shù) 1 病灶清除術(shù)：閉合性結(jié)核膿腫，與腎盞不相通 2 部分腎切除術(shù)：結(jié)核病灶局限于一極 3 腎切除術(shù) ：對(duì)側(cè)腎功能正常。腎積水先造瘺。,【處理原則】,【護(hù)理診斷】,1 .護(hù)理評(píng)估 （1）術(shù)前評(píng)估：健康史及相關(guān)因素、身體狀況、心里及社 會(huì)支持狀況 （2）術(shù)后評(píng)估：并發(fā)癥 2.常見護(hù)理診斷/問題 （1）恐懼與焦慮 與病程長(zhǎng)、病腎切除、擔(dān)心預(yù)后有關(guān) （2）排尿障礙 與結(jié)核性膀胱炎、膀胱攣縮有關(guān) （3）潛在并發(fā)癥 出血、感染、尿瘺、腎功能衰竭、肝功 能受損,【護(hù)理措施】,（一）抗結(jié)核化療的護(hù)理 1.心理護(hù)理： 關(guān)心和體貼病人，采用安慰、鼓勵(lì)、解釋等語言，幫助病人減輕焦 慮，使其在平靜的心態(tài)下接受治療。 2.休息與營(yíng)養(yǎng) ： 以臥床休息為主，指導(dǎo)病人保證充足的睡眠，攝取高蛋白、高維生素、高熱量、易消化飲食，以改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況。此外，還應(yīng)多飲水，以減輕結(jié)核性膿尿?qū)Π螂椎拇碳ぁ?3.用藥護(hù)理 按時(shí)、足量、足療程 觀察有無肝損害、影響聽力等藥物的毒副作用出現(xiàn)，定期檢查肝功能。及時(shí)停藥、換藥 勿用對(duì)腎臟有毒性的藥物：氨基糖苷類，磺胺類 定期進(jìn)行尿常規(guī)、尿結(jié)核桿菌、泌尿系造影等檢查，以判斷治療效果,（二）手術(shù)治療護(hù)理 1.術(shù)前護(hù)理： 完善術(shù)前準(zhǔn)備 減輕恐懼和焦慮 向病人說明全身治療可增強(qiáng)抵抗力，合理藥物治療及必要手術(shù)治療可消 除病灶、縮短病程，消除恐懼心理，保持愉快心情對(duì)結(jié)核病康復(fù)有重要 原因 膀胱攣縮病人勸其接受膀胱擴(kuò)大手術(shù)，,對(duì)側(cè)腎積水者：做好經(jīng)皮留置引流管的護(hù)理,【護(hù)理措施】,2.術(shù)后護(hù)理 （1）休息與活動(dòng) 健側(cè)臥位，腎切除臥床3-5天，部分腎切除1-2周 （2）病情觀察與護(hù)理 出血、腎衰-術(shù)后出血表現(xiàn)？ 無尿于少尿 （3）預(yù)防感染 鼓勵(lì)病人多飲水減輕繼發(fā)性膿尿?qū)Π螂状碳?監(jiān)測(cè)體溫、白細(xì)胞 切口敷料保持干燥，觀察滲出量、性質(zhì)，引流管保持通常， 遵醫(yī)囑合理使用抗生素 （4）管道護(hù)理： 妥善固定、保持通常、觀察記錄量、色、性質(zhì) 尿瘺引流量減少、切口疼痛、滲尿、觸及皮下有波動(dòng)感 預(yù)防：指導(dǎo)病人避免憋尿及減少腹部用力,【護(hù)理措施】,【健康指導(dǎo)】,1.康復(fù)指導(dǎo) 避免勞累，增強(qiáng)抵抗力 2.用藥指導(dǎo) （1）術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療6個(gè)月以上，防復(fù)發(fā) （2）早期、規(guī)律、聯(lián)合，不可隨意間斷或減藥 （3）用藥期間注意藥物不良反應(yīng)，定期查肝、腎功能，血Rt出現(xiàn)聽力 下降等及時(shí)就診 （4）勿用或慎用對(duì)腎臟有毒性藥物，如氨基糖甙類，磺胺類藥物 3.定期復(fù)查 單純藥物治療者術(shù)后每月檢查尿Rt和尿結(jié)核桿菌，連續(xù)半年無結(jié)核桿 菌為穩(wěn)定期，5年不復(fù)發(fā)視為治愈,男性生殖系統(tǒng)結(jié)核,概 述,主要來源于其他部位結(jié)核灶的血行感染，少數(shù)繼發(fā)于泌尿系統(tǒng)結(jié)核 50%70%泌尿系統(tǒng)結(jié)核合并男性生殖系統(tǒng)結(jié)核 附睪、前列腺和精囊結(jié)核可同時(shí)存在 附睪最常見,附睪結(jié)核,臨床表現(xiàn) 一般發(fā)病緩慢，疼痛不明顯 寒性膿腫 稀黃色膿液 串珠樣小結(jié)節(jié) 雙側(cè)病變則失去生殖能力,附睪結(jié)核,輔助檢查 尿液檢測(cè)、B超、組織病理 處理原則 抗結(jié)核化療為主 有膿腫、瘺道行手術(shù)治療,一名詞解釋： 腎自截：腎結(jié)核擴(kuò)散至輸尿管，可導(dǎo)致輸尿管纖維化致管腔閉塞，含菌尿液不能進(jìn)入膀胱，膀胱 病變反而好轉(zhuǎn)， 膀胱刺激癥狀緩解，尿中亦無明顯改變，此種情況為稱為腎自截。 二、填空題 1.腎結(jié)核絕大多數(shù)源于（肺結(jié)核），泌尿系統(tǒng)結(jié)核起源于（腎結(jié)核） 2. 尿中找到（結(jié)核桿菌）對(duì)診斷腎結(jié)核有決定意義。 3 泌尿系結(jié)核引起的肉眼血尿常表現(xiàn)為(終末血尿) 4.腎結(jié)核的藥物治療關(guān)鍵是充分，時(shí)間足。一般至少治遼（半）年以上，早期病例用藥（9） 個(gè)月，即可治愈。 5. 治療腎結(jié)核的常見藥物為（異煙肼 )(利福平）（ 吡嗪酰胺）等。 6.腎結(jié)合破壞嚴(yán)重，如對(duì)側(cè)腎功能正常，應(yīng)行（腎切除）術(shù)。手術(shù)前抗結(jié)核治療應(yīng)不少于（周 三、選擇題 1、關(guān)于泌尿系結(jié)核，哪項(xiàng)