第十七章 偏癱運動功能評定,第一節 偏癱患者的異常運動模式,偏癱是最常見的障礙之一，可見于腦卒中、腦外傷等多種疾病和外傷。,正常運動支配,大腦皮質 錐體束 脊髓前腳運動細胞 周圍神經 肌肉,大腦皮層的主要運動區的功能特點:,1.交叉支配 2.倒置安排 3.運動的精細水平與機能代表區大小的關系 肌運動愈精細復雜，其機能代表區愈大。 4.運動柱(motor column),運動柱,運動傳導通路,周圍性癱瘓與中樞性癱瘓,周圍性癱瘓又稱遲緩性癱瘓或軟癱，表現為肌張力減低，腱反射減低或消失，無病理反射，肌萎縮出現早而且明顯。其癱瘓的恢復過程是肌力不斷改善的量變過程。隨著肌力的增強，其功能活動也隨之改善。 中樞性癱瘓又稱痙攣性癱瘓或硬癱，表現為脊髓休克期過后出現肌張力增高和痙攣，腱反射亢進和病理反射，肌群間協調異常，出現聯合反應、共同運動和異常運動模式等，久后可出現廢用性肌萎縮。,二、姿勢反射,姿勢反射：中樞神經系統調節骨骼肌的肌張力或產生相應的運動，以保持或改正身體在空間的姿勢，這些反射活動總稱為姿勢反射。 分為靜位性反射和平衡運動反射。,（一）靜位性反射 主要由迷路、頸肌和關節本體感受器的傳入沖動引起，當頭部的空間位置發生改變以及頭部與軀干相對位置發生改變時，可以反射性地改變軀體肌肉的緊張性。 靜位性反射主要包括： 緊張性頸反射 緊張性迷路反射 緊張性腰反射等,緊張性頸反射 該反射主要是維持各種姿勢，而調整四肢、軀干肌張力的變化。 該反射稱為這類反射可在幼兒期（一過性）和 成人偏癱時出現。,非對稱性緊張性頸反射：被動將頭部轉向一側，則顏面側上下肢伸展，后頭側上下肢屈曲。 對稱性緊張性頸反射 ：被動前屈頭部，則上肢屈曲下肢伸展；被動后屈頭部，則上肢伸展下肢屈曲。,非對稱性緊張性頸反射對偏癱患者的影響 對稱性緊張性頸反射對偏癱患者的影響,緊張性迷路反射 指由于頭在空間位置不同，致使內耳的傳入沖動變化，而調整軀體肌緊張性的反射。 該反射中樞主要是前庭核。 仰臥位時全身伸肌緊張性增高，俯臥位時全身屈肌緊張性增高。 偏癱患者早期不提倡仰臥位。,（二）平衡運動性反射,平衡運動性反射由調整反應（翻正反射）、保護性伸展反應及平衡反應等一系列的反射組成。 平衡運動性反射的作用是使機體恢復頭及身體在運動時的正常位置。,翻正反射(righting reflex) 指正常動物可以保持站立姿勢，如將其推倒則可翻正過來的反射。,翻正反射,迷路翻正反射 ： 通過迷路接受空間感覺而誘發的反應。與軀干位置無關，當遮住雙眼，切斷頸髓后根，只要迷路正常，頭就能調整成正常位置。可保持終生。 頸翻正反射 ： 頭向任何方向轉動時，都會刺激頸部本體感受器，由此伴發一連串軀干的反射性運動稱為頸翻正反射。,軀干翻正反射 即使頭部位置不正常，但軀干亦能力圖保持正常位置的反射稱為軀體翻正反射。如仰臥位時被動地使頭向一側轉動且保持該狀態，軀干節段也會按著頸、胸及腰部順序隨之轉動，完成翻身動作,康復醫療中可借助翻正反射順序訓練床上翻身動作，及調整姿勢、保持平衡、改善起坐、站立等日常生活動作。,大腦水平的反射,平衡反應(balancing reaction) 降落傘反應(parachute reaction) 防御反應(protective reaction) 傾斜反應(tilting reaction),中樞性癱瘓的表現： 陽性體征：聯合反應、共同運動、痙攣、異常姿勢反射 陰性體征：翻正反射、平衡反應消失，正常運動模式喪失 康復治療目標： 消除陽性體征，誘發陰性體征,三、聯合反應和運動,（一）聯合反應 聯合反應（associated reaction）是指當身體某一部位進行抗阻力運動或主動用力時，誘發患側肌群不自主的肌張力增高或出現運動反應。 對稱性和不對稱性聯合反應 聯合反應的影響,聯合反應,對稱性聯合反應：左右側表現為相同運動模式 相反性聯合反應：左右側表現不同運動模式,對側性聯合反應： A上肢（對稱性）： 健肢的屈曲 患肢的屈曲， 健肢的伸直 患肢的伸直。 B下肢： 內收外展、內旋外旋對稱性 健肢的內收、患肢的內收（和內旋） 健肢的外展 患肢的外展（和外旋） 屈伸相反性， 健肢的屈曲 患肢的 伸展， 健肢的伸展 患肢的屈曲。 同側性聯合反應： 主要是同類（對稱性）， 上肢的屈曲 下肢的屈曲， 下肢的伸直 上肢的伸直,偏癱軟癱期可以利用聯合反應誘發患者的肌張力。,（二）聯合運動 聯合運動（associated movement）是正常人隨意運動時出現的正常的、無意識的姿勢調整，可改善該隨意運動的完成質量。,四、共同運動,共同運動（synergy movement）是指偏癱患者期望完成某項患肢活動時引發的一種隨意活動。 共同運動是脊髓水平的原始粗大運動，是脊髓中支配屈肌的神經元和支配伸肌的神經元之間的交互抑制關系失衡的表現。,基本的共同運動類型,共同運動包括了隨意性和不隨意性兩個方面。 共同運動的影響,聯合反應、共同運動是脊髓水平的低級的反應及運動形式。正常人，由于高位中樞對脊髓有抑制作用而被掩蓋。在高位中樞對低位中樞的抑制力和對運動的控制力喪失時，聯合反應、共同運動表現出來。 聯合反應、共同運動是中樞性癱瘓的特征性表現之一。,牽張反射 (stretch reflex)：,指骨骼肌受到外力牽拉使其伸長時，引起受牽扯的同一肌收縮的反射 牽張反射包括： (1)腱反射（位相性牽張反射）- 快速叩擊肌腱引起肌肉收縮。 (2)肌緊張（緊張性牽張反射）- 重力牽拉引起肌肉抵抗性持續性收縮。 牽張反射的感受器：肌梭和腱器官。,牽張反射反射?。?反射過程：肌肉被拉長肌梭感受器興奮神經沖動沿a、類傳入纖維脊髓前角運動神經元興奮傳出纖維發放沖動被牽拉的同一肌肉收縮,肌緊張是由于骨骼肌的重力作用,持續而緩慢地牽拉肌肉、刺激肌梭而發生的牽張反射,因此，它在抗重力肌比較明顯,只要重力作用的牽引力量存在,反射性肌收縮將持續進行。 腦卒中患者上肢屈肌痙攣、 下肢伸肌痙攣的原因,五、痙攣模式與特定姿勢,腦血管意外典型偏癱痙攣模式： 上肢屈肌痙攣模式 下肢伸肌痙攣模式,典型的痙攣模式 部位 表 現 模 式 頭部 旋轉并向患側屈曲面向健側 上肢 上肢肩胛骨回縮，肩帶下降，肩關節內收 、內旋 肘關節 屈曲伴前臂旋后（可有旋前） 腕關節 屈曲并向尺側偏斜 手指 屈曲內收 軀干 患側骨盆旋后上提 髖關節 伸展、內收、內旋 膝關節 伸展 足 跖屈、內翻，足趾屈曲、內收,腦損傷痙攣特點：,速度依賴 體位改變、活動時引發和加重 牽涉一組肌群而非單個肌群：伸肌或屈肌 常伴隨腱反射亢進、陣攣、病理反射陽性 誘發因素：精神緊張、用力、便秘、排尿困難、疼痛、失眠、壓瘡、感染,肌痙攣對功能的不利影響：,關節活動受限：肩半脫位、足下垂 影響肌肉的主動收縮用力 精細協調運動困難 姿勢異常 平衡、控制障礙 步態異常(偏癱步態） ADL受限 繼發損傷：肌肉損傷、攣縮畸形、疼痛、骨折 誤用綜合征（上肢挎籃，畫圈步態） 心理障礙,肌痙攣的好處：,減輕肌萎縮 有利于下肢承重 防止下肢水腫 預防下肢靜脈血栓形成 預防骨質疏松,運動功能障礙的本質,中樞性癱瘓： （質變） 運動模式異常（共同運動、聯合反應） 姿勢反射異常（緊張性頸反射、腰反射、迷路反射、典型痙攣模式） 病理反射 周圍性癱瘓：肌力減退（量變）,第二節 偏癱運動功能評定,Brunnstrom評價法 上田敏法 FuglMeyer評價法 Bobath評價法 MAS 其他,一、Brunnstrom 偏癱六階段分級法,初期的“休克”狀態；聯合反應,共同運動在II級出現常持續存在而不完全消失，III級時完成，以后逐漸減弱；IV級時開始向部分關節的分離運動過渡；V級時基本完成各關節的分離運動；VI級則分離運動的協調性大致正常,速度也逐步正?；?，大致恢復到或接近原來正常的水平。 其總的變化趨勢，拋物線的圖形具代表性。,中樞性癱瘓的恢復過程的特點及規律： 根據Brunnstrom對偏癱的6級分期來分析其恢復過程中各方面異常的發生、變化情況，以第III級為“中期”。,Brunnstrom運動評價表,二、上田敏評定法,上田敏以Brunnstrom評價法為基礎設計了十二級評價法。 Brunnstrom、VI級分別相當于上田敏十二級評價法的0、（1、2）、（3、4、5、6）、（7、8）、（9、10、11）、12級。,三、Fugl-Meyer 評定法,瑞典學者Fugl-Meyer主要根據Brunnstrom的觀點，設計了定量化的Fugl-Meyer評價法并于1975年發表，該量表是一種累加積分量表，專門用于腦卒中偏癱的評測。 內容包括肢體運動、平衡、感覺、關節活動度和疼痛五項，共113個小項目，每個小項目分為三級，分別計0分、1分和2分，總分為226分，其中運動功能積分為100分（上肢66分、下肢34分），平衡14分，感覺24分，關節活動度44分，疼痛44分。 大量的應用研究顯示Fugl-Meyer評價法敏感、可靠，目前已成為應用最多的評價方法。,簡化Fugl-Meyer運動功能評分法,平衡功能評測,四肢感覺評測,關節活動度和感覺評測,痙攣評定,改良Ashworth量表 表2-7 改良Ashworth分級法評定標準 級別 評 定 標 準 0級 無肌張力的增加 1級 肌張力略增加：被動屈伸時在關節活動范圍末呈 現最小阻力或出現突然卡住和釋放 1+級 肌張力輕度增加：在關節活動50%范圍內出現突然卡 住，繼續活動呈現最小阻力 2級 肌張力較明顯增加：在通過關節活動大部分范圍時出現， 但仍能較容易被移動 3級 肌張力嚴重增高：被動活動困難 4級 僵直：受累部分被動屈伸時呈現僵直狀態，不能活動,五、偏癱手的功能評定,實用手（functional hand）是指雖然上肢和手有功能障礙，但患手單獨或與另一只手配合，保持著實用的功能。 輔助手（assistive hand）是指因存在上肢和手的功能障礙，患手的功能不充分，但保持著輔助另一只手的能力。 廢用手（nonfunctional hand）是指因存在上肢和手的功能障礙，使患手喪失了單獨或輔助另一只手的功能。,1. 實用手、輔助手和廢用手的評定方法之一 實用手： 右（利手）：能寫出能讀的字；進餐時能較正常地使用筷、匙、刀、叉。 左：進餐時不集中注意力也能端端正正地拿住飯碗。 輔助手：運用上達不到實用手的水平，但靠自身力量能抓東西、固定物品和釋放。,不完全殘廢手：達不到上述兩者的水平，但有下述可能： 可用伸不開手的拳頭壓住桌上的物品，如壓住紙讓健手寫字或壓住菜讓健手切等； 能用手將放在腹部前方桌子上的物品撥向腹部，并將之固定在患手和腹部之間； 被動掰開伸不開手指的患手，在其中塞入東西能持住。 完全殘廢手：自動、被動動作完全無效。,2. 實用手、輔助手和廢用手的評定方法之二 患者按規定逐項完成以下5個動作： 健手在患手的幫助下剪開信封； 用患手在空中拿住錢包，健