主動脈瓣置換、升主動脈置換術(shù)護理查房,（Wheat術(shù)）,2019/9/24,主動脈根部病變的常見外科術(shù)式Bentall手術(shù)、Wheat手術(shù)、David手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方法、超聲觀察 1.Bentall手術(shù) 帶瓣人工血管主動脈根部替換+雙側(cè)冠狀動脈開口移植術(shù)； 適用于主動脈根部明顯擴張瘤變，雙側(cè)冠脈開口明顯移位，主動脈瓣無法成形修復者； 手術(shù)方法：切開瘤變的升主動脈，切除病變主動脈瓣，用帶瓣人工血管替換主動脈瓣，并于相應(yīng)位置分別切開2個0.81 cm的小孔，將雙側(cè)冠狀動脈開口吻合于其上，最后將帶瓣人工血管與升主動脈遠端吻合； 超聲觀察要點：主動脈瓣位人工瓣功能，是否存在瓣周漏，雙側(cè)冠狀動脈吻合口漏等。,2019/9/24,2019/9/24,2.Wheat手術(shù) 保留主動脈竇的主動脈瓣和升主動脈替換術(shù)； 適用于主動脈竇無明顯病變，但無法保留主動脈瓣，且升主動脈明顯擴張者； 手術(shù)方法：切除主動脈瓣葉，保留圍繞左、右冠狀動脈開口處的主動脈竇壁，切除其余竇壁，用人工心臟瓣膜替換主動脈瓣，取1段人工血管修剪至合適形狀，替換病變的升主動脈； 超聲觀察要點：主動脈瓣位人工瓣功能，是否存在瓣周漏，人工血管血流是否通暢等。,2019/9/24,2019/9/24,3.David手術(shù) 保留主動脈瓣的主動脈根部替換術(shù)； 適用于主動脈瓣功能良好，但主動脈根部明顯擴張，雙側(cè)冠脈開口明顯移位； 手術(shù)方法： David型手術(shù)切除主動脈根部，沿主動脈瓣環(huán)上3 mm與瓣環(huán)平行切除主動脈竇竇壁，取相應(yīng)大小人工血管，近心端不做修剪，將主動脈瓣環(huán)固定至人工血管內(nèi)，3個瓣交界向上懸吊至人工血管內(nèi)；游離左、右冠狀動脈開口呈紐扣狀，將其吻合至人工血管相應(yīng)位置上； David型手術(shù)由于David型手術(shù)強行將主動脈竇拉升至同一水平位置，術(shù)后易出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全等并發(fā)癥。David對其進行改良，設(shè)計出David型手術(shù)，此法將近心端人工血管修剪成扇貝狀，分別替代相應(yīng)主動脈竇壁； 超聲觀察要點：主動脈瓣啟閉功能，是否存在人工血管吻合口漏，雙側(cè)冠脈吻合口漏等。,2019/9/24,2019/9/24,正常的主動脈瓣有三個瓣葉：左半月瓣、右半月瓣和后半月瓣,心室舒張期 Ventricular diastole,心室收縮期 Ventricular systole,2019/9/24,主動脈瓣狹窄的病因 Causes of aortic stenosis,先天性畸形 Congenital malformations 老年性主動脈瓣鈣化 Senile aortic valve calcification 風濕性心臟病 Rheumatic heart disease 主動脈瓣葉粘連、融合 Aortic valve leaflets adhesion, fusion,主動脈瓣狹窄,aortic stenosis,主動脈瓣 開口面積減少,肺靜脈高壓 右心衰竭,左心室射血負荷,左室向心性肥厚,左心室收縮功能,室壁張力,順應(yīng)性下降,左心衰,病理生理pathophysiology,Pulmonary venous hypetension,2019/9/24,主動脈瓣狹窄,順應(yīng)性下降,舒張末壓力,心絞痛,暈厥,Angina pectoris,Syncope,2019/9/24,2019/9/24,急性Acute :,1.感染性心內(nèi)膜炎 Infective endocarditis 2.主A夾層 Aortic dissection 3.外傷 Trauma 4.人工瓣膜撕裂 Prosthetic valve tear,慢性Chronic:,主動脈瓣疾病 Aortic valve disease,2/3為風心病,主動脈根部擴張 Aortic root dilatation,主動脈瓣關(guān)閉不全的病因 Causes of aortic incompetence,主動脈瓣纖維化、增厚、縮短、變形,2019/9/24,主動脈瓣關(guān)閉不全,Aortic valves incompetence,主動脈內(nèi)血液在舒張期返流入左室,偏心性肥厚、擴大,左心衰,左心室容量負荷,Sp、Dp,左心室舒張末期壓力,CO,室壁張力,心絞痛,pulmonary hypertension,右心衰,pathophysiology,2019/9/24,反流面積的大小,心動周期舒張期的長短,體循環(huán)血管阻力,AI reverse flow,Reverse flow aera of the size,Beckoning cycle diastolic length,Systemic vascular resistance,急性主動脈瓣關(guān)閉不全,CO減少，低BP,急性左心衰竭,急性AI,瓣膜置換術(shù)是用人工機械瓣或生物瓣進行替換人心臟瓣膜進行置換,Valve replacement surgery is to use mechanical valves or biological valves to replace original human valves.,主動脈瓣置換術(shù),2019/9/24,（病歷介紹王穎娟，術(shù)前護理閆晴晴，術(shù)前問題王繼茹，術(shù)后問題荊海芬，術(shù)后護理冷雪 ，健康教育翟瑞瑩侯娜娜）,病例介紹 Case Introduction,病史medical history,姓名：崔春林 性別：男 年齡：31 主訴：因聽診發(fā)現(xiàn)心臟雜音6年入院，2017年1月18日長治和平醫(yī)院行心臟彩超。顯示主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全，升主動脈瘤樣擴張。 患者生長發(fā)育尚可，體力活動均正常，自發(fā)病以來，食欲、睡眠、大小便正常。體重未減輕。,體格檢查,生命體征,體溫：36.5 呼吸：20次分 脈搏：79次分 血壓：12971mmhg,聽診結(jié)果,雙肺正常，心律齊，主動脈瓣區(qū)聞及收縮期雜音，未聞及心包摩擦音周圍血管癥，未聞及水沖脈及股動脈槍擊音，毛細血管搏動呈陰性，雙下肢無水腫。,輔助檢查,心臟彩超 1.主動脈瓣狹窄關(guān)閉不全 2.升主動脈瘤樣擴張 3.左室、右房擴大 4.室間隔增厚,2019/9/24,初步診斷,一、心臟瓣膜病 主動脈瓣狹窄 主動脈瓣關(guān)閉 不全 升主動脈擴 張 心功能二級。 二、白癜風。,2019/9/24,心臟彩超 Echocardiography,超聲圖像,1、主動脈瓣病變： 主動脈瓣中度關(guān)閉不全并中度狹窄， 升主動脈內(nèi)徑增寬。 2、二尖瓣輕度關(guān)閉不全 三尖瓣輕度關(guān)閉不全 3、左心舒張功能降低 LV：70mm,EF:55%,2019/9/24,診治經(jīng)過,2月24日前完善術(shù) 前準備,2月25日-27日在觀察室治療,2月27日患 者病情平穩(wěn) 搬回病房。,2019/9/24,術(shù)前護理,護理問題,心排出量不足:頭暈、乏力，與主動脈狹窄有關(guān)。 焦慮:與手術(shù)費用昂貴有關(guān)。 知識缺乏:缺乏對自身疾病的相關(guān)知識及護理。,術(shù)前護理措施,心理護理:充分傾聽患者主訴，理解患者幫助患者分析焦慮恐懼的原因，給予相應(yīng)的心理疏導，改善患者術(shù)前焦慮恐懼心理 休息和活動:囑患者多休息，少活動，改變體位時動作宜緩慢，保證充足睡眠，預(yù)防感冒，保證情緒穩(wěn)定，避免激動，取舒適體位，必要時給予吸氧，保證排便通暢。 飲食指導:給予高蛋白，高熱，高維生素低脂易消化食物，術(shù)前8h禁飲食。 逐步完善常規(guī)檢查，密切監(jiān)測患者各項生命體征，行相關(guān)功能鍛煉。 術(shù)前常規(guī)護理:術(shù)前皮試或術(shù)前輸液，交叉配血，備皮，術(shù)前留置導尿管。,術(shù)后病情,患者于2.25號全麻下行wheat+半弓置換，術(shù)畢于16:20返回監(jiān)護室，給予呼吸機輔助呼吸，次日上午查血氣正常后逐步更換為面罩吸氧5Lmin，SPO2維持在95以上。術(shù)中出血較較多，后給予補液、輸血。 患者全麻清醒后精神尚可，尿量及尿色正常，次日逐步恢復飲食，食欲尚可。,術(shù)后病情,術(shù)后病情,術(shù)后患者心率波動基本正常，竇性心率律齊，血壓不穩(wěn)，給予多巴胺、硝普鈉等維持后逐漸穩(wěn)定，CVP正常。 術(shù)后患者咳嗽咳痰體溫升高，常規(guī)給予頭孢抗炎，后體溫逐漸恢復正常。 術(shù)后留置引流管，引流液量不多，顏色正常。,術(shù)后護理問題 Nursing Problem,低效性呼吸型態(tài)：與手術(shù)及術(shù)后傷口疼痛致咳痰無力有關(guān) 潛在并發(fā)癥 ：抗凝不足或抗凝過度 潛在并發(fā)癥 ：有出血的危險 潛在并發(fā)癥 ：有電解質(zhì)紊亂的危險 潛在并發(fā)癥 ：有感染的危險,術(shù)后護理措施 nursing intervention,（一）低效性呼吸型態(tài) 1、加強呼吸道護理，聽診雙肺呼吸音，定時拍背、霧化， 鼓勵患者咳嗽、咳痰。,2、持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密觀察心率、血壓、呼吸、血氧飽和度 3、定時監(jiān)測血氣分析結(jié)果，根據(jù)病人的生命體征和血氣情況，調(diào)整供氧方式及流量。 4、遵醫(yī)囑適當予以止痛劑，以減少病人呼吸肌做功,（一）低效性呼吸型態(tài),nursing intervention,（二）潛在并發(fā)癥的預(yù)防和護理 1、抗凝不足與抗凝過度 (1)為避免血栓形成，機械瓣置換術(shù)后，需終身抗凝治療，生物瓣術(shù)后抗凝3-6個月。要定時定量口服 （2）服藥期間監(jiān)測INR，使之維持在2.03.0. （3）加強患者的監(jiān)測，如有無皮膚青紫瘀斑、牙齦出血等 （4) 注意飲食對抗凝藥物的影響,（二）潛在并發(fā)癥的預(yù)防和護理 2、有出血的危險 引流管的監(jiān)測 定時擠壓引流管保持引流管的通暢 觀察引流液量及性質(zhì)， 觀察傷口有無滲血 升主動脈置換后，要保正血壓的平穩(wěn)，收縮壓維持在100左右比較理想，既不容易出血，也能維持主要器官的灌注壓。 因此用硝酸甘油液泵入控制血壓，必要時可改用硝普鈉 左上肢腫痛可能與服用華法林抗凝和橈動脈穿刺出血有關(guān),（二）潛在并發(fā)癥的預(yù)防和護理 3、潛在并發(fā)癥：有水電解質(zhì)紊亂的危險 （1）、準確記錄出入量，注意水電解質(zhì)平衡 （2）、鼓勵患者進食 （3）、定時監(jiān)測血氣電解質(zhì),（二）潛在并發(fā)癥的預(yù)防和護理 4、潛在并發(fā)癥：有感染的危險 （1）注意無菌操作，在吸痰、更換引流等操作時防止污染。 （2）中心靜脈護理，定時、及時更換貼膜，消毒傷口，發(fā)現(xiàn)紅腫熱痛及時拔除。 （3）做好口腔護理、皮膚護理、尿道口護理及呼吸道管理。 （4）定時監(jiān)測體溫變化 （5）遵醫(yī)囑定點抗生素治療,健康教育,Prevention of infection,Diet,Periodic review,Medication guide,Activity and rest,Self-test,用藥指導 Medication guide,華法林只在體內(nèi)抗凝，通過拮抗維生素K而產(chǎn)生藥理作用。常用INR(國際標準化比值)評價即病人PT值/標準PT值 建議術(shù)后INR：主動脈瓣替換者1.52.0,記住服藥時間要固定哦！8PM,使用抗凝劑用藥指導,1、機械瓣需終生抗凝 2、定期復查:術(shù)后半年內(nèi)，每個月復查凝血酶原時間（PT），半年后，每6個月定期復查。病人及家屬要學會看凝血檢查結(jié)果。 3、藥物反應(yīng):苯巴比妥，阿司匹林，吲哚美辛等藥物增強抗凝作用，維生素K等止血藥降低抗凝作用。 4、自我監(jiān)測:出現(xiàn)牙齦出血，口腔，鼻腔出血，皮膚青紫等抗凝過量或出現(xiàn)下肢冷，疼痛，皮膚蒼白等抗凝不足的表現(xiàn)應(yīng)立即就診。,飲食,保持飲食結(jié)構(gòu)的相對平衡,應(yīng)進食富含營養(yǎng)，易于消化的食物，報告高蛋白、高維生素等，同時，應(yīng)少食多餐，養(yǎng)成良好飲食習慣。 禁忌煙酒、咖啡及刺激性食物。 心功能較差的病人要限制鈉鹽的攝入；應(yīng)用利尿劑的病人，注意觀察尿量及體