慢性腎臟病的高血壓治療,MDRD試驗概況:,美國NIH領導，15個腎病中心參加，前瞻性、隨機、雙 盲、對照試驗 840例慢性腎功能不全病人, 每4個月觀察一次GFR變化 （125I-碘酞酸鹽清除率）,平均觀察2.2年 研究血壓控制及低蛋白飲食能否延緩腎損害進展 19841985年設計，19851988年預試驗,19881993年 正式試驗，1994 1999年總結，公布結果（5+10篇論著）,腎實質高血壓降壓目標值,MDRD試驗高血壓研究的總結文獻：,試驗設計文獻： 1. Controlled Clin Trials 1991; 12:566 2. Am J Kidney Dis 1992; 29:18 試驗總結文獻： 1. New Engl J Med 1994; 330:877 2. Ann Intern Med 1995; 123:754 3. J Am Soc Nephrol 1995; 5:2037 4. Hypertension 1997; 29:641 5. Hypertension 1997; 30:428,腎實質高血壓降壓目標值,腎實質高血壓降壓目標值,尿蛋白1克/日時，平均動脈壓(MAP)應控制達 92mmHg（125/75mmHg）以下； 尿蛋白1克/日時， MAP應控制達97mmHg（130/80mmHg）以下。其中收 縮壓（及脈壓）降低更重要 對并發冠心病的腎實質性高血壓患者也安全 對并發腦卒中的腎實質性高血壓患者安全否？,“腎臟病改變飲食研究”（MDRD） 美國19941997,腎實質高血壓降壓藥物選擇,要能有效降低血壓！ 常首選長效降壓藥 常需多種降壓藥配伍應用 如果不能將血壓降達目標值，即不能 有效保護靶器官,腎實質高血壓降壓藥物選擇,要盡少影響糖、脂及嘌呤代謝！ 腎實質性高血壓病人常需終身服藥， 當他們伴有高脂血癥、高尿酸血癥或糖 代謝紊亂時，應十分注意降壓藥對這些 代謝的影響,腎實質高血壓降壓藥物選擇,要能最有效地保護腎臟！ 血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI） 血管緊張素受體拮抗劑（ARB) 鈣通道阻滯劑（CCB） 其它降血壓藥物,血管緊張素轉換酶抑制劑,治療適應證： 降低系統高血壓 減少尿蛋白排除 延緩腎功能損害進展,腎素-血管緊張素-醛固酮系統,ACEI類藥物降血壓機制,血管緊張素轉換酶抑制劑,作用機理：能有效的降低腎小球內高壓 降低系統高血壓降低球內高壓（間 接作用） 擴張出球小動脈擴張入球小動脈 降低球內高壓（直接作用）,ACEI致出球小動脈擴張，從而降低球內高壓、高灌注及高濾過（“三高”）,血管緊張素轉換酶抑制劑,作用機理：改善腎小球濾過膜選擇通透性 A能改變腎小球濾過膜孔徑屏障，增 加大孔物質通透性 ACEI 阻斷了A生成，故能減少尿蛋 白、尤其大分子蛋白濾過,血管緊張素轉換酶抑制劑,作用機理：減少腎小球內細胞外基質(ECM）蓄積 A刺激腎小球細胞增多ECM產生 A刺激纖溶酶原激活劑抑制物（PAI）生成 纖溶酶原激活劑tPA被抑制 纖溶酶及基質金 屬蛋白酶（MMP）產生減少 ECM降解減少 -ACEI阻斷了A的上述致病作用，減少ECM蓄積,降低腎小球內“三高” 間接效應 直接效應 改善腎小球濾過膜選 擇通透性 減少細胞外基質蓄積,血管緊張素轉換酶抑制劑,血管緊張素轉換酶抑制劑,減低腎小球內“三高” 改善腎小球濾過膜選 擇通透性 減少細胞外基質蓄積,血管緊張素轉換酶抑制劑,用藥注意事項： SCr3mg/dl時可用 ACEI治療，但是需注意如下副作用： 引起高鉀血癥 血清肌酐（SCr）上升 兩種情況： -前者為正常反應，后者提示腎臟缺血,SCr升高幅度30，常發生用藥頭2月內 SCr升高幅度3050,血管緊張素轉換酶抑制劑,腎缺血的常見病因： 過度利尿，腹瀉嘔吐脫水 腎病綜合征有效血容量不足 嚴重左心衰竭心搏出量減少 非甾類消炎藥入球小動脈收縮 腎動脈粥樣硬化腎血流灌注減少,血管緊張素轉換酶抑制劑,腎缺血導致 SCr異常增高的處理： 暫停用ACEI，糾正腎缺血 腎缺血被糾正 腎缺血不能糾正 再用ACEI 禁用ACEI,血管緊張素轉換酶抑制劑,血管緊張素（AT1）受體拮抗劑,ARB在治療高血壓上可能有 ACEI 療效，還 可能比 ACEI有如下優點： 不抑制ACE，無刺激咳嗽副作用 療效不受A非ACE催化生成的影響 療效不受ACE基因多態性影響 促進A與AT2受體結合發揮效應,血管緊張素（AT1）受體拮抗劑,腎臟局部作用上，ARB與ACEI可能有如下不同： 擴張出、入球小動脈強度的差異，ARB不如 ACEI明顯（AT1受體密度學說，緩激肽學說） 腎臟貯鉀作用 ARB 比 ACEI輕（前列腺素作 用）,血管緊張素（AT1）受體拮抗劑,在對抗細胞外基質（ECM）蓄積上，ARB與ACEI 可能有如下不同： ACEI ARB A刺激ECM生成 阻斷 阻斷 A抑制ECM降解 阻斷 無效 （A在氨肽酶作用下轉變為A ,然后與血管內皮細胞上 A 受體結合刺激PAI-1合成）,血管緊張素（AT1）受體拮抗劑,藥物作用 ACEI ARB 高血壓 入球小動脈阻力 出球小動脈阻力 腎小球濾過率 尿蛋白 ,血管緊張素（AT1）受體拮抗劑,藥物作用 ACEI ARB 血尿酸 * 血清鉀 RI時調節劑量 多數是 否 HD時調節劑量 多數是 否 注 * 僅氯沙坦有此作用,ACEI療效：ACEI試驗（1993，Lewis等，DN1） AIPRI試驗（1996，Maschio等） REIN試驗（1997-99，3篇） ACEI比CCB：AASK試驗（2001，Wright等，高血壓腎病） ESPIRAL試驗（2001,Marin等） J-MIND試驗（2001, Baba等，DN2） AT1RA療效：RENAAL試驗（2001年, Brenner等，DN2） IDNT試驗（2001，Lewis等，DN2）,ACEI/ARB治療的循證醫學試驗,鈣通道阻滯劑,有關雙氫吡啶類CCB保護腎臟作用的爭論： 降低系統高血壓降低腎小球內高壓 擴張入球小動脈 擴張出球小動脈 增加腎小球內高壓,鈣通道阻滯劑,- 有無保護作用關鍵是能否 將血壓降達目標值 如能將血壓控制達目標值 即能有效保護腎臟,雙氫吡啶CCB的血壓非依賴性腎臟保護作用 減少腎臟肥大 調節系膜大分子轉運 減少生長因子的促有絲分裂作用 減少自由基的形成 增加一氧化氮生成 抑制血小板聚集 降低殘余腎臟的代謝活性 改善尿毒癥性腎鈣質沉著,鈣通道阻滯劑,鈣通道阻滯劑,腎小球損傷與毛細血管壓力和血管壁 張力有關 血管壁張力由腎小球內壓力（PGC） 和血管半徑（RGC）決定 腎臟肥大 腎小球毛細血管半徑 血管壁張力,用Northern blot, Western blot 或酶譜法檢查了五種CCBs對平滑肌細胞和成纖維細胞對細胞外基質的作用 結論: CCBs能抑制、型膠原合成 CCBs能增強MMP 所以，CCBs 具有抑制細胞外基質蓄積作用,Michael et al. Proc Natl Acad Sci USA 1996 ；93：547882,鈣通道阻滯劑,當應用ACEI/ARB后血壓仍不能控制達標時，方才配伍應用雙氫吡啶CCB 增強降血壓治療效果 更有效延緩腎損害進展 若非ACEI/ARB禁忌，不首選及單獨應用雙氫吡啶CCB,鈣通道阻滯劑,CCB在治療腎實質性高血壓上并非第一 選擇藥，但是，是應用最多的降壓藥物。 因為：為有效降壓ACEI /ARB常需 配伍CCB應用； 當ACEI/ARB副作用限制應用時， CCB仍能應用。,鈣通道阻滯劑,其它降血壓藥物,都具有血壓依賴性腎臟保護效應，只要 把系統高血壓降達目標值，均能延緩腎功 能損害進展 當用ACEI（或ARB）、利尿劑及雙氫吡 啶CCB降壓效果不佳時，可配合應用這些 降壓藥