溶血性貧血概述 Hemolytic anemia,一、定義,RBC壽命縮短，過早、過多破壞，超過骨髓造血代償能力引起的貧血。,二、分類,（一）按病因分類,遺傳性橢圓形紅細胞增多癥,陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）,(二)按溶血發生部位分 （RBC破壞場所）,血管內溶血(10%)： RBC在血管內破壞,機械性 心臟瓣膜修復術 行軍性血紅蛋白尿 毛細血管病 彌散性血管內凝血（DIC） 血栓性血小板減少性紫癜（TTP） 溶血性尿毒癥綜合征（HUS） 免疫性 急性溶血性輸血反應 陣發性睡眠性血紅蛋白尿（PNH ） 感染 瘧疾 梭狀芽胞桿菌敗血癥 酶缺陷 重度G6PD 缺陷,血管外溶血(90%)：RBC在單核-吞噬細胞系統吞噬或破壞,原 卟 啉,膽 紅 素,未 結 合 膽 紅 素,膽 紅 素 葡 萄 糖 醛 酸 甙,三、脾臟在溶貧時的作用,（一）破壞作用：是破壞正常衰老和缺陷RBC的主要場所。 脾結構： 白髓 脾臟 脾竇：由內皮細胞組成， 內皮細胞之間有小孔， 紅髓 直徑為0.53m 脾索：內有大量淋巴細胞和吞噬細胞。,脾內葡萄糖濃度、氧分壓、pH值低，血流緩慢。 衰老紅細胞阻留在脾內，更加重葡萄糖的消耗，造成pH低、缺氧的非生理性環境，促進RBC脆性升高，易被吞噬。,Spleen: Effects on RBCs,（二）髓外造血作用：,溶貧時，脾參與造血，故有脾腫大,四、溶血后發生的病生變化,血紅蛋白大量分解變化 紅細胞異常反應 紅細胞代償性增生,返回,Hb尿,含鐵血黃素尿,紅細胞形態改變,紅細胞吞噬現象及自身凝集反應,海因（Heinz）小體 體外活體染色后，光鏡下發現的12m顆粒狀折光小體。 見于不穩定血紅蛋白病、G6PD缺陷癥和芳香族苯胺或硝基類化合物中毒所致的溶貧。,返回,紅細胞滲透脆性增加-球形紅細胞（靶形和鐮形紅細胞相反） 紅細胞壽命縮短 返回,網織紅細胞增加：5%20% 外周血中出現幼紅細胞： 1%左右的晚幼 紅細胞，大紅 細胞增多 骨髓造血功能亢進,六、臨床表現,取決于溶血過程的緩急和溶血的主要場所 急性：見于異型輸血 短期大量溶血致腰背、四肢酸痛伴頭 痛、高熱 重者引起周圍循環衰竭、急性腎功能 衰竭、 骨髓再障危象,慢性：貧血、黃疸、脾腫大 高膽紅素血癥并發膽石癥和肝損 慢性血管內溶血可有含鐵血黃素尿,七、實驗室檢查,肯定溶血的依據 確定主要溶血部位 尋找溶血原因,（一）尋找溶血的依據,1. 有關紅細胞破壞增加的檢查 （1） 血漿游離Hb測定（敏感） 正常值：40mg/L 意義:血管內溶血時明顯增加（60650mg/L）,（2） 血清結合珠蛋白測定（Hp）,正常值：0.82.7g/L（火箭電泳法） 溶血存在時，Hp減少。,（3） RBC壽命測定,正常值：2535天 51Cr同位素標記，半衰期15天，說明有溶血存在。,（4） 血清乳酸脫氫酶同工酶測定,紅細胞內含豐富的LDH1、LDH2 正常值：80U250U/L 升高為RBC破壞指標（600U/L）,（5）Hb尿測定,（6）尿含鐵血黃素試驗（Rous test),2. 紅細胞代償性增生的檢查,血象 見圖 網織紅細胞計數（無特異性） 正常：0.51.5%,絕對值（2484）109/L 溶貧時達525%甚至75%以上。 骨髓象 見圖,Cabots ring,多色性紅細胞,Howell-Jolly body,嗜堿點彩紅細胞 返回,骨髓象,（二）確立溶血部位,血管內溶血 血管外溶血,復習思考題,1、何謂溶血性貧血？ 2、描述溶血性貧血的分類。 3、如何區別血管內溶血和血管外溶血？ 4、如何診斷溶血性貧血？,膜缺陷性溶貧,一、遺傳性球形紅細胞增多癥 (hereditary spherocytosis, HS),（一）概述 最常見的遺傳性紅細胞膜缺陷性疾病 發病率1/5000 （北歐） 常染色體顯性遺傳 半數以上病例有陽性家族史 編碼紅細胞膜骨架蛋白的基因突變 膜支架系統中收縮蛋白、錨蛋白、肌動蛋白缺陷/缺無致RBC雙凹結構喪失。,缺陷可能在于 1)肌動蛋白- 收縮蛋白 - band 3 復合物; 2) 收縮蛋白 - 4.1 血型糖蛋白復合物； 3) 雙分子層和收縮蛋白間的連接。,返回,膜脂質丟失 = 變形能力下降 = 脾清除率增加,Normal,Hereditary spherocytosis,細胞膜,細胞骨架,（二）臨床特點,據報道，存在無癥狀的攜帶者狀態。 血管外溶血。 嚴重感染、中毒、過敏反應時可呈急性血管外溶血。 貧血達嚴重程度，出現溶血危象（急性AA表現）,二、遺傳性橢圓形紅細胞增多癥,（一）發病機制 最常見為或血影蛋白突變 收縮蛋白結構有缺陷，四聚體結構不能形成。 發病機制圖,（二）臨床特點,隱匿型 溶血代償型 溶血性貧血型,三、實驗室檢查,（一）確定貧血 Hb 61g/L正常下限，RBC 2.51012/L， Hct與Hb有相關性。,（二）貧血分類,MCV輕度下降或正常，MCHC增高，RDW正常遺球 MCV輕度下降或正常，MCHC 正常，RDW升高遺橢,（三）確定溶血的檢查,1. RBC壽命 2. 網織紅細胞 3. LD活性 * 游離Hb,結合珠蛋白測定 * 再選脾B超,4. 血涂片,球形球形紅細胞（直徑6m，厚度2.5m）20%（有價值）10%（可疑） 橢形橢形紅細胞（短/長徑2530%有價值 中晚幼紅、嗜多色性RBC可見。,5. 骨髓檢查,排除其他血液系統疾病 了解有無溶血危象存在,6.特殊檢查,RBC滲透脆性試驗 檢測紅細胞對不同濃度低滲鹽溶液的抵抗力 開始溶血：75.282.1mmol/L (4.44.8g/L)NaCl溶液 完全溶血：47.954.7mmol/L (2.83.2g/L)NaCl溶液,等體積的血液加入一系列的低滲NaCl溶液中; 達到平衡; 高速離心并測定光密度. 大多數正常RBC在NaCl濃度約 0.50%時開始結構破壞. 當鹽濃度進一步降低 滲漏和溶血增加.,Osmotic Fragility,正常滲透脆性,HS時低滲溶液中的 異常溶血,(2)自身溶血試驗及其糾正試驗,紅細胞在37孵育48小時，其間由于膜異常引起鈉內流傾向明顯增加，ATP消耗過多；或糖酵解途徑酶缺乏所引起ATP生成不足等原因可導致溶血，稱為自身溶血試驗。,在孵育時，加入葡萄糖或ATP作為糾正物，觀察溶血可否有一定的糾正，稱為糾正試驗。 正常人紅細胞孵育48小時，不加糾正物的溶血率3.5%，加葡萄糖的溶血率1.0%，加ATP糾正物的溶血率0.8%。 本試驗不夠敏感和特異，僅對遺傳性球形紅細胞增多癥有較大診斷價值，其它多僅為篩選試驗,(3)酸化甘油溶血試驗(AGLT50）,當甘油存在于低滲溶液氯化鈉磷酸緩沖液時，可阻止其中的水快速進入紅細胞內，使溶血過程緩慢。但甘油與膜脂質又有親和性，可使膜脂質減少。當紅細胞膜蛋白及膜脂質有缺陷時，它們在pH6.85甘油緩沖液中比正常紅細胞溶解速度快，導致紅細胞懸液的吸光度降至50%的時間（AGLT50）明顯縮短。 正常人AGLT50大于290秒 敏感性高，特異性差，作為家系調查的出篩試驗。 遺球時常150秒。,（4）膜蛋白電泳分析,SDS-PAGE 膜缺陷疾病如遺傳性球形紅細胞增多癥有收縮蛋白等含量減低或結構異常 某些血紅蛋白病骨架蛋白等可明顯異常,四. 診斷及鑒別診斷,（一）診斷 （二）鑒別診斷 自身免疫性溶貧（AIHA）,復習思考題,1、常見的紅細胞膜缺陷性溶貧有哪些？ 2、用于檢查紅細胞膜是否有缺陷的檢查有 哪些？ 3、如何診斷遺傳性球形細胞增多癥？,酶缺陷性溶貧,一、紅細胞葡萄糖6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺陷癥,（一）概述 最常見的遺傳性紅細胞酶缺陷性疾病 發病率：非洲和地中海區域10% 紅細胞的氧化性損傷所致 - 藥物、 缺氧、 感染、 發熱、 酸中毒或食蠶豆.,G6PD基因定位于Xq28，伴性不完全顯性遺傳 男性（XY）缺陷者：血中所有RBC都缺陷 女性（XX）缺陷者： 雜合子50%RBC缺陷，50%正常 純合子100%RBC缺陷,G6PD基因突變形成的變異體的WHO分類,I類：嚴重酶缺乏，慢性溶貧 II類：嚴重酶缺乏，間斷溶血 III類：中度酶缺乏，藥物或感染誘導間斷溶血,IV類：酶活性正常，無溶血 V類：酶活性升高，無溶血,無臨床意義,主要為男性發病 多種誘因酶缺陷細胞的正常代謝受破壞引起膜損傷包涵體形成RBC變形性改變，存活期縮短。,（二）臨床特點,1. 分型 （1）急性溶血性貧血藥物、感染、代謝 紊亂等誘因 （2）先天性非球形紅細胞溶貧 I型 （3）新生兒高膽紅素血癥 （4）蠶豆病,二、PK缺陷癥,（一）發病機制 常染色體隱性遺傳，男女機會均等。 1. PK有四種同工酶（R，L，M1，M2） 該病主要為R型，即RBC中的缺陷。 2.機制,PK缺陷癥溶血機制：,紅細胞PK缺陷 K+泵調節功能K+、 H2O丟失 RBC粘度 ATP形成減少 Ca2+泵調節失調Ca2+排出 Ca2+與RBC蛋白結合RBC 膜變硬 紅細胞中ATP 膜蛋白（收縮蛋白）膜脂質 不能磷酸化RBC膜結構改變 Na+泵調節失調Na+進入RBC RBC中Na+、H2O RBC 腫脹 RBC變形性 停留于脾索 血管外溶血,（二）臨床特點,三、實驗室檢查 （一）RBC壽命 （二）網織紅細胞 同膜缺陷性溶貧 （三）LD （四）血涂片檢查 出現幼紅細胞（尤其是PK缺陷癥，可出現較多小型邊緣不規則的RBC，刺、棘、皺縮RBC及粒細胞、巨核細胞）,（五）骨髓檢查,（六）特殊檢查 1. 自身溶血試驗及其糾正試驗 結果：均陽性，即溶血率5% ，多者可50% G6PD缺陷 ： ATP：可糾正 但不能糾至正常 G： 同上 PK缺陷 ： ATP：可糾正 G： 不糾正,2. 高鐵血紅蛋白還原試驗,正常值：定性法（） 半定量法 還原率75% G6PD缺陷定性（），半定量 70%。,3.變性珠蛋白小體生成試驗,受檢RBC乙酰苯肼 作活體染色（甲基紫） 3712h 有變性珠蛋白小體，則膜上形成紫黑色顆粒 計算含5個及以上珠蛋白小體的紅細胞的百分率 正常人含5個及以上珠蛋白小體的紅細胞一般小于30% G6PD缺乏癥常高于45%，故可作為G6PD缺乏的篩檢試驗。但還原型谷胱甘肽缺乏癥也增高；不穩定血紅蛋白病含小體的細胞百分率為75%84%，HbH病和化學物質中毒時也增高。 見圖,Heinz Body Haemolytic Anaemia,G6PD deficiency is the most common enzymopathy causing hereditary haemolytic anaemia.,咬合形細胞 、 盔形紅細胞,水泡細胞Blister cell,Heinz bodies,4. G6PD熒光斑點試驗和活性測定,NADPH在紫外線照射下會發出熒光 NADPH的吸收峰在波長340nm處，可通過單位時間生成的NADPH的量來測定G-6-PD活性。 正常人有很強熒光,酶活性為（4.971.43）U/gHb G-6-PD缺陷者熒光很弱或無熒光 雜合子或某些G-6-PD變異者則可能有輕到中度熒光,5. PK熒光斑點試驗和活性測定,標記熒光于NADH上，此時有熒光的NADH變為無熒光的NAD 正常人PK活性斑點在20鐘內消失,酶活性15.11.99 U/gHb 熒光斑點不消失或時間延長說明PK活性缺乏 中間缺乏（雜合子）時，熒光25min60min消失 嚴重缺乏（純合子）時，熒光60min不消失。,PEP,PK,ADP,ATP,丙酮酸,LD,NADH,NAD,乳酸,四. 診斷,有賴于證實酶的缺乏 首先篩選G6PD、PK活性 家系調查有助于診斷,復習思考題,1、用于檢查紅細胞G6PD酶缺陷的檢查 有哪些？ 2、G6PD缺陷癥的臨床類型有哪些?,后面內容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用 資料僅供參考，實際情況實際分析