神經外科術前術后抗菌藥物的應用,黃海輝 復旦大學附屬華山醫院抗生素研究所,背景資料,中樞神經系統感染屬重癥感染之一,病死率高，病死率仍可達25%30% 19942006年31927例神經外科手術后患者，細菌性腦膜炎的發生率為2.9 腦脊液引流術后細菌性腦膜炎的發生率高達417 國內報道神經外科術后顱內感染的發生率為1.4%3.9%,Lancet Neurol. 2008;7:637648. Neurosurgery. 2009;64(6):1123 中國感染控制雜志。2005；4(2):124-126,主要內容,預防用藥 手術后感染的治療 切口感染 中樞神經系統感染,外科預防用藥的目的,減少手術部位感染的發病率以及病死率 手術切口感染 器官或者腔隙感染 減少因術后感染而延長的住院時間,外科手術的分類,手術前預防用藥的適應證,手術野有顯著污染 手術范圍大，時間長，污染機會大 異物植入手術，如人工心瓣移植 手術涉及重要器官，如發生感染將造成嚴重后果，如頭顱手術，心臟手術 高齡或免疫缺陷患者,預防用藥的選擇,安全有效，盡可能用窄譜老藥 根據手術部位及患者情況，考慮可能的病原菌而定 清潔手術預防用藥通常應選用對葡萄球菌有效者，單藥即可 (常用者頭孢唑啉，頭孢呋辛亦可采用，第三代頭孢不宜) 清潔-污染則需考慮手術部位可能污染的細菌種類給予預防用藥 對耐甲氧西林葡萄球菌流行區進行如心臟人工瓣膜置換術等，可選用萬古霉素預防感染，但應嚴格控制用藥持續時間,給藥方案,給藥方法： 給藥途徑多數為靜脈輸注，僅有少部分為口服給藥 給藥時間： 靜脈輸注應在皮膚、粘膜切開前0.51小時內或麻醉開始時給藥，一般20-30 min內滴完，保證手術野暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中入侵細菌的藥物濃度 萬古霉素或氟喹諾酮類由于需輸注較長時間，應在手術前2小時給藥 為保證術前用藥時機恰當，應帶藥入手術室或術前準備室使用,預防用藥維持時間,抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程。 手術時間較短（2小時）的清潔手術術前給藥一次 如手術時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，術中應追加一次 清潔手術的預防用藥時間不超過24小時，心臟手術可視情況延長至48小時 清潔-污染（II類切口）的預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時 污染（類切口）手術可酌情延長，原則上不超過72小時 延長用藥并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。,神經外科手術抗菌藥物的預防應用,血管造影、血管成形、溶栓、放支架,清潔手術 可能遇到的細菌：金葡、表葡 常規手術預防：不推薦 特殊情況：頭孢唑啉1g，單劑,手術部位感染的抗感染治療,切口感染 中樞神經系統感染,切口感染,病原菌 以GPC為主，金葡、CNS、鏈球菌屬 GNB較少見 經驗治療： 耐酶青霉素利福平 萬古霉素利福平,中樞神經系統感染,腦膜炎，腦膜腦炎 腦膿腫,中樞神經系統感染,國外報道 1994-2006，31927例神經外科術后患者，細菌性腦膜炎發生率2.9% 腦脊液引流術后，細菌性腦膜炎發生率4-17% 國內報道 神經外科術后顱內感染發生率1.4-3.9%,顱腦術后顱內感染的病原菌,革蘭陽性菌47% -金葡菌28% -凝固酶陰性葡萄球菌12% -肺炎鏈球菌1%（腦脊液漏） -其他6% 真菌 7%（44/617）,革蘭陰性菌46% -銅綠假單胞菌 14% -大腸埃希菌 13% -肺炎克雷伯菌 6% -變形桿菌屬 5% -陰溝腸桿菌 3% -不動桿菌屬 1% -其他 4%,治療原則：選擇能夠透入腦脊液的藥物,治療原則：大劑量給藥,大劑量給藥，務使CSF中藥物濃度長期超過對致病菌的MBC - 一次劑量使CSF中Cmax超過MBC10倍以上，可使治愈率大90%以上 腦膜炎癥減輕，血腦屏障通透性減低，因此病情好轉不應立即減量 - 頭孢噻啶治療前3日CSF/血清為33%，4日降至22%,成人細菌性腦膜炎給藥劑量,治療原則：殺菌劑，聯合治療,細菌性腦膜炎患者腦脊液乳酸增多，PH值降低，蛋白量增高 抗菌藥物游離濃度減少，抗菌活性降低,治療原則： 局部給藥應盡量避免,僅適用于腦膜通透性較差的抗菌藥物 局部給藥包括鞘內給藥及腦室內給藥 給藥不當可致驚厥、昏迷等嚴重不良反應 經腰穿給藥藥物不易均勻分布于整個腦室系統,抗菌藥物局部給藥劑量,經驗治療,腦外科術后、腦外傷或耳蝸植入術 首選萬古霉素+頭孢吡肟或頭孢他啶 次選萬古霉素+美羅培南 創傷或者顱腦術后的腦膿腫 可能病原：金葡菌、腸桿菌科細菌 首選苯唑西林或氯唑西林+頭孢噻肟/頭孢曲松 首選萬古霉素+頭孢吡肟或頭孢他啶；美羅培南 膿腫2.5cm者考慮手術引流,經驗治療：腦脊液分流裝置相關感染,腦室-腹膜腦脊液分流、腦室外引流管 77%患者感染在神外科術后3月內起病 易發生的感染：細菌性腦膜炎、腹膜炎 病原菌 皮膚寄殖菌污染分流管-表葡菌、念珠菌屬，少數G-b 腦室-腹膜分流-腸桿菌科等G-b,少數G+c,念珠菌屬 一旦感染需拔管，并抗感染治療 首選萬古霉素+頭孢吡肟或頭孢他啶 次選萬古霉素+美羅培南 不能去除分流管者，考慮腦室內用藥,葡萄球菌腦膜炎,金葡菌腦膜炎 - 35%發生于顱腦術后、顱腦外傷及腦脊液分流術患者，25%發生于SIE及脊髓旁感染 表葡菌腦膜炎占3%，多見于腦脊液分流術后,葡萄球菌腦膜炎的治療,療程至少21天,革蘭陰性桿菌腦膜炎,多為院內感染，病死率可高達5075% 常見者為大腸桿菌、克雷伯菌屬、假單胞菌屬、不動桿菌屬、腸桿菌屬、沙雷菌屬、檸檬酸菌屬 療程至少4周,腸桿菌科菌腦膜炎的治療,首選第三代頭孢菌素氨基糖苷類 次選氨曲南、廣譜青霉素氨基糖苷類 氨基糖苷類全身局部給藥 亦可應用碳氫酶烯類或氟喹諾酮類氨基糖苷類,假單胞菌及不動桿菌腦膜炎的治療,首選頭孢他啶氨基糖苷類 次選抗假單胞菌青霉素或氨曲南氨基糖苷類 氨基糖苷類全身局部給藥 亦可應用碳氫酶烯類或氟喹諾酮類氨基糖苷類,治療停藥指征,腦脊液細胞數及各項升華指標基本恢復正常 白細胞30/mm3 葡萄糖40mg/dl 蛋白質60mg/dl 革蘭染色及培養等病原學檢查陰性,臨床常用于耐藥革蘭陽性菌的藥物比較,臨床常用于耐藥革蘭陽性菌的藥物,XDR鮑曼不動桿菌,舒巴坦或其合劑為基礎的聯合： （頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）+替加環素 （頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）+多西環素（無論腦膜是否炎癥，四環素類不易透過血腦屏障） 舒巴坦+碳青霉烯類 替加環素為基礎的聯合： 替加環素+（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦） 替加環素+碳青霉烯類 替加環素+多粘菌素 多粘菌素為基礎的聯合：,XDR鮑曼不動桿菌,多粘菌素為基礎的聯合（腦脊液濃度甚微量或者不能測得） 多粘菌素+碳青霉烯類 多粘菌素+替加環素 三藥聯合 頭孢哌酮舒巴坦+替加環素+碳青霉烯類 頭孢哌酮舒巴坦+多西環素+碳青霉烯類 亞胺培南+利福平+（多粘菌素或妥布霉素）,XDR銅綠假單胞菌,多粘菌素為基礎的聯合： 多黏菌素+抗PA 內酰胺類/環丙沙星/磷霉素/利福平 抗PA內酰胺類為基礎的聯合： 抗PA內酰胺類+氨基糖苷類/環丙沙星/磷霉素 雙內酰胺類聯合： 頭孢他啶或氨曲南）+哌拉西林/他唑巴坦 頭孢他啶+頭孢哌酮/舒巴坦 氨曲南+頭孢他啶,XDR銅綠假單胞菌,三藥聯合 多粘菌素+抗PA內酰胺類+環丙沙星 多粘菌素+抗PA內酰胺類+磷霉素 多粘菌素靜滴+碳青霉烯類+多粘菌素霧化吸入 氨曲南+頭孢他啶+阿米卡星,XDR腸桿菌科細菌,多粘菌素為基礎的聯合： 多粘菌素+碳青霉烯類/替加環素磷霉素 替加環素為基礎的聯合： 替加環素+氨基糖苷類/碳青霉烯類/磷霉素/多粘菌素 其他聯合： 磷霉素+氨基糖苷類 （頭孢他啶或頭孢吡肟）+阿莫西林克拉維酸 氨曲南+氨基糖苷類,謝謝！,后面內容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用 資料僅供參考，實際情況實際分析,主要經營：課件設計，文檔制作，網絡軟件設計、圖文設計制作、發布廣告等 秉著以優質的服務對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！ 致力于數據挖掘，合同簡歷