重癥間質性肺病 診斷與治療,梅河口市新華醫院,基本概念,Diffuse parenchymal lung disease (DPLD) Interstitial lung disease (ILD) Idiopathic interstitial pneumonitis (IIP) Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) Usual interstitial pneumonitis (UIP),間質性肺疾病的共同特點 臨床癥狀 進行性呼吸困難 胸部影像學 雙側彌漫性間質性浸潤 肺功能 限制性通氣功能障礙和彌散功能下降 肺部病理生理改變類似 組織病理特征為肺間質的炎性和纖維化改變,DPLD/ILD,肉芽腫疾病 結節病、 LCH,膠原血管疾病 肺腎綜合征,吸入因素 職業（有機無機） 環境（包括家居） 氣體蒸汽氣溶膠 愛好鳥寵物,遺傳因素 家族性IPF 結節性硬化 神經纖維瘤病 代謝儲存病,某些特異性疾病 PAP 癌性淋巴管炎 LAM / IPH 肺靜脈阻塞性疾病 醫源性（藥物放射）,特發性間質性肺炎（IIP）,感染* 病毒 非典型病原體 PCP,繼發于其他系統疾病 消化、腎臟、血液等,特發性間質性肺炎分類,Historical Classification of IPF,Adapted from Ryu JH, et al. Mayo Clin Proc. 1998;73:1085-1101. Adapted from ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:277-304.,1970s,2003,Idiopathic IPs Heterogeneous group that included a number of diseases,UIP/IPF,NSIP,DIP,RB- ILD,AIP,Cellular,Fibrotic,Interstitial Lung Diseases,Sarcoidosis Hypersensitivity Pneumonitis,Asbestosis LAM BML LG,COP,LIP,特發性間質性肺炎（IIP）,特發性肺纖維化（IPF/UIP）,除 IPF 以外的特發性間質性肺炎,呼吸性細支氣管炎伴間質性肺病（RBILD）,隱原性機化性肺炎（COP）,脫屑型間質性肺炎（DIP）,急性間質性肺炎（AIP）,非特異性間質性肺炎（NSIP）,淋巴細胞間質性肺炎（LIP）,特發性間質性肺炎的分類,一、急性間質性肺炎 Acute Interstitial Pneumonia (AIP),AIP名稱的變遷(一),1944年，Hamman-Rich發表了一組不明病因的急性進展的肺纖維化病例，并命名為“特發性肺纖維化(Idiopathic Pulmonary Fibrosis-IPF)” 1975年Liebow對IPF行進一步分類： Usual Interstitial Pneumonia Desquamative Interstitial Pneumonia Bronchiolitis Obliterans with Interstitial Pneumonia Lymphoid Interstitial Pneumonia Giant Cell Interstitial Pneumonia,AIP名稱的變遷(二),1986年，Katzenstein和Myers提出了“急性間 質性肺炎(AIP)”這一獨立的名詞。 Olson等人進一步證實了其正確性，并認為AIP= Hamman-Rich Syndrome 2000年，ATS/ERS明確認定，AIP與IPF是完全不同的疾病。 病因不清、起病突然、病理為彌散性的肺泡損害(DAD),臨 床 表 現,起病突然，進展迅速，迅速出現呼吸功能衰竭， 多需機械通氣維持，存活時間短，大部分在1 2月內死亡，死亡率為78%。 發病年齡783歲，平均49歲。 大多數患者既往體健；絕大多數在起病初期有類似上呼吸道感染的癥狀。 實驗室檢查不具有特異性。,AIP病理,廣泛分布的、表現均一的肺損傷 肺泡通常變形甚至塌陷 間質廣泛增厚：水腫、炎性細胞浸潤、纖維母細 胞增殖、膠原纖維的沉積 炎性細胞以單個核細胞為主 型肺泡上皮細胞增生、可見殘存的透明膜 晚期可見蜂窩肺,AIP,ARDS,AIP在HRCT的主要特征,彌漫性分布的雙側氣腔實變影，以中下肺為著 常伴雙側片狀或彌漫的磨玻璃樣影 由于突出的病程特點，AIP很容易與其他類型的IPF相區別,AIP,推薦的AIP的診斷標準,60天內有急性下呼吸道疾病 影像學為彌散的雙肺浸潤 肺活檢顯示為機化性或增殖性的彌散性肺泡損害 缺乏病因，諸如：感染、SIRS、中毒、結締組織病、既往的肺間質病 既往胸片正常,1.糖皮質激素：主張盡可能在疾病早期應用。一般采用激素沖擊療法：予以甲基強的松龍800-1000mg/d（對于病情較輕者，可以考慮甲基強的松龍320-500mg/d ）, 分2 4次靜脈給藥，連用3天，以后可以根據臨床反應以0.5-1.0 mg/kg/d潑尼松或等量藥物維持。療程須根據患者情況決定。,治 療,2.細胞毒藥物：常用環磷酰胺600-1000 mg靜脈注射，根據病情可以7-10天后，再給一次，以后可以根據病情改為200 mg隔日一次或100 mg每日一次。,治 療,二、特發性肺纖維化 急性加重（AEIPF）,Incidence: 30,000 patients/year Prevalence: 80,000 current patients Age of onset: most 4070 years Two-thirds 60 years old at presentation Males females,ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:646-664. Raghu G, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:810-816.,美國流行病學資料,UIP,時間和空間分布不一致 肌成纖維（纖維母）細胞灶 不同程度間質的炎癥和膠原纖維 沉積,UIP在HRCT的特征,分布： 肺外周部和下葉肺組織更顯著 形態： 網格狀影，很少磨玻璃影 胸膜下肺大泡或蜂窩樣改變 牽引性支氣管擴張 晚期蜂窩樣改變 無胸膜下蜂窩樣變或很多磨玻璃樣變不利于UIP診斷,IPF急性加重的診斷標準,診斷為IPF的患者在1個月內出現： 1、呼吸困難加重 2、HRCT見蜂窩肺新出現的磨玻璃影、浸潤影 3、動脈血氧在同檢測條件下降低10mmHg以上 具備上述3項的全部即可診斷，但必須除外肺感染、氣胸、惡性腫瘤、肺栓塞和心衰等病因。 參考項目：1、CRP, LDH升高 2、KL-6, SP-A, SP-D等升高 （Taniguchi H. Jpn J Chest Dis, 2005; 64:1071),IPF急性加重的治療,甲基強的松龍5001000mg/d 35d; 必要時可以加用 CTX 800-1000mg/周,三、隱源性機化性肺炎 （COP）,COP最早在1983年由Davison及同事描述其病理學特征，表現為肺泡腔內肉芽組織增生，并可見纖維母細胞和肌纖維母細胞和松散的結締組織，細支氣管管腔內也可見肉芽組織增生。 2002年ATS/ERS共識認為，COP與其他IIP一樣，不再是單純的病理診斷名稱，而是結合了臨床-影像-病理診斷之后的臨床診斷名稱。,臨床表現,發病率男女基本相等，年齡在50-60歲之間。亞急性起病，表現為發熱、刺激性咳嗽，乏力，食欲減低和體重下降。氣短的癥狀較輕。上述臨床癥狀在數周內進展。體檢時可發現散在的濕性羅音。,病理特征,病變呈斑片狀分布，在呼吸細支氣管、肺泡管和細支氣管周圍肺泡腔內有由成纖維細胞組成的息肉樣組織。病變區附近的肺泡間隔常常增厚，單核細胞浸潤，肺泡II 型細胞增生。,COP在HRCT表現,雙側實變影,以胸膜下或細支氣管旁區分布 可見到磨玻璃樣影、不規則線狀影及小結節影，但沒有蜂窩樣改變 與NSIP相比，COP以實變為主而NSIP 以磨玻璃樣變為主，而且COP很少導致肺結構畸形,診 斷,COP是依據的臨床-放射-病理進行診斷的。肺活檢是確診的依據。 灶性機化性肺炎是一種對肺損傷的非特異性反應，亦可繼發于其他病理過程，包括隱球菌病，Wegener肉芽腫，淋巴瘤，過敏性肺炎和嗜酸性細胞性肺炎，若能明確病因，則不作為COP診斷。 由于肺部細菌或病毒感染后，也可以出現炎性肉芽腫性改變，常也被稱為“機化性肺炎”，但是需明確此種機化性肺炎與COP不同，治療與預后均有區別。,治療及預后,糖皮質激素起始劑量0.5-0.75 mg/kg/d，24周后減量。皮質激素減量或停藥后可出現復發。復發對總預后影響不大。總療程應在612個月，復發病人治療時間相對長些。 對于發病急且出現呼吸衰竭的患者推薦使用靜脈甲基潑尼松龍，可以80160 mg/d，在病情緩解之后改用口服潑尼松會取得較好的療效。必要時可以加用環磷酰胺及硫唑嘌呤。,四、肺血管炎,系統性血管炎 韋格納肉芽腫（WG） 顯微鏡下多血管炎 （MPA） 過敏性肉芽腫性血管炎 （Churg-Strauss 綜合征） 白塞氏綜合征,膠原血管疾病 系統性紅斑狼瘡 多發性大動脈炎 結節性多動脈炎 過敏性血管炎 類風濕性關節炎 進行性系統性硬化 硬皮病 多發性肌炎 巨細胞動脈炎 混合性結締組織病 抗磷脂抗體綜合征,誘導緩解治療（初始治療） 312個月 維持緩解治療 復發治療,歐洲血管炎研究小組（EUVAS）設計了一個具有臨床實用價值的分級體系，把疾病分類為： （1）局限性（limited）； （2）早期全身性（early, generalized）； （3）全身活動性（active, generalized）； （4）重度（severe）； （5）頑固性（refractory）。,誘導治療：糖皮質激素和CTX,強的松（prednisone） 劑量：1mg/kgd 10-15mg/d 維持 0.5-1 年 環磷酰胺（cyclophosphamide, CTX） 口服：2-3mg/kg d 靜點：0.5-1.0g/m 上述劑量直到病情緩解 months to one to two years,甲基強的松龍沖擊療法 Methylprednisolone pulse therapy,肺出血 小動脈/或腎小球袢壞死 新月體性腎小球腎炎 MP 7-15mg/kgd (0.5-0.8/d) X 3, 1-3個療程 注意副作用：高血壓，高血糖和水鈉潴留,指征,方案,主要與感染性疾病鑒別,鑒別診斷,PCP,2006-12-24,CMV,甲型H1N1,1. Acute,P.Edema Pneumonia,2. Pleural effusion,1.pulmonary edema 2.lymphangitic carcinomatosis 3.lymphoma 4.collagen vascular disease,3.Pneumothorax,lymphangioleiomyomatosis LCH,4.Predominantly Below with reduced volume,1.Asbestosis 2. Aspiration (chronic) 3. Pulmonary fibrosis (idiopathic) 4.Collagen vascular disease,鑒別診斷需要參考的其他方面,5. A middle or upper lung predominant,Mycobacterial or fungal disease Silicosis Sarcoidosis Langerhans Cell Histi