互 助 申 請 書第 1頁 共 4頁北京 輕 松 籌網 絡 科 技有 限 公 司 姓 名 性 別 聯(lián) 系 電 話證 件 類 型 證 件 號 碼 籍 貫年 齡 職 業(yè)工 作 單 位 /就 讀 學 校家 庭 住 址家 庭 及 社 會 關 系關 系 姓 名 年 齡 聯(lián) 系 方 式 工 作 單 位 /職 務父 親母 親配 偶子 女子 女子 女會 員 是 否 在 社 保 、 農 合 或 其 他 保險 公 司 投 保 重 疾 險 種 類 投 保 機 構投 保 保 險 產 品 名 稱 、 是否 出 險 及 報 銷 金 額開 戶 行戶 名申請人信息互 助 金 接 收 賬 戶 信 息（ 須 為 申 請 人 本 人 賬戶 。 若 申 請 人 為 未 成 年人 ， 可 為 申 請 人 法 定 監(jiān)護 人 賬 戶 ） 賬 號申 請 人 參 與 互 助 項 目類 別 少 兒 中 青 年 老 年互 助 事 件 發(fā) 生 日 期 、 疾病 確 診 醫(yī) 院 、 確 診 疾 病名 稱事件概況 確 診 疾 病 是 否 屬 于 30種 重 大 疾 病填寫表格時，請仔細閱讀 “注意事項 ”，按照要求填寫，否則將予以退回，需重新提交。第 2 頁 共4 頁北 京 輕松 籌 網 絡 科 技有 限 公 司 互 助 事 件 發(fā) 生 詳 細 經過 （ 從 發(fā) 病 、 就 診 、 確診 、 治 療 、 手 術 、 住 院到 出 院 等 具 體 時 間 經過 ）就 診 時 間 /就 診 醫(yī) 院 /科 室 /主 治 醫(yī) 師 （ 如 多次 就 診 ， 請 按 事 件 發(fā) 生順 序 依 次 填 寫 ）補充說明表格填寫注意事項1、 家 庭 成 員 按 實 際 填 寫 ， 申 請 人 應 為 會 員 本 人 ， 除 會 員 本 人 外 ， 其 親 屬 、 朋 友 、 同事等皆無申請人資格。2、各類證件應為有效證件，如已過期限、已失效等則不予認可。3、 本 互 助 申 請 書 應 由 申 請 人 本 人 親 筆 填 寫 （ 含 簽 名 及 捺 手 印 ） 完 成 。 若 申 請 人 為 未成年，則由其法定監(jiān)護人代為填寫本申請書全部內容， “申請人（簽字、手?。?”處由監(jiān)護人代簽申請人姓名即可。4、 若 申 請 人 已 簽 署 授 權 委 托 書 ， 可 由 受 托 人 代 為 填 寫 。 若 申 請 人 本 人 尚 可 自 主 閱 讀書寫，則 “申請人（簽字、手?。?”處應由申請人本人填寫。5、填寫表格時，應手動填寫，且字跡應清晰工整。6、 填 寫 此 表 格 時 請 勿 出 現(xiàn) 空 格 ， 如 無 相 關 信 息 ， 請 在 空 格 處 寫 上 “無 ”或 打 上 斜 杠“/” 。申 請 人 （ 簽 字 、 手 印 ） ： 填 表 人 (簽 字 、 手 印 )：年 月 日 年 月 日授 權 與 承 諾1.本 人 系 北 京 輕 松 籌 網 絡 科 技 有 限 公 司 （ 以 下 簡 稱 “輕 松 籌 ”） 運 營 的 網 絡 互 助 項 目 “輕 松 互 助 ”的會 員 。 現(xiàn) 本 人 依 照 輕 松 籌 互 助 申 請 流 程 提 交 申 請 及 申 請 材 料 。 本 人 承 諾 所 提 交 的 互 助 申 請 書 及 相 關 資料 信 息 真 實 有 效 ， 并 無 虛 假 或 重 大 遺 漏 ， 可 作 為 互 助 金 申 請 的 依 據 。2.本 人 授 權 輕 松 籌 委 托 第 三 方 專 業(yè) 調 查 服 務 機 構 ， 對 本 人 的 互 助 事 件 進 行 調 查 核 實 。3.本人承諾按照輕松籌及其委托的第三方專業(yè)調查服務機構的要求提供互助申請所需全部材料，并協(xié)助輕松籌委托的第三方專業(yè)調查服務機構工作人員對互助申請所需材料進行查詢、調取等。如果本人無正當理由，拒絕提供相關資料或拒絕協(xié)助第三方專業(yè)調查服務機構工作人員對互助申請所需材料進行查詢、調取，導致第三方專業(yè)調查服務機構無法準確得出調查結論，輕松籌有權拒絕本人的互助申請。4.本 人 同 意 任 何 醫(yī) 療 機 構 、 社 保 或 農 保 機 構 、 公 安 部 門 、 保 險 公 司 或 其 他 相 關 機 構 、 以 及 一 切 知 悉 本人 身 體 健 康 情 況 、 互 助 事 件 的 人 士 ， 均 可 將 有 關 本 人 身 體 健 康 狀 況 的 資 料 向 輕 松 籌 或 輕 松 籌 委 托 的 調 查 服務 機 構 如 實 提 供 。 本 授 權 證 明 之 影 印 件 亦 有 效 。5.本人授權輕松籌將本人 互助申請書 、病歷資料及第三方專業(yè)調查服務機構關于本人互助事件進行調查得出的調查報告的部分或全部內容，按照互助申請流程進行公示。6.轉賬承諾：本人同意輕松籌將互助金轉入申請書所示銀行賬戶中，并按照輕松籌要求提供真實有效的賬戶信息（包括開戶行名稱、戶名和賬號） 。本人保證該銀行賬戶及密碼在本人的合理控制內，且本人對其能進行自主支配及管理。若本人互助申請公示獲得通過后，該銀行賬戶將被默認為互助金接收賬戶，會員均攤匯集的互助金成功支付到該賬戶并收到銀行回單后，即視為本人收到款項，此后因該筆資金分配、歸屬等引起的任何糾紛皆與輕松籌無關。本人同意承擔因銀行賬戶信息提供錯誤而產生的不利后果及相應的法律責任。7. 刑 法 規(guī) 定 ： “詐 騙 公 私 財 物 ， 數(shù) 額 較 大 的 ， 處 三 年 以 下 有 期 徒 刑 、 拘 役 或 者 管 制 ， 并 處 或 者 單處 罰 金 ;數(shù) 額 巨 大 或 者 有 其 他 嚴 重 情 節(jié) 的 ， 處 三 年 以 上 十 年 以 下 有 期 徒 刑 ， 并 處 罰 金 ;數(shù) 額 特 別 巨 大 或 者 有其 他 特 別 嚴 重 情 節(jié) 的 ， 處 十 年 以 上 有 期 徒 刑 或 者 無 期 徒 刑 ， 并 處 罰 金 或 者 沒 收 財 產 ”。 本 人 承 諾 在 互 助 金申 請 過 程 中 無 任 何 虛 假 欺 詐 的 行 為 ， 否 則 應 承 擔 相 應 的 法 律 責 任 。8.仲 裁 條 款 ： 若 本 人 對 輕 松 籌 的 拒 付 通 知 有 異 議 ， 本 人 應 先 按 照 輕 松 籌 的 互 助 申 請 流 程 要 求 提 交 異 議申 請 書 及 證 據 材 料 ， 若 再 次 遭 到 拒 付 且 對 拒 付 通 知 存 疑 ， 本 人 同 意 將 對 北 京 輕 松 籌 網 絡 科 技 有 限 公 司 作 出拒 付 決 定 是 否 符 合 輕 松 籌 平 臺 公 示 的 互 助 公 約 、 互 助 計 劃 的 相 關 規(guī) 定 及 互 助 申 請 流 程 的 爭 議 提 交 北 京 仲 裁委 員 會 進 行 仲 裁 。9.本 人 在 按 照 輕 松 籌 要 求 提 交 申 請 材 料 后 ， 應 在 收 到 輕 松 籌 初 審 通 過 通 知 后 的 3 天內向輕松籌指定的下述賬戶預繳 3000 元，作為支付第三方專業(yè)調查服務機構的調查費用。輕松籌確認費用預繳成功后將正式向第三方專業(yè)調查服務機構進行調查委托，開始調查工作。調查啟動后，無論調查結果是否支持本人互助申請，本人都不得要求退還調查費用。戶名：北京輕松籌網絡科技有限公司；賬號： 11050160520000000076；開戶行：建行北京地壇支行10.本 人 已 閱 讀 并 理 解 以 上 內 容 。11.請手動抄寫 “本人已閱讀并理解以上內容 ”在以下橫線處（必寫）：。申 請 人 （ 簽 字 、 手 印 ） ：年 月 日填 表 人 （ 簽 字 、 手 印 ） ：年 月 日第 3 頁 共 4 頁 北 京 輕 松 籌 網 絡 科 技 有 限 公 司 互 助 申 請 告 知1.行 動 會 員 完 整 的 提 交 了 互 助 申 請 書 （ 含 授 權 與 承 諾 及 互 助 申 請 告 知 ）前身故的，屬于不予互助情形中的 “已身故情況下申請互助 ”。行 動 會 員 罹 患 互 助 范 圍 內 重 大 疾 病 ， 依 互 助 申 請 流 程 ， 完 整 的 提 交 了 互 助 申請 書 （ 含 授 權 與 承 諾 及 互 助 申 請 告 知 ） ， 行 動 會 員 不 幸 身 故 ， 將 依 照 以下情況分別處理：(1)因會員身故，造成調查機構無法開展調查，或造成調查機構無法明確調查結果，調查終止，不予互助。(2)調查機構順利完成調查，調查報告支持互助申請，同時該互助申請及調查報告通過公示，將予以支付互助金。2.行 動 會 員 互 助 申 請 通 過 ， 但 在 領 取 互 助 金 前 身 故 的 ， 該 互 助 金 將 作 為 其 遺產 。 行 動 會 員 的 繼 承 人 在 申 請 領 取 互 助 金 時 ， 應 就 其 擁 有 的 繼 承 權 及 繼 承 份 額 向公 證 機 構 申 請 公 證 ， 若 有 兩 位 或 兩 位 以 上 的 繼 承 人 ， 還 應 確 定 一 位 互 助 金 接 收 人 ?；ブ饘⒂晒C機構出具的公證文書確定的接收人接收。3.行 動 會 員 知 悉 、 理 解 并 接 受 ， 輕 松 籌 有 權 依 據 第