骨外科畸形與矯形支具的應用,.,1,一、脊柱側彎畸形,（一）、脊柱側彎的定義1.正常的脊柱形態(tài)脊柱由24節(jié)獨立脊椎骨的構成。脊柱的每一節(jié)椎骨在前方部分稱為椎體，后方部分由小關節(jié)和椎弓根構成，椎弓根將椎體與小關節(jié)相連接。椎骨對脊柱提供支持并由椎間盤連接起來。椎間盤由中間充滿膠狀的髓核和環(huán)繞髓核的強韌纖維稱纖維環(huán)構成，能承受彎曲、扭轉和吸收震蕩。由 7節(jié)頸椎、12節(jié)胸椎和5節(jié)腰椎構成。,.,2,正常的脊柱正側位,.,3,2.脊柱側彎的定義脊柱側彎是指脊柱的一個或數(shù)個節(jié)段在冠狀面上偏離身體中線向側方彎曲，形成一個帶有弧度的脊柱畸形，通常還伴有脊柱的旋轉和矢狀面上后突或前突的增加或減少。脊柱側凸是一種臨床診斷，可由多種疾病引起，其中80以上為特發(fā)性脊柱側凸。 所謂特發(fā)性，是指目前因還未明確。它好發(fā)于青少年，國內(nèi)外發(fā)病率統(tǒng)計在24之間，女性尤其多見，女：男比例約為4：1。特發(fā)性脊柱側凸常在青春發(fā)育前期發(fā)病，在整個青春發(fā)育期快速進展至青春發(fā)育期結束，到成年期（20歲以后）進展變慢或停止進展，到50歲以后，由于退變等原因又會出現(xiàn)較快速的進展。,.,4,.,5,.,6,典型的剃刀背,.,7,（二）、癥狀和體征,1 、臨床癥狀輕度脊柱側彎并不引起任何癥狀，但可在洗澡時被父母發(fā)現(xiàn)脊柱或胸廓畸形而就診。病程長久，可自覺腰背酸脹不適，容易疲勞，勞動能力減退。畸形嚴重者，可繼發(fā)胸廓畸形，引起胸、腹腔臟器功能障礙，出現(xiàn)氣短、心悸、消化不良、食欲不振等癥狀。神經(jīng)根也可因受牽拉或壓迫而產(chǎn)生神經(jīng)根疼痛等癥狀，甚至脊髓受壓而引起脊髓麻痹。,.,8,2、體征站立位檢查可發(fā)現(xiàn)脊椎向一側或雙側側凸，伴發(fā)胸廓變形，脊柱凸側胸后壁隆起呈剃刀背畸形，彎腰時最明顯。凸側胸前壁凹陷，凹側胸后壁平坦，前胸隆起。脊柱凹側肋緣與髂骨翼距離縮短。骨盆向脊柱凸側傾斜。脊柱凸側肩胛骨抬高，雙肩傾斜。少數(shù)側彎畸形嚴重者，可有運動、感覺功能障礙，甚至發(fā)生不同程度的癱瘓。如為先天性脊柱側彎，側彎部皮膚可見生長毛發(fā)、色素痣或脂肪瘤等。檢查時應作懸吊或牽拉試驗，觀察脊柱畸形有無減輕，以估計畸形僵硬程度。測量身高和坐高，以便與術后比較。,.,9,3、X線攝片檢查（1） 、角度測量 ：首先在正位片上定出側凸的上下端椎，這二個椎體是整個彎曲中最為傾斜的，通常呈旋轉中立位。沿上端椎的上終板和下端椎的下終板各畫一直線，并引兩條與其各自垂直的直線，二線夾角即為側凸的 Cobb 氏角。以同樣的方法在線側位片上測量出可能存在的異常的矢狀面形態(tài)，如胸椎前凸或過度后凸。,.,10,脊柱側彎早期畸形外觀 Cobb測量法 目前常用Cobb角10度作為診斷側彎的最低標準。,.,11,椎體旋轉度的測量,2 、椎體旋轉度的測量 ：根據(jù)正位線片上椎弓根與椎體側壁的位置關系，將其分為度：度為椎弓根對稱； 度為凸側椎弓根移向中線，但未超出第格，凹側椎弓根變小； 度為凸側椎弓根已移至第二格，凹側椎弓根消失； 度為凸側椎弓根移至中央，凹側椎弓根消失； 度凸側椎弓根超越中線，靠近凹側。,.,12,3 、骨骼發(fā)育度的估計 ：骨骼成熟度在評估脊柱側凸的進展和決定治療措施中非常重要，常用髂骨骨骺來估計，即 Risser 征。可將髂嵴分成 4 等分，骨化由髂前上嵴移向髂后上嵴，骨骺移動 25 為 度， 50 為 度， 75 為 度，移動到髂后上嵴為 度，骨骺與髂骨融合為 度，此時骨骼發(fā)育停止 , 另外，線側位片上椎體的骨骺環(huán)與椎體融合也說明脊柱生長發(fā)育停止。,.,13,King 型 King 型 King 型 King 型 King 型 King 分型示意圖,.,14,（三）、治療,.,15,1.非手術治療：早期發(fā)現(xiàn)，積極開展非手術治療絕大多數(shù)的脊柱側凸，特別是占90以上的特發(fā)性脊柱側凸不是一開始畸形就很嚴重，它有一個較長的發(fā)展過程。開展群體普查，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，減輕側凸的嚴重程度，減少手術治療率是脊柱側凸治療的基本方向。 支具治療可有效地控制早期脊柱側凸的進展，特別是對輕型特發(fā)性側凸，可以避免手術或減輕手術患者側凸的嚴重程度。對35度以內(nèi)的特發(fā)性側凸， Risser征=2度的患者，支具治療的有效率可達75以上。而目前我國支具治療差距較大，成文的報道很少，支具制做多不正規(guī)，治療欠規(guī)范，缺乏專門醫(yī)生指導。迅速改變目前這種消極等待開刀的局面，是一急待解決的問題。,.,16,（1）. 無需處理：,如果彎曲不到20度，病情進展不會很明顯，通常不需要治療。然而對于還有很大生長發(fā)育潛力的孩子建議定期隨訪，因為彎曲進展的可能很大。隨訪時除做臨床檢查外需行脊柱正側位攝片檢查。,.,17,（2）.支具治療：,適應癥a20-40度之間的輕度脊柱側凸，嬰兒型和早期少兒型的特發(fā)性脊柱側凸，偶爾4060度之間也可用支具。 b骨骼發(fā)育未成熟的患兒早期，其中重要的指征是椎體軟骨骨骺閉合的狀況以及Risser征，同時結合月經(jīng)史、乳房發(fā)育及陰毛發(fā)育情況； c節(jié)段長的彎曲，支具治療效果佳，如8個節(jié)段50度側凸支具治療效果優(yōu)于5個節(jié)段的50度脊柱側凸者。 d40度以下彈性較好的腰段或胸腰段側凸,Boston支具效果最佳。,.,18,支架的分類,根據(jù)矯正側凸位置的高低，支具大體可分為兩類： 一類是帶有頸托或上部金屬結構的支具，通常統(tǒng)稱為CTLSO。典型的如Milwaukee支具。主要適用于胸椎側凸，特別是胸廓尚未發(fā)育好的病人，該支具的優(yōu)點為它是目前臨床證明較為有效的支具，并對胸廓、乳房的發(fā)育干擾小，能有效維持軀干平衡。缺點是由于頸圈使支具外觀難于接受 。另一類則是不帶頸托、高度只達到腋下的支具，統(tǒng)稱為TLSO，也常稱為腋下支具。如Boston支具。該支架優(yōu)點是臂下佩帶，外觀易于接受，缺點是屬全接觸型支架（即通過被動糾正），因而不舒適，較難忍受。 其他類型：以上是兩種目前使用最多的支具，它們是治療胸彎和腰彎最具代表性的支具，其他Charleston支具等。,.,19,Milwaukee Brace,一般認為Milwaukee支具治療脊柱側彎的機理是在運動中同時施加牽引和側方壓力使畸形得到改善。適應于高胸段、胸頸段的側彎畸形,即頂椎高于 T7的側彎畸形。,.,20,Milwaukee Brace,.,21,.,22,Boston 支具,Boston支具矯正側彎的機理除具有支具本身的矯正作用外，還包括減小腰椎前凸和側方壓墊的作用適用于頂椎在7以下的脊柱側凸，即腰段、低胸段的側彎畸形,.,23,.,24,腰段Boston支具,側凸頂點位于腰1椎體以下和腰骶椎成角。,.,25,胸腰段Boston支具,用于胸腰結合的側凸（頂點位于121）和下胸椎的側彎畸形（頂點在1011），,.,26,胸段Boston 支具,用于胸椎雙彎曲和頂點在6的胸椎側彎畸形。,.,27,Charleston支具,將側彎的脊柱固定于最大矯正位置部分時間穿戴的支具。應用此類支具時應強調(diào)根據(jù)側彎的類型選擇支具的固定范圍，其目的是在矯正原發(fā)畸形的同時避免繼發(fā)畸形的發(fā)生或加重。,.,28,Charleston支具,前面觀后面觀,.,29,治療效果對比,矯形前：測量cobbs角為35（T5T12),矯形后：測量cobbs角為5,.,30,其他的支具,.,31,下列情況者不宜支具治療 ：(1)青年型的脊柱側凸超過40者；(2)合并胸椎前凸者；（3)兩個結構性彎曲到50或單個彎曲超過45者；(4)病人及家長不合作者,.,32,支具治療的注意事項：,對傳戴支具的患者應重點檢查支具對于患者是否合適，一般以支具與皮膚之間空隙小于一指為宜；骨盆也應當?shù)玫匠浞值墓潭ǎ且⒁獾氖枪切酝黄鸩课粦苊馐軌骸；颊叽┐髦Ь吆罂捎?10天的調(diào)整期，在這段時間內(nèi)應將支具上的搭扣逐漸系緊，并延長穿戴22小時。應拍攝穿戴支具時的站立位X片，可顯示原發(fā)和繼發(fā)畸形的初步糾正情況和壓墊的位置。每天可將支具取下12小時從事體育活動和功能鍛煉以及洗澡等。如患者穿戴支具后無明顯不適或畸形的明顯加重，支具的全天穿戴一般應持續(xù)到骨骼的發(fā)育成熟。,.,33,2.手術治療：經(jīng)非手術治療后畸形仍繼續(xù)發(fā)展，其主彎角大于Cobb角4045者，應盡早手術矯正。一般應在1012歲以上盡早進行手術。成年期（18歲以上）的脊柱側彎，一般畸形均十分僵硬，難以矯正，容易發(fā)生并發(fā)癥，手術選擇要慎重。10歲以前的病兒一般不急于作脊柱融合術。10歲以下側彎超過40者，可考慮做皮下放置Harrington器械，不做脊柱融合術，每6個月?lián)伍_1次，一直維持到做脊柱融合術為止。對先天性脊柱側彎，尤其是半椎體或單側椎體分節(jié)不全者，多數(shù)主張在5歲前行脊柱融合術，以防側彎畸形迅速惡化。,.,34,二、小兒麻痹后遺癥的治療,脊髓灰質(zhì)炎是由一組親神經(jīng)病毒引起的急性傳染病。主要損害脊髓前角細胞，導致運動神經(jīng)纖維變，使支配的肌肉產(chǎn)生弛緩性癱瘓。癱瘓?zhí)攸c是弛緩性、雙側不對稱，不按周圍神經(jīng)干支配區(qū)分布，不伴感覺障礙非均衡性。 本病好發(fā)歲以下兒童，故稱“小兒麻痹癥” 后遺癥部分可通過手術恢復功能和矯正畸形。,.,35,臨床分期：,1.急性期：從起病到發(fā)熱消退，約2周。應在全身治療的同時保護疼痛的肌肉；盡量使癱瘓的肌肉及早恢復，防止肢體關節(jié)發(fā)生畸形。2.恢復期：從全身癥狀消失至癱瘓肌不再恢復，約2年。這階段治療的原則是支持和保護肢體，使肌力減退的肌肉不受牽拉，避免產(chǎn)生攣縮或畸形。早期在臥床休養(yǎng)階段，支持方式可采用石膏托、金屬或塑料托。優(yōu)點是易于拆除和更換，便于進行功能鍛煉。下肢癱瘓者，有時仍需穿戴適當支架，幫助病人站立和行走，以防止和矯正畸形。出現(xiàn)畸形之肢體更要防止畸形進一步發(fā)展和發(fā)展成為固定畸形。,.,36,3. 后遺期起病2年后即為后遺期。進入此期后，癱瘓的肌肉就不能再恢復，有些病人已伴有畸形。處理的方法是繼續(xù)功能鍛煉，穿戴輕便支架保護和選用適當?shù)氖中g治療。手術的目的是預防和矯正畸形，重新分配有用的肌力，穩(wěn)定癱瘓的關節(jié)，爭取不再依靠支