新農合及農村衛生發展面臨挑戰與對策措施,省衛生計生委 戴能光2015年1月,主 要 內 容,新農合面臨挑戰與對策措施一、面臨挑戰 二、對策措施鄉鎮衛生院發展面臨挑戰與對策措施,新農合面臨挑戰及對策措施,緩解了農村因病致貧、因病返貧狀況改善了農村衛生基礎設施條件密切了黨群、干群關系建立了對各級醫療機構穩定長效的投入機制，極大地促進了各級各類醫療機構的快速發展。形成了各級政府領導，衛生部門主管，相關部門配合，經辦機構運作，醫療機構服務，農民群眾參與的新農合管理運行機制。,取得成效,積累經驗,新農合制度建設的過程，是一個求真務實、探索創新的過程，也是一個管理運行機制不斷完善的過程。多年來，在各級黨委政府的堅強領導和有關部門的密切配合、共同努力下，我省各地在完善便民服務措施、外設農民工定點醫院、推行即時結報、建立重大疾病保障機制、改革支付方式、委托保險公司參與經辦服務等方面創造和積累了一些好經驗、好做法，多次在全國會議上做典型發言，受到國家和我省有關領導的充分肯定。,一、面臨挑戰,1、參合農民門診和住院需求釋放；隨著參合農民對新農合制度了解的逐步深入，保障的逐步提高，醫療衛生服務條件的逐步改善，公共衛生服務項目的全面實施，經濟發展，疾病譜變化，環境惡化，等等，促使服務需求不斷增長，醫療服務利用明顯增加；但有些需求是不理性的，門診轉住院、掛床住院、過渡利用等不合理需求；需求的層次也在不斷提升，不滿足于在基層就診,2、定點醫療機構醫藥費用的過快增長： 近年來，各地、各級門診和住院次均費用都在以不同幅度增長，但有些是在合理范圍內的增長，很多是不合理的過快增長。醫療行為不規范問題仍較突出，部分醫院大型設備檢查常規化，高值耗材隨意使用。部分醫院將藥占比控制與科室及個人獎金掛鉤，藥占比雖然下降，但直接推高了次均費用，群眾受益水平下降，實際負擔加重。為規避醫療風險，部分上級醫療機構過渡服務，基層醫療機構拒收外科等常見病。醫療費用的過快增長，部分抵消了提高籌資標準的預期，降低了參合居民的受益程度。,3、參合農民保障程度較低，受益期望值高；參合農民保障程度總體上還較低，住院實際補償比平均僅為50%左右（縣級近60%、鄉級75%）；目前參合農民的疾病經濟負擔仍然較重，其中慢性病門診和轉縣外住院的大病患者經濟負擔較重，而且補償低；政府領導和參合農民對新農合補償受益程度的期望值日益在增長。,4、政府投入和個人繳費未建立穩定增長機制：適應參合農民門診和住院需求的釋放，利用率的合理增長，需要適當提高籌資標準；滿足定點醫療機構醫藥費用的合理增長，需要每年適當提高籌資標準；提高參合農民的醫療保障水平，需要逐年適當提高籌資標準；綜合以上因素，需要確保政府投入和個人繳費的穩定增長，否則將影響新農合的穩定發展。但是，為體現對自身健康的責任，應提高個人繳費所占比例。,5、基金到位、存儲和支付面臨風險：隨著新農合籌資標準的提高，政府籌資負擔的逐年加重，地方政府補助資金按時足額到位的風險增加；隨著新農合的持續運轉，沉淀基金逐年加大，基金存儲風險增加；隨著新農合轉入常態運行，重視基金安全的高壓態勢弱化，基金支付風險增加；新農合基金管理的任何環節出現風險都將影響穩定運行。,6、管理能力和管理水平不相適應；經辦機構管理隊伍不穩定，人員結構不合理，學歷層次偏低，醫學專業知識缺乏，不能滿足科學管理的需要，直接影響著日常管理工作的開展；管理水平總體上還較低，缺乏精細化管理意識，現代化管理手段也未能較好地實現；監管不嚴、措施不力，個別地區對明目張膽、明知故犯的違規、違紀甚至違法行為視而不見，甚至包庇袒護。,13,13,7、補償政策需不斷完善，利益導向作用有限。因基層服務能力提升不足甚至下滑，起付線、補償比等對基層的傾斜政策，難以發揮引導基層就醫的作用。同時，即時結報、“先診療，后結算”、保底補償、大病保障等便民惠民政策的實施在一定程度上消弱了利益導向作用，加之縣外轉診制度不健全等綜合因素，致使縣外轉診率居高不下。門診統籌及門診家庭賬戶，沒有發揮應有的作用。,14,14,8、新農合監管任務繁重，難度加大。隨著新農合基金數量不斷加大，基金的監管任務越來越艱巨，冒名頂替、違規套取和造假騙取新農合基金的案件增加。案件特征省外：團伙作案，手段隱蔽，數額巨大，反復作案省內：提取轉診回扣，虛列收費項目，虛開收費票據，編制虛假病歷套取資金,15,15,9、部分地區出現基金超支部分地區出現當年基金超支，主要集中在市轄區、人口小縣。部分人口大縣也面臨超支風險。原因分析：需求大量釋放，基層與民營醫院門診病人轉住院現象較為突出，而監管不到位無序就醫，盲目轉診費用控制不力歷年累計結余逐步減少，甚至虧空,16,16,10、推進醫改相關工作中出現的新問題醫改成效有正面的、積極的，也帶來負面影響，甚至倒退，政府投入沒有換來靈活高效的運行機制，而換來的是鐵飯碗、大鍋飯機制。基本藥物實行零差率銷售以后，基層醫療衛生機構可用藥品范圍縮減，服務能力和診療效果受制約，參合患者流向上級醫療機構。,其它挑戰,11、社會辦醫遍地開花，監管缺位。12、大病保險省級統籌、即時結報：醫患雙方利益相向；統籌地區放松監管、弱化責任；盲目調整補償政策，轉嫁基金風險.13、藥品價格全面放開，醫療服務價格逐步放開，公立醫院改革后醫療服務價格提高。14、戶籍制度改革，城鄉統籌，城鄉一體化，服務均等化：制度整合、經辦整合、籌資及保障水平銜接等等。,二、對策措施（攻堅克難、凝聚力量）,完善補償政策,在基金安全前提下，逐步完善補償政策優化統籌補償方案：發揮門診統籌作用，提高門診費用報銷比例和封頂線，逐步將縣級醫療機構慢性病門診費用納入報銷范圍；細化補償級別設置，適當拉開起付線、報銷比例差距，可以取消縣、鄉級分段。落實重大疾病保障政策：適當提高費用標準，加強審核監管，提高入徑率，嚴控變異率。修訂診療范圍目錄：補充新增項目，剔除濫用項目，調整部分項目納入比例。完善新農合大病保險政策：提高比例、擴大范圍，切實發揮基本保障和大病保險的協同作用。,強力推進支付制度改革,完善總額預付制度：強化預算管理的科學性，按照“月分析、季考核、半年調控、年終結算”辦法，嚴格落實總額控制綜合考核和獎懲措施。推進新農合按病種付費、按床日付費，全面推行息縣、宜陽按疾病分組分類支付辦法（A/B/C路徑）。建立健全醫療保險經辦機構和定點醫療機構之間談判協商機制和風險分擔機制，確定服務范圍、服務質量要求、支付標準和支付方式；與藥品及耗材供應商通過談判進一步降低藥品及高值耗材價格。,推動建立分級診療制度,非正常轉診：下調20個百分點；常見病定額補償：25個病種；在醫療聯合框架內，建立完善的基層首診、雙向轉診制度，下轉患者免除下級醫療機構的起付線，上轉患者只需補交差額部分，住院患者因病情需要到上級醫院開展的檢查、檢驗和遠程診療等發生的醫療費用，可在下級醫院住院醫療費用中按規定報銷。 能力不足，無序就醫的無賴選擇加快建立基層首診制度，逐步形成轉診按規定報銷、下轉優惠報銷、未經轉診不予報銷的制度，引導常見病、多發病患者留在基層，慢性期、恢復期患者向下轉診，促進形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療格局。 合理引導，回歸理性的必然趨勢,加強服務監管,日常監管不放松，重大問題零容忍落實五個機制：協議管理、督導檢查、分析通報、責任追究、實時監控，加強日常管理、重點督查、運行分析、服務行為實時監控，落實定期通報、責任追究機制；加大日常巡查、網絡監控力度，加強對異常、高額醫療費用的預警和分析，落實住院病歷抽查審核制度，重點審核檢查、檢驗、耗材、用藥、收費的合理性。,加強服務監管,日常監管不放松，重大問題零容忍對醫療機構在總額控制、按病種付費、重大疾病保障、次均住院費用增長和目錄外費用控制，以及分解住院、轉嫁費用等方面的違規行為按規定落實相應的處罰措施。協議不落實，危害很大加強民營定點醫療機構監管，實行屬地化分級負責；補償款可采取網上銀行轉賬方式直接將補償款打入參合農民或其監護人的銀行卡。嚴禁醫療機構通過健康體檢、免費診療等不正當手段誘導參合病人住院就診；,加強服務監管,日常監管不放松，重大問題零容忍加強對轉診行為的監管，嚴厲打擊有關單位和人員與醫療機構、經辦機構上下串通，收受轉診回扣、業務提成等違法違紀現象，對違反規定的相關人員按有關規定嚴肅處理，構成犯罪的，移交司法機關依法追究刑事責任。加強政策和監管技能學習培訓，包括保險業務人員開展新農合政策落實監管年活動。,加強服務監管,“新農合政策落實監管年”活動分內職責，無可替代目標：推進新農合政策落實、提升新農合監管水平內容：完善監管制度：修訂完善定點醫療機構管理辦法等文件健全監管隊伍：充實隊伍，優化結構，提高素質提高監管能力：加強能力培訓，推進系統建設，并開展知識競賽、技能比武等活動加大監管力度：分階段注重監管效果：改善指標，查處通報一批典型案件建立長效機制：,提升信息化管理水平,參合人員基本信息核對縣級新農合管理信息系統升級改造省縣數據同步，強化運行分析和實時監控非即時結報住院費用信息推送,鄉鎮衛生院發展改革面臨挑戰與對策措施,面臨挑戰,服務能力下降：水平、數量、病人結構人才流失嚴重：編制、待遇、價值、榮譽基礎設施薄弱：房屋、設備、環境服務功能錯位：重醫輕防、重防輕醫監督管理缺位：質量、安全、服務機制改革滯后：公益性、積極性、可持續性執業風險堪憂：糾紛、事故、賠償,醫療功能萎縮原因分析,基本公共衛生項目實施，重點轉移，指導思想錯位人員工資有了基本保障，端上了“鐵飯碗”，安于現狀工資總量難突破，收入差距未拉開，吃起了“大鍋飯”，骨干人員積極性下降。城市醫院大規模擴張，縣級醫院新建擴建，對人才的剛性需求增加，虹吸了臨床骨干人才。執業風險加大，為規避風險而放棄收治外科病人骨干人員榮譽感、積極性受到挫傷，部分人員自謀出路，個體開業。,醫療功能萎縮原因分析,新農合總額預付后，為控制費用、避免超支而推諉高費用病人上級醫院服務能力強，看病就醫更放心上級醫院就醫環境好，住院服務更舒心上級醫院可即時結報，報銷結算也省心民營醫院發展迅速，常見病人流向民營醫院其它：相關部門的反復檢查？惡性循環,對策措施,充分認識新形勢下的鄉鎮衛生院的地位和作用。重心下移，資源下沉；保基本、強基層、建機制準確把握鄉鎮衛生院的功能定位，糾正重防輕醫現象，合理安排人員崗位，確保基本醫療與基本公共衛生同步協調發展持續加強人才培養和人員培訓，落實編制、待遇、績效工資等相關政策，遵循規律，永不放棄,對策措施,不斷改善基礎設施、醫療設備條件和就醫環境努力營造學習環境、學術氛圍，提升技術水平積極推進縣域醫聯體建設，構建穩定長效的分工協作機制，建立完善分級診療和雙向轉診制度強化醫療風險防控，建立責任險，分散執業風險。,體現公益性，調動積極性，發揮主動性,把好方向：基本醫療、公共衛生統籌推進搞好環境：基礎設施建設，環境衛生整治建好機制：落實兩個機制，調動兩個積極性抓好隊伍：引進、培養、留住人才，提高技術水平、服務質量、管理效率樹好品牌：打造特色專科、培育核心價值、推進精細管理、營造學術氛圍.,河南省衛生