中國癡呆與認知功能障礙診治指南〔一〕 癡呆診斷流程證據分級：Ⅰ級：有力的的臨床爭論，人群具有代表性，結果評價明確牢靠；或者基于以上資料的系統性綜述。滿足一下條件：a隨機、盲法b.主要觀看指標明確c納入標準和排解標準明確d脫失率低，不會造成結果的偏倚e明確描述人群基線期的特征，而且基線期的特征在治療組和比照組匹配。Ⅱ級：前瞻性的、匹配的隊列爭論，人群具有代表性，結果評價明確牢靠，符合以上Ⅰ級證據中的a-e點；或者一個隨機、比照爭論，人群具有代表性，但不符合a-e中的某一條件。III級：其他比照爭論〔包括描述明確的自然病程比照爭論或自身對照爭論〕人群具有代表性。IV級：非比照爭論，病例分析，個例報道，專家意見。推舉強度：A級〔結果確定：至少1Ⅱ級證據B級〔結果很可能：至少1個有說服力的Ⅱ級證據，或大量的III級證據C級〔結果可能：至少2個有說服力的III級證據。專家共識：不符合上述推舉標準，但與臨床治療嚴密相關的爭論結論診斷思路明確癡呆，排解意識障礙，譫妄，排解假性癡呆〔抑郁等所致〕以及短暫的意識混亂和智能下降〔藥物、毒物等導致〕等前方可確立診斷。癡呆類型〔病因診斷：皮質性特征還是皮質下特征有無多發性缺血發作特征有無運動障礙有無明顯情感障礙有無腦積水依據臨床表現，日常力氣受損狀況，認知評估等確定癡呆的嚴峻程度。常用臨床癡呆評定量表〔CDR〕或總體衰退量表〔GBS〕做出嚴峻程度的診斷。補充：多發生于51～60多發生于51～60歲男性，隱襲起病，漸漸加重，于發病后2～3年內消滅以下病癥。精神病癥：漸漸消滅性格轉變，記憶力減退，智能衰退，很少至嚴峻癡呆。核上性眼球運動障礙：主要表現為對稱性眼球垂直運動障礙。最早為向下注視障礙，繼則發生上視運動困難，最終不能水平運動，眼球同定于正中位，瞳孔多縮小，對光反射存在。輻輳反射障礙，呈玩偶眼現象。錐體外系病癥：頸部肌張力障礙為本病重要病癥。消滅頸部過伸、仰臉、下頦突,步態不假性球麻痹：表現為構音障礙，吞咽困難，下頜反射增加，腱反射增加，可消滅脊髓小腦變性癥〔英文名稱：spinocerebellarataxia〕是以運動失調為主要病癥，病理學上是脊髓小腦變性癥〔英文名稱：spinocerebellarataxia〕是以運動失調為主要病癥，病理學上是要特征。癡呆皮質性特征皮質下特征阿爾茨海默病皮克病等無明顯缺血發作多發堵塞性癡呆運動障礙無運動障礙椎體外系綜合征癡呆明顯情感障礙無明顯情感障礙帕金森病癡呆慢性進展性舞蹈病癡呆肝豆狀核變性癡呆進展性核上性麻痹癡呆脊髓小腦變性癡呆抑郁性癡呆綜合征腦積水無腦積水腦積水癡呆慢性意識混亂狀態代謝性疾病中毒性疾病外傷脫髓鞘性疾病其他中國癡呆與認知功能障礙診治指南〔二〕 癡呆分型及診斷標準原發神經系統疾病導致的癡呆:A感染性癡呆、正常顱壓腦積水、腦腫瘤、外傷、脫髓鞘癡呆病因分類 神經系統以外疾病所致癡呆系統性疾病所致癡〔甲狀腺功能低下、維生素缺乏〕和中毒性癡呆〔酒精中毒、藥物慢性中毒〕同時累及神經系統及其他臟器疾病導致的癡呆：艾滋病、梅毒、肝豆狀核變性皮質性癡呆：AD、額顳葉變性按病變部位分類 皮質下癡呆：錐體外系病變、腦積水、腦白質病變、血管性癡呆皮質及皮質下混合性癡呆多發性梗死性癡呆感染性癡呆中毒和代謝性腦病其他癡呆：腦外傷后、硬膜下血腫癡呆依據治療效果 可治性癡呆〔可逆性：正常顱壓腦積水、甲狀腺功能低下、維生素缺乏、炎癥、感染、腫瘤、外傷、中毒、代謝特別〔不行逆性性老年前期癡呆國際上習慣依據發病年齡是否超過65歲依據起病的年齡分類 老年期癡呆我國有學者建議依據國情將老年人的年齡分界定為60歲依據病情的輕重分類：輕度、中度、重度依據疾病的病程分類：臨床前期〔無病癥、臨床無癡呆期、臨床癡呆期散發性者遺傳性者：遺傳性AD、遺傳性帕金森病伴癡呆、遺傳性額顳葉癡呆、CADASIL、亨廷頓病〔HD〕依據疾病的遺傳分類： 蒼白球黑質變HS肝豆狀核變性線粒體腦病、遺傳性共濟失調、腦白質養分不良、遺傳性朊蛋白簡便臨床分類：

伴有其他疾病的癡呆：HIV感染、內分泌疾病、慢性腦膜腦炎、肝豆狀核變性、腦缺氧、伴癌的邊緣系統腦炎、重金屬中毒、透析性腦病伴有其他體征的癡呆：HD、多發性硬化、腦白質病、代謝性腦病、朊蛋白病、小腦性共濟失調、痙攣性癱瘓、皮質基底節變性〔CBD、進展性PSPPDDAL〔MID、腦腫瘤、外傷、路易體癡呆〔DL、多灶性白質腦病PMNPH統腦血管炎以癡呆為突出表現的癡呆：pick癡呆、AD、進展性失語、額顳葉癡呆〔FTD〕依據診斷的牢靠性分類：確定的、很可能的、可能的〔可疑的〕癡呆。二診斷標準癡呆診斷標準：ICD-10：世界衛生組織的《國際疾病分類》第10版，標準具有較好的穩定性，不同的國家、不同診斷者間全都性較好DSM-Ⅳ:癡呆診斷標準應用廣泛，但尚缺乏對其穩定性的驗證，然而爭論覺察與DSM-Ⅳ標準類似的DSM-IIIR記憶力減退、其他認知力氣減退、認知衰退足以影響認知功能、排解意識障礙、譫妄等導致的上述病癥。AD的診斷標準：NINCDS-ADRDA〔語言障礙和卒中-老年性癡呆和相關疾病學會工作組要求癡呆的診斷必須由神經心理學檢查證明，而DSM-Ⅳ-RDSM-Ⅳ-R〔美國精神疾病診斷與統計手冊第Ⅳ版標準〕要求記憶或認知損害影響日常生活，NINCDS-ADRDA只作為一個支持標準，而非必需條件。NINCDS-ADRDA從不同程度上規定了AD的診斷標準，包括很可能AD、可能AD、確診AD,還列出了支持的診斷和排解的診斷。包括以下內容：首先符合癡呆的標準癡呆的發生和進展符合AD的特征：潛隱性起病、進展性惡化c排解其他緣由所致的癡呆血管性癡呆診斷標準DSM-Ⅳ標準、ICD-10標準、美國加利福尼亞阿爾茨海默癥診斷和治療中心〔ADDTC〕標準、美國神經病學語言障礙和卒中-老年性癡呆和相關疾病學會〔NINDS-AIREN〕標準。DSM-Ⅳ標準要求有神經系統病癥及體征和試驗室提示的腦血管病變證據ICD-10標準要求有神經系統體征及病史、體檢或檢查提示的腦血管證據〔卒中史或腦梗死證據，不要求影像學證據，要求認知損害的特征是“斑片狀”的。ADDTC2明確的時間關系，影像學證據要求有小腦以外的至少一處梗死。NINDS-AIREN標準要求有腦血管病導致的神經系統體征及確定嚴峻程度的影像學證據，3額顳葉癡呆、路易體癡呆DL(PDD)1年內消滅癡呆診斷為DLB，1年后消滅癡呆考慮PDD.[推舉]1.癡呆診斷推舉使用DSM-Ⅳ標準或ICD-10[B2.ADNINCDS-ADRDA[B2023NINCDS-ADRDA診斷標準3.VaD臨床推舉ADDTC可能的VaD爭論中推舉使用NINDS-AIREN，以保證特異性。[B級推舉]4.FTD〔額顳葉癡呆〕Neary1998[B2023年國際額顳葉癡呆和pick的診斷敏感度和特異度的證據。[專家共識]DLB〔路易體癡呆〕2023〔B〕PDD〔帕金森病癡呆〕2023年國際運動障礙學會PDD中國癡呆與認知功能障礙診治指南〔三〕 神經心理評估量表選擇病癥一、認知功能評估〔一〕總體認知評估：推舉MMSE用于癡呆的篩查[A級推舉]推舉DRS用于額葉-皮質下型癡呆的評定和隨訪[B級推舉]推舉ADAS-cog用于ADVaD藥物的療效評價[B級推舉]〔二〕記憶力評估的量表選擇：記憶分為工作記憶：對信息進展臨時性加工儲存情景記憶：有關生活情景的實況記憶語義記憶：對詞語意義和一般學問的意義內隱記憶：不需要有意識記而獲得的技術、操作等。情景記憶：記憶評估主要集中于情景記憶，要通過學習和延遲回憶，如Rey聽覺詞語學CaliforniaWHO-UCLA。檢查內容包括瞬時記憶、短時延遲回憶、長時延遲回憶、長時延遲再認等，不同指標聯合能夠反映記憶的編碼、存儲和提取3個根本過程。Rey聽覺詞語學習測驗 癡呆與抑郁Mattis癡呆評定量表的記憶因子聯合冷淡量表 AD和帕金森病癡呆韋氏記憶量表規律記憶分測驗 AD和VaD韋氏記憶量表規律記憶分測驗和圖形拼湊分測驗 AD和路易體癡呆語義記憶：語義性癡呆患者在病程最初的數年內以語義記憶障礙為突出表現，所以還應當重視對語義記憶的評估〔評估詞、物、概念、圖片、動作的意義。AD患者存在語義記憶障礙，但晚于情景記憶。推舉：記憶力評估是癡呆診斷和鑒別診斷的重要環節，盡可能對全部患者進展記憶力評估[A級推舉]記憶力評估應包括情景記憶和語義記憶[B級推舉]〔三〕執行功能評估的量表選擇執行功能指有效地啟動并完成有目的的活動的力氣，是一簡潔的過程，涉及打算、啟動、挨次、運行、反響、決策和推斷，其核心成分包括抽象思維、工作記憶、定勢轉移、反響抑制等。側重執行功能不同環節的測驗：抽象概括力氣：韋氏成人智力氣表相像性亞測驗、圖片完成亞測驗；Mattis癡呆量表的始動-保持分測驗；A、數字符號測驗、Stroop測驗A局部、數字排序測驗、字母或圖形刪除測驗等；推斷力：韋氏成人智力氣表領悟亞測驗；推理和轉換力氣：威斯康星卡片分類測驗、連線測驗B、加利福尼亞卡片分類測驗、數字-符號匹配；對干擾的抑制力氣：Stroop測驗C局部；解決問題的力氣：Rey簡潔圖、倫敦塔測驗和迷宮測驗等。執行功能是鑒別皮質性癡呆和皮質下性癡呆的重要指標，盡可能對全部癡呆患者進展〔專家共識〕對皮質下性癡呆的認知評估應包括執行功能檢查〔C級推舉〕〔四〕語言評估的量表選擇AD患者以情景記憶障礙為突出表現，但也存在語言障礙。早期患者消滅查找適宜詞語困難、言語空洞無物、理解力氣輕度受損，消滅書寫障礙。隨病情進展，閱讀和書寫力氣進一步減退。至重度，患者消滅刻板語言，最終進展為沉默。VaD患者由于梗死部位不同，可以導致各種類型的失語，影像學可見相應的病灶。進展性非流利性失語主要累及額葉和上顳葉Broca流利性減退，主要以實詞為主，缺乏語法語言空洞、缺乏實詞，消滅贅語。失語常用檢查方法包括波士頓命名測驗、詞語流暢性測驗，更具體的測驗包括Token測驗、北京醫科大學第一醫院漢語成套測驗〔ABC〕和北京醫院漢語失語癥檢查法等。此外，MMSE、ADAS-cog、韋氏智力氣表中均可選用相關分測驗作為測查語言的工具。其中ABC6項功能，可對失語進展系統的評價，依據表現可以確定失語類型，有助于醫師進展定位和定性診斷。[推舉]語言障礙是癡呆認知病癥的主要表現之一，盡可能對全部癡呆患者進展語言功能評估。〔專家共識〕對語義性癡呆和進展性非流利性失語的患者應進展語言評定〔C級推舉〕〔五〕運用評估的量表選擇失用癥，在無理解困難、無運動障礙的狀況下，患者不能準確執行其所了解的有目的的動作。觀念性失用：常由雙側大腦半球受累引起的，對簡潔精細動作失去正確概念，導致患者不能把一組簡潔精細動作按規律次序分解組合，使得各個動作前后次序混亂，目的錯誤，無法正確完成整套動作。觀念運動性失用：多位于優勢半球頂葉：在自然狀態下，患者可以完成相關動作，可動作，但給他蘋果則自然會去咬肢體運動性失用：病變多位于雙側或對側皮質運動區，主要表現為肢體，通常為上肢琴、書寫和編織構造性使失用：病變多位于非優勢半球頂葉或頂枕聯合區。對空間分析和對動作概念化的障礙。穿衣失用：病變位于非優勢側頂葉，喪失了習慣而生疏的穿衣操作力氣。驗，韋氏智力氣表的積木分測驗，漢語失語成套測驗中的聽指令執行等分測驗。[推舉]失用是癡呆的常見病癥，盡可能對全部癡呆患者進展運用功能的評估〔專家共識。對皮質基底節變性患者應進展運用功能的評定〔C級推舉。〔六〕視空間和構造力氣評估的量表選擇2大類：一為圖形的臨摹或自畫，一種為三維圖案的拼接。視空間構造技能的常用測驗：臨摹穿插五邊形或立方體、畫鐘測驗、Rey-Osterreith簡潔圖形測驗。韋氏成人智力氣表〔WAIS〕積木測驗和重疊圖形測驗等。視空間構造功能是癡呆的常見病癥，盡可能對全部癡呆患者進展該功能的評估〔C級推舉。額顳葉癡呆<AD<路易體，臨摹穿插五邊形可區分路易體癡呆和AD患者。二、精神和行為病癥評估的量表選擇精神行為病癥指癡呆患者消滅的紊亂的知覺、思維內容、心境及行為等，稱為癡呆的精神行為病癥BPS沖動攻擊、怪異行為、飲食障礙、性行為特別等。癡呆伴隨的軀體疾病可能引起或加重BPSD,如肺部感染或泌尿系感染，肝腎疾病等，BPSD些抗心律失常的藥〔磷酸雙異丙吡胺〔雷尼替丁、冷靜催眠藥都可導致癡呆患者消滅精神病癥。評估癡呆的精神行為病癥〔BPSD〕常用：阿爾茨海默病行為病理評定量表BEHVE-ACohen-Mansfield激越問卷CMA〕和神經精神病癥問卷〔NP需要依靠知情者供給的信息進展評定。[推舉]：評估精神行為病癥有利于癡呆的鑒別診斷和療效評價，推舉對全部的患者進展〔B級推舉。應盡可能詢問患者本人及照料者相關的精神行為病癥〔專家共識。應當考慮到伴隨的軀體疾病或藥物副作用可能是導致BPSD的緣由〔專家共識。三、日常力氣評估的量表選擇日常力氣包括根本日常力氣和工具性日常生活力氣。根本日常力氣：前者指獨立生活所必需的根本功能，如穿衣、吃飯、如廁等工具性日常生活力氣：簡潔的日常或社會活動力氣，如出訪、工作、家庭力氣等輕度癡呆患者可造成簡潔日常力氣損害中度患者根本日常力氣減退，不能完全自理重度患者日常力氣完全喪失日常力氣評估在認知障礙和癡呆的診療中具有重要的作用：1.確定患者有無認知障礙或者癡呆2.監測病情的進展3.評價治療效果4制定或調整護理打算5.了解患者的殘存力氣，通過促進剩余力氣提高生活質量。評估日常力氣常用量表：阿爾茨海默病協作爭論日常力氣氣表ADCS-ADLawton工具性日常活動力氣氣表、社會功能問卷〔FA、進展性惡化評分〔PD〕和癡呆殘疾評估DA。其中FAQ患者日常力氣氣表ADCS-ADL-sever。[推舉]由認知障礙導致的日常力氣減退時診斷癡呆的必需條件，簡潔日常力氣的減退亦有助MCI的診斷，應當對全部患者進展日常力氣的評定〔A級推舉。臨床醫師應當會晤患者本人和知情者，綜合評價患者日常活動力氣〔專家共識。對日常力氣的評估應當使用標準的量表，并定期復查6個月，以了解病情的進展及〔專家共識。中國癡呆與認知功能障礙診治指南〔四〕關心檢查及其選擇一、體液檢測血液及尿液檢查全血細胞計數、紅細胞沉降率 惡性貧血血電解質、血鈣 電解質紊亂血糖 低血糖昏迷、糖尿病酮癥酸中毒血肝腎功 肝性腦病、尿毒癥甲狀腺素水平 甲狀腺功能低下、橋本腦病維生素B12 代謝性腦病梅毒血清學檢測、HIV、伯氏疏螺旋體 感染性腦病血清學生化標志物始終是癡呆與認知障礙的爭論熱點AD的常見血清學生化標志物包括淀粉樣蛋白〔Aβ蛋白，Aβ自身抗體，血小板淀粉樣前體蛋白亞型〕腦脊液檢查液常規檢查，包括腦脊液壓力、細胞計數、糖定量、蛋白定量和〔或〕蛋白電泳檢查。ADCSFT-tau〔tau蛋白〕,P-tau〔tau蛋白〕,Aβ42降低〔β淀粉樣蛋白〕檢測[B級推舉]對快速進展性癡呆推舉進展CSF14-3-3蛋白檢測二、.影像學檢查A頭CT:AD:腦萎縮，分為腦灰質及腦白質萎縮，前者表現為腦回變窄，腦溝增寬，后者表現側腦室擴大，腦室角變鈍。萎縮主要表現在顳葉、腦白質及腦灰質。CT難以準確顯示海馬構造，診斷癡呆的特異性并不高，臨床主要用于疑似癡呆的篩查BMRI:①AD患者早期特異性標志：海馬萎縮。內顳葉構造測量有效區分輕度AD及正常的老年人。在內顳葉構造測量指標中，以海馬和內嗅皮質最重要。AD最早病變在內嗅皮質，然后累及海馬。癡呆患者不伴有上內側顳葉萎縮應警覺路易體癡呆。功能性磁共振爭論顯示ADSPECT和PET大致相當。MR波普〔MRS〕能爭論活體特定區域腦組織代謝狀態：AD患者顳頂葉乙酰天冬氨酸〔NAA〕水平下降，肌醇〔MI〕水平上升，NAA/膽堿比值顯著減小Pick病2/3及枕葉不受椎體外系神經核〔尤其是豆狀核、島葉皮質和前胼胝體受累，MRIT2加權像可顯示受累腦皮質和白質區高信號有助于診斷FTD③進展性核上性麻痹：中腦和第三腦室四周區域的萎縮為其主要形態學轉變。軸位顯示中腦形態酷似蝴蝶狀；矢狀位可見中腦顯著萎縮就像尖細的鳥嘴，稱鳥嘴征。④血管性癡呆：影像學轉變包括腦血管病變及相關的腦萎縮。依據血管性癡呆的NINDS-AIREN診斷標準，通過影像學特點診斷Vad牢靠性為40%-60%。[推舉]對疑似癡呆患者盡可能進展構造影像檢查。應用MRI〔T1、T2、FLAIR〕檢查能增加診斷及鑒別診斷的特異性，對癡呆疾病隨訪檢查有助于診斷疾病預后及藥物療效〔A級推舉〕功能性MRI,磁共振光譜學目前尚不推舉用于癡呆常規診斷檢查考價值[B級推舉]C.PETSPECT正電子放射斷層顯像〔PET：巴胺轉運蛋白、5-HT受體、乙酰膽堿酯酶、β-淀粉樣蛋白等在腦內的活性。18F-FDGPET目前最常用于探測人體內葡萄糖代謝的跟蹤劑，AD患者葡萄糖代謝降低。AβPET顯像是近年來快速進展起來的特異性診斷AD的成像技術。11C-PIBPET爭論顯示AD患者額葉、頂葉、顳葉、局部枕葉和紋狀體PIB攝取明顯增加。可以用于ADFTD鑒別。〔SPECT〕:PET相比，SPECT腦顯像區分率較低，其對癡呆診斷的敏感性和正確性低于PET檢查。AD患者主要表現為雙側對稱性顳頂葉血流灌注降低。[Ⅱ級證據]FTD患者額葉腦血流低灌注，診斷敏感性及特異性為80%和65%，額葉低灌注不伴頂葉灌注對FTD81%72%FTD患者無頂葉腦血流轉變，90%AD患者有頂葉低灌注，有助于兩者鑒別。[Ⅱ級證據]MCISPECTMCI患者進展為癡呆的風險增高DLB 以突觸前膜多巴胺轉運蛋白配體 123I-FP-CIT為示蹤劑的SPECT腦顯像〔FP-CITSPECT，可顯示黑質紋狀體系統多巴胺轉運蛋白活性，SPECT對診斷DLB88%100%。[推舉]PET、SPECT檢查均有助于癡呆的診斷和鑒別診斷[B級推舉]對癡呆患者不常規進展PET、SPECT。[專家共識]對經認真的臨床評估和構造影像學檢查后，仍難以明確診斷的癡呆病例，此時進展PET檢查則可有助于診斷。[B級推舉]D超聲鑒別AD和VaD不推舉用經顱多普勒超聲檢查。三、電生理檢查腦電圖〔EEG〕檢查：對癡呆有確定的診斷價值AD90%可出有腦電圖特別，表現為a節律減慢、不規章、消逝或波幅下降。可消滅廣泛性θ波，期間混有δ波活動。CJD周期性尖波復合波特征性轉變，其診斷的敏感度和特異性66%和74%。EEG作為常規認知功能損害個體的初篩評價方法的證據缺乏〔Ⅰ級證據。定量腦電圖QEE〕診斷AD的敏感性及特異度高72%-98和81%-100。定量腦電圖和常規EEG的比較爭論覺察，定量EEG診斷癡呆的敏感度較高，尤其是在癡呆早期和輕度認知功能障礙階段。誘發電位〔evokedpotential,EP〕和大事相關電位在癡呆的診斷中的應用很不成熟，但是作為檢測認知功能較為敏感的方法，設計嚴謹的ERP外，ERP還可用于癡呆治療的藥效評估。ADP300埋伏期延長和波幅降低，但是P300特別還見于其他患者如精神分P300的臨床意義還有賴于更敏感的檢測程序。MCIP300AD有確定的推想作用，但尚需進一步爭論證明。AD患者可能消滅N400埋伏期延長和波幅下降，P600缺失或降低。[推舉]EEG對于鑒別正常老化和癡呆有較好的關心診斷價值，其中定量EEG對于鑒別不同種類的癡呆有確定幫助[B級推舉]對于疑診CJD患者，應進展EEG檢查[B級推舉]大事相關電位P300和N400呆程度的判別和預后推斷有確定的幫助[B級推舉]四、基因檢測FAD14、1、211〔presenilin1,PS1〕基因、早老2〔presenilin2,PS2〕基因、淀粉樣前體蛋白〔amyloidprecursorprotein,APP〕基因FTD致病基因：17號染色體的微管相關蛋白tau〔MAPT〕〔PRGN〕CJD患者中覺察了prion蛋白基因的突變。CADASILNotch3基因多態性相關。AD19Eε4(ApoEε4)等位基因，該基因也是輕度認知功能障礙〔MCI〕或非癡呆性認知功能損害〔CIND〕向AD轉化的危急因素。需要重視的是ApoEε4攜帶者不愿定會成為AD〔FTD〕中攜帶率也很高。分揀蛋白相關受體-1〔SORL1〕基因表達或功能特別也增加晚發型AD患病的風險性。晚發型的散發性AD的發病相關基因5羥色胺受體HTR酶3NMNAT細胞粘附分子基因[推舉]有癡呆家族史的癡呆患者應進展基因檢測以幫助診斷[A級推舉][B級推舉]對有癡呆家族史的無病癥人群不需要常規進展APOE和SORL1基因型檢測[B級推舉]ApoEε4MCI/CINDAD轉化的風險，并可應用于臨床爭論中的療效分析。[B級推舉]基因診斷應在專業的、有資質的檢測機構進展，以確保檢測的準確性。[專家共識]五、其他檢測組織活檢：肝活檢對Wilson病，皮膚、肌肉活檢對CADASIL,Lafora小體疾病和線粒體細胞病；CJD患者扁桃體活檢檢測朊蛋白。Lafora病是一種比較少見的遺傳性代謝疾病。患者體內多種組織細胞中含有多聚糖包涵體，即Lafora小體(Laforabody)，是本病的主要病理性標志。病因：Lafora癇是一種常染色體隱性遺傳病，在近親結婚者的后代中發病率較高。主要是糖原代謝特別Lafora小體。6～19-50%的患者伴有發作性視覺特別，如幻視、暗點和其他視覺病癥。隨著病情進展，漸漸消滅嚴峻的肌陣攣發作，簡潔被閃光、吵鬧、接觸等狀況誘發，并伴有嚴峻的認知功能障礙。診斷：疾病早期腦電圖背景活動特別，有散在單個棘慢波綜合和多棘慢波綜合，閃光刺激常有陽性反響織內查到Lafora小體。最常用的是皮膚活檢。治療：本病目前無有效的治療手段。在疾病的早期應用抗癲癇藥物對把握發作有確定的作用。預后：本病預后不良，病情漸漸惡化，肌陣攣漸漸加重，智能減退也漸漸進展直到癡呆，患者最終臥床不起。總病2～10年。CADSIL〔cerebralartosomaldominantarteriopathwithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy)即是常染色體顯性遺傳病合并皮質下梗死和白質腦死和白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病，是一種遺傳性小動脈疾病，19體上的Notch3基因突變所致的遺傳性腦小血管疾病，表現為皮質下缺血大事，并導致進展性癡呆伴假性球麻痹。臨床表現：1，多在35－45歲發病，多無高血壓史，常有家族史。2TIA,皮質下梗死及腔隙性梗死的病癥體征，可伴有頭痛，癡呆，假性球麻痹，抑郁和尿便失禁。3，CTMRI顯示皮質下或腦橋的梗死灶。4，腦或者皮膚活檢可見特征性血管壁變厚，血管平滑肌中層細胞嗜鋨顆粒沉積，檢測基因突變可以確診。2.腦組織活檢腦組織活檢確診率不高，可能存在嚴峻的并發癥，包括麻醉意外、出血、感染、甚至死亡。路易體癡呆病理路易體小體是確診的必備條件，同時可見神經元纖維纏結Pick癡呆病理額顳葉萎縮及組織病理證明有pick小體及Pick細胞。3.嗅覺粘膜Tau病理與AD和輕度認知功能障礙患者具有高度相關性[推舉]對于臨床上罕見的癡呆類型，無法用非創傷性技術手段明確診斷時可以承受病理活檢[專家共識]消滅癡呆或認知功能損害，可選擇嗅覺黏膜作為活檢部位[專家共識]中國癡呆與認知障礙診治指南〔五〕癡呆治療〔一〕膽堿酯酶抑制劑阿爾茨海默癥A功能最主要的作用機制，也是現今治療輕、中度AD一線治療藥物。多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏治療輕-中度AD患者，改善認知功能、總體印象和日常生活力氣療效精準，早期精神行為特別治療有效〔Ⅰ級證據〕多奈哌齊、卡巴拉汀對中-重度AD也有確定治療效果〔Ⅰ級證據〕卡巴拉汀在改善輕-中度AD精神病癥效果較多奈哌齊，而多奈哌齊耐受性較卡巴拉汀好。另一項薈萃分析結果也證明多奈哌齊在副反響方面較卡巴拉汀少。血管性癡呆：多奈哌齊可用于治療輕-中度VaD患者。多奈哌齊可改善CADASIL執行功能〔Ⅱ級證據，可改善Binswanger管性癡呆患者的認知功能〔Ⅳ級證據。帕金森病癡呆和路易體癡呆多奈哌齊、卡巴拉汀及加蘭他敏可改善DLB、PDD的認知功能，且能減輕冷淡、焦慮、幻覺、妄想及行為紊亂伴發精神病癥〔Ⅰ級證據、Ⅱ級證據。其他癡呆膽堿酯酶抑制劑治療額顳葉癡呆無效〔Ⅱ級證據，甚至有爭論提示局部FTD服用膽堿酯酶抑制劑后可能加重原有的精神行為病癥。其他類型癡呆：CJD、梅毒晚期麻痹性癡呆、人類免疫缺陷性癡呆等，或因感染病毒、細菌后引發的癡呆以及亨廷頓性癡呆、正常顱壓腦積水和其他因缺乏維生素B1、煙酸、維生素B12、葉酸的代謝性疾病并發癡呆〔即特定疾病的癡呆。這些癡呆中，尚無膽堿酯酶抑制劑治療報道。用法及留意事項5mg,1次/410mg，1次/天，睡前服用。假設患者有睡眠障礙，可改為早餐前服用。卡巴拉汀：乙酰膽堿酯酶和丁酰膽堿酯酶雙向抑制劑，起始量1.5mg，2次/天；如43mg,,2次/4周后對此4.5mg，2次/天加蘭他敏：乙酰膽堿酯酶抑制劑，并可使前煙堿受體發生變構，起始劑量5mg，2次/d,110mg，2次/天，餐后服用。AD患者使用多奈哌齊治療無效或不能耐受副作用停藥的患者，換用卡巴拉汀連續56.2%患者仍可獲得較好的療效。膽堿酯酶抑制劑治療癡呆較為安全，僅少數患者在服用過程中，可能消滅惡心、食欲下降等胃腸道反響。需要指出的是，假設治療過程中消滅副作用〔惡心、嘔吐、腹痛或食欲減退等〕或體重下降應將每日劑量減至患者能耐受的劑量為止。〔二〕興奮性氨基酸受體拮抗劑美金剛是一個對輕、中、重度AD療效精準的藥物，可有效改善患者的認知力氣、全面力氣、日常生活力氣〔Ⅰ級證據〕美金剛可用于輕度到中度之間的VaD好，但對臨床全面力氣提高效果不明顯。DLB2/3DLB患神病癥。美金剛治療PDD患者療效、安全性較好，可選擇性提高患者的記憶力、執行功能、日常生活力氣、心情障礙和運動功能以及全面功能。用法及留意事項：美金剛每日最大劑量20mg，為削減副作用發生，起始劑量5mg，1次/天，晨服；25mg，2次/310mg5mg4周開頭服用推舉的維持劑量每次10mg，2次/天。可空腹服用，也可隨食物服用。美金剛治療癡呆安全，偶有幻覺、意識混沌、頭痛、頭暈和疲乏，以及焦慮、肌張力增高、嘔吐、膀胱炎和性欲增加。〔三〕中藥干預銀杏葉提取物〔EGb761〕是否防治AD尚無定論。鼠尾草提取物〔sage〕可改善輕、中度AD認知功能，并能確定程度上緩解患者激越病癥[Ⅱ級證據]。此外，近有爭論提示一種含有何首烏磷脂前體、維生素B6、維生素C和葉酸等成分保健食品對改善輕度AD患者記憶，尤其是單詞延遲回憶和全面功能有效。〔四〕腦代謝賦活劑奧拉西坦、茴拉西坦〔五〕影響自由基代謝的藥物自由基對膜的脂質氧化作用以及對蛋白、DNA的氧化作用，可導致細胞年輕死亡維生素E在數量上是大腦最主要的親脂抗氧化劑，從前曾有爭論中認維生素E可以ADADVaD患者血漿存在維生素E含量低。但隨后爭論則認為沒有充分的證據來說明維生素E治療AD有效。有局部前瞻性爭論顯示雌激素加孕激素在絕經后的婦女4年覺察有增加癡呆危急。因此抗氧化對癡呆防治作用仍是一個尚待探討的問題。〔六〕其他尼麥角林、尼莫地平、包括麥角林堿類等擴血管藥物，均無足夠的證據證明對AD、VaD有治療作用。尼莫地平可能對預防皮質下型VaD心血管大事發生有確定好處。[二級證據]他汀類曾有一些爭論覺察能降低AD汀類不能有效改善癡呆認知功能障礙，也不能降低AD發病風險。阿司匹林對VaD的療效存在爭議，己酮可可堿可改善血管性癡呆整體和認知功能的〔Ⅰ級證據〕[推舉]必需與患者或知情人充分地爭論治療好處及其可能消滅的不良反響[專家共識]。明確診斷為輕-中度AD患者可以選用膽堿酯酶抑制劑〔多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏〕治療[A級]膽堿酯酶抑制劑〔多奈哌齊〕可用于治療輕-VaD患者[B級]膽堿酯酶抑制劑可用于路易體癡呆和帕金森癡呆的治療[A級]明確診斷為中-重度AD、VaD患者可以選用美金剛或美金剛與多奈哌齊、卡巴拉汀聯合治療[A級]。應用某一膽堿酯酶抑制劑治療無效或因不良反響不能耐受時能消滅的不良反響。[B級]銀杏葉制劑或鼠尾草提取物可能對治療AD有效，尚待進一步驗證[專家共識]。輕-中度AD患者可以選用尼麥角林、尼莫地平、吡拉西坦或奧拉西坦、維生素E等作為膽堿酯酶抑制劑、興奮性氨基酸受體拮抗劑的協同治療藥物。[專家共識]在VaD治療中應有效地把握各種血管性危急因素〔抗高血壓、抗血小板、把握糖尿病及調整血脂〕[專家共識]。二、癡呆精神行為病癥治療〔一〕癡呆精神藥物的使用原則及留意事項癡呆患者精神藥物的使用原則：評估用藥的必要性，權衡用藥利弊，慎重調整劑量堅持個體化用藥原則，首選口服藥物，并參考藥物副作用低起始劑量，緩慢增量，直至病癥改善精神病癥首選非典型抗精神病藥，例如利培酮、奧氮平、思瑞康等，改善抑郁病癥首選SSRI類抗抑郁藥，如西酞普蘭、舍曲林。存在焦慮病癥者假設應用SSRI類效果不佳，可選用苯二氮卓類癡呆患者的用藥留意事項：〔1〕腎臟排泄力氣減退，肝臟代謝緩慢，親熱觀看藥物不良反響，防止藥物蓄積。

留意軀體疾病和藥物的相互影響錐體外系副作用可加重運動障礙、跌倒抗膽堿能副作用，加重認知損害，導致譫妄，加重心血管和前列腺疾病直立性低血壓可導致跌倒冷靜作用可導致呼吸抑制盡量避開多種藥物聯用。此外，在精神藥物治療前應明確病癥類型，以便選擇適宜藥物。并且隨癡呆的進展，精神行為病癥〔BPSD〕可加重或減輕，應相應調整劑量、更換藥物或停藥。使用過程中必需對療效進展認真評價并依據病情變化調整治療方案，以防治精神藥物副反響的發生〔二〕癡呆精神行為病癥治療藥物治療BPSD的目的是為了減輕患者病癥，提高患者、家屬或照料者生活的安全性和舒適性。有爭論說明，膽堿酯酶抑制劑和谷氨酸受體拮抗劑具有顯著改善BPSD的效果，如美金剛對中-重度AD的精神病癥如妄想、激越等效果明顯。因此促認知藥可作為癡呆患者治療BPSD的根底用藥。抗精神病藥抗精神病藥對幻覺、妄想等嚴峻精神病性病癥具有確定療效。但是抗精神病藥可增加心腦血管大事、肺部感染等嚴峻不良大事發生率。利培酮、奧氮平、喹硫平，近10年來才用于臨床的藥，副作用相對較少，安全性好〔Ⅰ級證據〕適用于老年癡呆治療。抗抑郁藥選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑〔SSRIs〕服用便利，比較適合老年癡呆患者使用。帕羅西汀、氟伏沙明具有確定冷靜作用，可確定程度上改善睡眠。氟西汀可引起失眠、激越的可能性大，適合用于伴有冷淡、思睡患者。舍曲林和西酞普蘭對肝臟P450酶的影響較小，安全性好文拉法辛對抗膽堿及心血管系統的不良反響小，耐受性也比較好，起效快SSRI類藥較為安全、副作用較小，主要有惡心、嘔吐、腹瀉、激越、失眠、靜坐不能、震顫、性功能障礙和體重減輕等。抗焦慮及冷靜催眠藥苯二氮卓類依據半衰期長短和冷靜作用的強弱，可分為：長效制劑〔20h左右〕地西泮、氯硝西泮、氟西泮中效制劑〔10h左右〕阿普唑侖、氧西泮、勞拉西泮短效制劑〔3h左右〕三唑侖、速眠安副作用：思睡、頭暈、共濟失調、記憶障礙、呼吸抑制、耐藥、成癮、撤藥綜合征。假設患者同時存在精神病病癥和睡眠障礙，一般在睡前賜予抗精神病藥，可選用冷靜作用相對較強的抗精神病藥如奧氮平、喹硫平。假設抑郁和睡眠障礙并存，可在睡前賜予具有冷靜作用的抗抑郁藥，如三唑酮、米氮平。[推舉]在使用促認知藥物后，精神行為病癥無改善時可酌情使用精神藥物[A級]使用藥物前與知情人商討精神藥物作用及可能消滅的不良反響，并權衡用藥利弊，慎重調整劑量[[A級]精神藥物使用應遵循低起始劑量、緩慢增量，直至病癥改善中國癡呆和認知障礙診治指南〔六〕——輕度認知障礙的診斷和治療一、MCI分類、診斷標準及診斷流程〔一〕MCI分類累及的認知領域

遺忘型：前者存在記憶損害〔aMCI〕非遺忘型存在其他認知域損害 單一認知域損害型，記憶相對保存(N-aMCI) 多認知域損害型依據病因分類：阿爾茨海默病、腦小血管病、路易體病、額顳葉變性等，其中腦血管病變導致的MCI稱為血管源性輕度認知障礙〔vMCI〕或輕度血管性認知障礙〔mVC。〔二〕MCI診斷標準MCI工作組標準和歐洲阿爾茨海默病聯合會MCI工作組標準，均包括3點：認知功能下降：主訴或知情者報告的認知功能損害，而且客觀檢查有認知損害的證據；和〔或〕客觀檢查證明認知功能較以往減退。日常根本力氣正常，簡潔的工具性日常力氣可以有略微損害無癡呆aMCI已成為臨床和爭論的焦點，形成了一個比較統一的標準記憶障礙是根本和主要的主訴有記憶減退的客觀檢查證〔記憶下降程度低于年齡和文化匹配比照的1.5個標準差以上〕一般認知功能正常日常生活力氣保存沒有足夠的認知障礙診斷為癡呆。〔三〕MCI的診斷流程首先，依據患者的認知功能和生活力氣〔最好有神經心理學證明準〔見上述診斷標準。其次，假設是MCI，則依據損害的認知域對患者進展初步分析，如遺忘型MCI和非遺忘型MCI，單一認知域損害型和多認知域損害型等，提示出患者的認知損害特征。最終，結合MCI的起病和進展狀況，認知損害特征，有或無神經系統原發疾病、精神疾病〔或應激大事〕或系統性疾病的病史和體征以及必要的關心檢查，做出MCI的病因學診斷。二、MCI的診斷〔一〕病史3可能導致認知障礙的疾病或誘發因素，以及伴隨的疾病。現病史采集：具體采集認知障礙的起病時間、起病形式、具體表現〔需全面了解認知域的損害狀況、進展方式、診治經過及轉歸；認知障礙是否對日常力氣產生影響；是否伴有精神和行為病癥，具體表現以及認知障礙發生的先后挨次，伴隨的肢體特別或其他系統疾病的病癥體征變性疾病所致MCI起病隱襲，持續進展，常無神經系統局灶體征。血管性和感染性疾病導致的MCI則急性起病，常伴神經系統局灶體征，如原發病反復，認知障礙可成階梯樣進展。中毒性和系統性疾病導致的認知障礙多亞急性起病，認知障礙隨原發疾病搏動。既往病史采集：具體采集患者的既往病史，尤其詢問是否有可能導致認知障礙的疾病，如腦血管病、腦外傷、腦炎、癲癇、長期腹瀉或養分不良〔維生素缺乏CO中毒、藥物濫用等，也供給病因診斷依據。還要留意詢問患者兒時的智力及發育情況，除外精神發育遲滯。〔二〕體格檢查[推舉]MCI患者進展具體的一般查體和神經系統查體，為MCI的診斷供給依據，同時明確伴發的疾病。〔三〕神經心理評估分以下3局部內容：認知功能、日常和社會力氣、精神行為病癥認知功能評估：①記憶力評估：詞語學習測驗能識別正常老年人和aMCI的敏感度和特異度為73%和71%。[Ⅱ級證據]詞語學習測驗延長時延遲回憶能正確區分87.5%的小血管性MCI和90%的AD源性MCI[Ⅲ級證據]常用的有Wechsler成人量表、中國醫學科學院心理所成人記憶量表、Rey聽覺詞語學習測驗、California詞語學習測驗等。②執行功能評估執行功能障礙是腦血管病和皮質下病變〔如帕金森病、路易體癡呆〕MCI表現。B-A對診斷小血管病所致的MCI88%76%[Ⅲ級證據]數字符號轉換試驗對區分正常老人和血管源性MCI的敏感度和特異72.5%90%。常用的包括：威斯康星卡片分類測驗、倫敦塔測驗、Mattis癡呆量表的始動-保持分測驗、數字-Stoop測驗、語音流暢性測驗、語義流暢性測驗、Wechsler成人智力氣表相像性亞測驗③語言力氣評估：額顳葉變性〔包括額顳葉癡呆、進展性非流利性失語、語義性癡呆〕言評估有助于該類MCI常用的包括：BostonWechsler力氣表詞匯亞測驗，國內常承受漢語失語成套測驗對語言進展系統評價。④視空間構造力氣評估視空間構造功能損害與頂枕葉病變相關，常用的評估測驗包括圖形臨摹〔Rey-Osterreith簡潔圖形、畫鐘測驗、韋氏成人智力氣表(WAIS)積木測驗等。但爭論覺察圖形臨摹和畫鐘測驗對MCIMCIWAISMCI73.776.2%[三級證據]⑤總體認知功能評估：MoCAMCI患者的敏感度明顯高于MMSE，而且MoCA害優于MMSE[推舉]應對全部MCI患者進展總體認知功能評估，檢測多個認知域，然后可依據提示進展針對性選擇[C級推舉]。單獨應用畫鐘測驗或MMSEMCI不敏感，可聯合其他檢查以提高敏感性。[A級推舉]日常和社會力氣的評估日常力氣包括根本日常力氣BAD〕和工具性日常力氣IAD，前者指獨立生活所需的最根本的功能，如穿衣、吃飯等，后者簡潔的日常或社會活動力氣，如理財、購物等。ADCS-MCI-ADLawton社會功能問卷〔FAQ〕等。精神和行為病癥的評估最常使用神經精神問卷〔NPI〕其他量表包括阿爾茨海默病病理行為評定量表〔ADAS〕非認知局部，阿爾茨海默癥行為評定量表〔BEHAVE-AD〕等。[推舉]如臨床病癥提示精神行為病癥，應當對MCI患者進展精神行為評估，指導診斷和治療[A級推舉]〔四〕體液檢測血液檢測目的包括：1.提示MCI的病因2.覺察潛在的危急因素3.覺察潛在的伴隨疾病或并發癥。88%MCI患者腦脊液Tau蛋白增加，Aβ422項指標介于AD和正常比照之間。腦脊液中Tau蛋白增加和Aβ降低可預示遺忘型MCIAD83%72%。[Ⅰ級證據]。MCICSFTau蛋白增加也高于比照，薈萃分析覺察這一指標對區分正常比照和MCI79.6%和83.9%，對預示MCI81.1%65.3%。[Ⅰ級證據][推舉]推舉對全部首次就診的患者進展血液學檢測包括全血細胞計數、血沉、血電解質、血糖、肝腎功能、和甲狀腺素水平，以提示認知障礙的病因或伴隨疾病。如必要，進展VitB12、梅毒血清學、HIV等其他檢查。[專家共識]MCITauAβ42蛋白的檢查，以早期覺察AD患者。〔五〕影像學檢查顱腦CT：CT在覺察可干預性