慢性腎臟病患者骨代謝及其疾病的治療指南,十六大項111項建議其中1/3有循證依據,指南包含,前 言,鈣磷代謝紊亂及骨病是慢性腎衰竭（CRF）病人的重要并發癥之一大量的證據表明： CRF時的鈣磷代謝紊亂及繼發性甲狀旁腺功能亢進與患者的發病率及死亡率相關,前言：未達到K/DOQI指南要求的CKD5期患者比例(%)(8615例),Young E, et al. Nephrol Dial Transplant 2003,內 容,骨代謝及其疾病的評價時間血磷的控制調整血鈣在合適的范圍活性維生素D的合理應用低鈣透析液的臨床應用甲旁切手術的臨床應用兒科學2005年K/DOQI指南簡介,慢性腎臟病特別是當GFR60ml/min/1.73m2的患者都應該進行血鈣、磷和iPTH 水平的檢測（證據） 美國NKF-K/DOQI關于慢性腎臟病骨代謝 及其疾病的臨床實踐指南,何時開始骨代謝及其疾病的評價及評價指標,血磷水平的目標值, CKD分期 血磷目標值（mg/dl)_ 3及4 2.7-4.6（觀點）（GFR15-59) 5 3.5-5.5（證據）(GFR15或透析） _ 美國NKF-K/DOQI關于慢性腎臟病骨代謝及其疾病的臨床實踐指南,血鈣水平的目標值,_ 分期 目標值_ 3和4 (GFR15-59) 正常水平 (證據） 5 正常水平 (觀點) (GFR15或透析）（盡可能在正常水平的低限 如8.4-9.5mg/ml，2.1-2.37mmol/L)_,注：血鈣指校正后的總鈣，低白蛋白血癥病人需校正。 公式：校正的鈣=總鈣（mg/dl）+0.84-血清白蛋白(g/dl),血鈣磷乘積目標值,血鈣磷乘積應55mg2/dl2 （證據）最好通過控制血磷的水平來控制鈣磷乘積,iPTH水平的目標值,CKD分期 iPTH目標值檢測頻度(pg/ml)(GFR30-59) 35-70 (觀點） 每年 4 (GFR15-29) 70-110（觀點）每個月 5 (4.6mg/dl(1.49mmol/l) (觀點）CKD5期，如果血磷5.5mg/dl(1.78mmol/l) （證據）開始飲食限磷后，應每月檢測血磷（觀點）,血磷的控制：限制磷的攝入,血磷的控制：使用磷的結合劑,如果通過飲食中磷的限制不能將血磷及iPTH控制在目標值則應用磷結合劑（觀點）無論含鈣的或是不含鈣鎂鋁的磷結合劑都能有效降低血磷（證據）含鈣的磷結合劑含鋁的磷結合劑含鎂的磷結合劑不含鈣鎂鋁的磷結合劑,血磷的控制：含鈣的磷結合劑的應用,含鈣的磷結合劑：碳酸鈣（含鈣40%）醋酸鈣（含鈣25%）葡萄糖酸鈣（9）每日含鈣的磷結合劑中離子鈣的劑量不要超過1500mg, 每日總離子鈣的攝入不要超過2000mg（觀點）透析病人如果連續兩次化驗均有高血鈣（校正的血鈣10.2mg/dl, 2.54mmol/L) 或血iPTH10.2mg/dl（2.54mmol/L）應該減量或使用 不含鈣鎂鋁的磷結合劑（觀點）,血磷的控制：含鋁的磷結合劑,如果病人血清磷水平持續7.0mg/dl, 可以短期應用含鋁的磷結合劑（周），然后換用其他類型制劑（觀點）。對這樣的病人應考慮增加透析頻率（證據）接受鋁劑治療的病人應避免使用枸櫞酸制劑,血磷的控制：含鎂的磷結合劑,目前還缺乏使用鎂作為磷結合劑的療效和安全性的遠期研究需降低透析液鎂的濃度只有當其他磷結合劑都無效且采取了適當預防措施的情況下，才可以考慮使用,是一種陽離子聚合體磷結合力非常強 (2.5-2.7mmolPi/g) (碳酸鈣為0.15-0.54mmolPi/g)在胃腸道不吸收,由糞便排泄還能結合膽酸，產生降脂作用,鹽酸聚丙烯胺（Sevelamer，Renagel）,血磷的控制：新型磷結合劑的應用1,優點：安全、有效抑制PTH避免高血鈣降低血脂減少血管鈣化,鹽酸聚丙烯胺（Sevelamer，Renagel）,缺點：副作用： 惡心7%，腹瀉4%， 消化不良5%費用昂貴需要大劑量代謝性酸中毒,碳酸鑭（Fosrenol）,鑭是一種稀有元素人體吸收率極低(0.00089%)，從糞便排泄在消化道與磷結合，形成非水溶性磷酸鑭動物研究顯示碳酸鑭對磷的結合率非常高,與Al(OH)3相同，高于碳酸鈣和Renalgel（JSAN 2003）,血磷的控制：新型磷結合劑的應用2,優點：與碳酸鈣相同，能有效降低血磷無高血鈣副作用改善骨病耐受性好,缺點：缺乏長期安全性觀察動物研究顯示口服碳酸鑭可導致肝、肺、腎組織中鑭水平10倍增加，可能的毒性有待闡明（KI 2005）,碳酸鑭（Fosrenol）,血磷的控制：充分透析,血液透析病人通過增加透析頻率可以增加磷的清除當增加磷結合劑的劑量不足以控制血磷水平對磷結合劑不耐受,內 容,骨代謝及其疾病的評價時間血磷的控制調整血鈣在合適的范圍活性維生素D的合理應用低鈣透析液的臨床應用甲旁切手術的臨床應用兒科學2005年K/DOQI指南簡介,調整血鈣水平在目標值范圍,如果校正的血鈣低于正常值低限（8.4mg/dl即 2.1mmol/L）并伴有以下情況時應給予治療糾 正低血鈣有低鈣的臨床癥狀和體征（觀點）或血iPTH水平高于腎臟病分期的目標值（觀點）治療 鈣鹽和/或口服活性維生素D（證據）,調整血鈣水平在目標值范圍, CKD第5期病人，當校正的血清總鈣水平10.2mg/dl（2.54mmol/L），應對可能引起血鈣升高的治療進行調整：如果使用含鈣的磷結合劑，其劑量應減少或改用不含鈣鎂鋁的磷結合劑（觀點）如果使用活性維生素D治療，其劑量應該減少或停用直至校正的血鈣水平回復至目標范圍（觀點）,調整血鈣水平在目標值范圍,如果即使調整了活性維生素D的劑量和/或停用了含鈣的磷結合劑仍有高鈣血癥（校正的血清總鈣水平10.2mg/ml 2.54mmol/L）應該使用低鈣透析液透析（0.75-1.0mmol/L）3-4周（觀點）,內 容,骨代謝及其疾病的評價時間血磷的控制調整血鈣在合適的范圍活性維生素D的合理應用低鈣透析液的臨床應用甲旁切手術的臨床應用兒科學2005年K/DOQI指南簡介,活性維生素D的合理應用,適應癥 1. CKD3、4、5期的患者，血漿PTH超過相應的目標范圍（3期70pg/ml，4期110pg/ml， 5期300pg/ml)2.活性維生素D治療前必須糾正鈣，磷水平異常，使鈣磷乘積1000pg/ml 8-12ug/w 2-3次口服 劑量調整（治療4-8周后）： 達到目標范圍：劑量減少25-50%，并根據PTH水平不斷調整，最終選擇最小劑量間斷或持續給藥 未達目標范圍：每周增加25-50%,活性維生素D的合理應用,血鈣磷及PTH的監測CKD3、4期：鈣磷：最初治療的3個月，每月一次，以后可改為每3月一次iPTH:最初治療的半年內，每月一次，以后可改為每3月一次CKD5期：鈣磷：最初治療的1-3月內至少每2周測定一次，以后可改為每月1次iPTH：最初治療的3個月，每月一次（最好2周），達到目標范圍后，可每3個月測定一次,活性維生素D的合理應用,常見副作用：高鈣血癥、轉移性鈣化、可能導致低轉運型骨病對策：嚴密監測鈣磷及PTH1、若血磷升高，首先積極降磷2、若血鈣2.54mmol/l， 減少或停用含鈣的磷結合劑；有條件的使用不含鈣的磷結合劑 嚴重高鈣時應減量或停用活性維生素、可使用低鈣透析液。,內 容,骨代謝及其疾病的評價時間血磷的控制調整血鈣在合適的范圍活性維生素D的合理應用低鈣透析液的臨床應用甲旁切手術的臨床應用兒科學2005年K/DOQI指南簡介,透析液鈣濃度對血清離子鈣的影響,Kidney Int.1993; 43: 630-640,透析液鈣離子濃度,血液透析或腹膜透析病人透析液鈣離子濃度應為1.25mmol/L（觀點）更高或更低鈣離子濃度的透析液可根據病人情況選用（觀點）,內 容,骨代謝及其疾病的評價時間血磷的控制調整血鈣在合適的范圍活性維生素D的合理應用低鈣透析液的臨床應用甲旁切手術的臨床應用兒科學2005年K/DOQI指南簡介,甲狀旁腺切除術在CKD中的應用,對于伴有高鈣/高磷血癥,藥物治療無效的嚴重的甲狀旁腺功能亢進,建議進行甲旁腺切除術(觀點)甲旁腺切除可使嚴重的甲旁亢獲得有效的治療(證據)術后要注意血鈣的監測,內 容,骨代謝及其疾病的評價時間血磷的控制調整血鈣在合適的范圍活性維生素D的合理應用低鈣透析液的臨床應用甲旁切手術的臨床應用兒科學2005年K/DOQI指南簡介,iPTH及血鈣磷的監測,iPTH的目標范圍,CKD兒童血鈣、磷的目標范圍,CKD1-4期： 血磷： 不低于年齡校正后的最低值（證據） 不高于年齡校正后的最高值（