1、本章重點與難點,1外科感染的治療 膿腫和蜂窩織炎的鑒別診斷和治療 全身化膿性感染的治療,內容,1.概念 2.分類 3.特點 4.臨床表現 5.淺表軟組織的急性化膿性感染 6.膿腫,內容,7.全身性外科感染 8.特異性感染,外科感染,感染是由病原體（病毒、細菌、真菌及寄生蟲）入侵、滯留與繁殖引起的炎癥反應。,外科感染是指需要外科治療的感染，包括創傷、手術、燒傷等并發癥的感染。 這類感染臨床多見，需注意防治。,第一節：概論(conspectus) 外科感染是指需要外科治療的感染性疾病和發生在手術后和創傷后的感染。包括：一般感染；特異性感染；手術、創傷后腔內或傷口感染；手術后遠離傷口的感染；器械檢查

2、后的感染。,外科感染可按不同角度分類,一.按病菌種類和病變性質分 1.非特異性感染：也稱化膿性感染或一般性感染，占外科感染大多數。常見有癤、癰、丹毒、急性（淋巴結炎、乳腺炎、闌尾炎、腹膜炎等）。特點：先有急性炎癥反應，繼而形成局部化膿。,2.特異性感染：特異的致病菌引起的特定的感染，如：結核、破傷風、炭疽等,（二）、病程分類（Progress classification） 1、急性感染（Acute infection）：病程小于三周 2、慢性感染（Chronic infection ）：病程大于二月 3、亞急性感染（Subacute infection）：病程三周 二月,三.按發生條件分,原

3、發性感染：傷口直接污染造成的感染 繼發行感染：傷口愈合中出現的病菌感染 外源性感染：病原體由體表或外環境侵入體內造成的感染 內原性感染：體內的病原體經空腔造成的感染,人體易感染的因素,1.局部皮膚黏膜的病變或缺損 2.留置血管或體腔內的導管處理不當為病菌侵入開放了通道 3.官腔阻塞內容物淤積，使細菌繁殖 4.異物與壞死組織存在 5.局部組織血流障礙或水腫、積液,（二）人體的防御能力,1、局部情況： 皮膚粘膜缺損； 導管或管腔阻塞； 局部組織缺血； 異物及壞死組織殘留； 2、全身情況： 嚴重病變（休克、糖尿病、尿毒癥、肝衰） 特殊治療（激素、化療、放療） 嚴重營養不良 愛滋病病人,1.絕大部分的

4、外科感染是由外傷所引起。 2.外科感染一般均有明顯的局部癥狀。 3.常為混合感染。 4.損傷的組織或器官常發生化膿和壞死過程，治療 后局部常形成瘢痕組織。,三、外科感染的特點,五、外科感染的病程演變,臨床表現,1.局部癥狀：急性炎癥有紅、腫、熱、痛和功能障礙的典型表現。體表病變膿腫形成時，可有波動感。病變位置深、則局部癥狀不明顯。 2.器官-系統功能障礙：如腹腔感染時，胃腸功能減弱，引起腹脹；泌尿系感染時有尿頻、尿急。,3.全身癥狀：感染重時常伴發熱、呼吸心跳加快、頭痛乏力、全身不適、食欲減退等。 4.特殊表現：破傷風（強直性痙攣）、氣性壞疽（皮下捻發音）、皮膚壞疽（發癢性黑色濃皰）,1.局部

5、癥狀:,2.全身癥狀:,輕者：發熱、心跳、呼吸 、精神沉郁、食欲 重者：感染性休克、器官衰竭、敗血癥,3.實驗室檢查：,白細胞檢查：計數、核左移，G陰性桿菌感染或免 疫功能低下時，白細胞計數稍甚至 B超、X線、CT檢查： 診斷深部膿腫 細菌培養及藥敏試驗：正確選用抗生素。,紅、腫、熱、痛、機能障礙,六、外科感染診斷,治療,1.局部處理：保護感染部位，理療和外用藥物，手術。 2.抗感染藥物應用：根據細菌培養+藥敏、其次根據感染部位、臨床表現、膿液性狀等估計病原菌種類。 3.支持治療：,七、外科感染治療,1.休息及患部制動 2.外部用藥: 改善循環、感染灶局限化，促進肉芽生長; 魚石脂軟膏、50%

6、硫酸鎂等。 3.物理療法：改善循環, 促進炎癥吸收,感染病灶局限化； 方法：熱敷、微波、超短波 4.手術治療：膿腫切開,感染病灶切除,人工引流,（一）局部治療:,1.抗菌藥物：建立在細菌培養及藥敏試驗基礎上 藥物選擇。 2.支持治療：調節代謝：水、電解質、碳酸氫鈉、鈣制 劑解毒；葡萄糖療法加強飼養管理 3.對癥療法：強心、利尿、解毒、解熱、鎮痛、改善胃 腸功能,（二）全身治療:,淺表軟組織的急性化膿性感染,包括癤、癰、急性蜂窩織炎、丹毒、急性淋巴管炎和淋巴結炎等。,癤,癤,下腰及臀部多個散在癤腫，中央有白色膿頭。,癤,1.致病菌：金黃色葡萄球菌為主 2.臨床表現：為局部紅、腫、痛的小結節 3.

7、危險三角區（鼻、上唇及周圍）的癤被擠壓或挑刺，病菌可沿內眥靜脈和眼靜脈進入顱內引起化膿性海綿狀靜脈竇炎。 4.治療：理療、外敷藥、有膿頭時切開引流、應用抗生素（面部癤、癤病、）,診斷：表現明顯，診斷較易 鑒別診斷：1.痤瘡合并感染：頂端有凝脂。2.粉瘤合并感染：病變較久，表皮正常。3.癰：病變范圍大,癰,癰,癰,臨床表現：中老年多見。初起為紅腫，可見數個膿點，繼之紅腫擴大，膿點增大增多，中心處壞死。項背部多見 指鄰近多個毛囊及周圍組織的急性化膿性感染，以金萄菌多見 診斷：診斷較容易,癰,1.致病菌：同癤 2.臨床表現：多見糖尿病患者，好發皮膚堅韌的項部、背部，多有全身癥狀，血象增高。 3.治療

8、：及早應用抗生素，初期治療同癤， ，有糖尿病應治療，有多膿點或流膿，應及時切開引流。(+字切開）,在任何組織或器官內形成外有膿腫膜包裹，內有膿汁潴留的局限性膿腔稱為膿腫。,（一）定義,一 膿 腫,（二）病因,一 膿 腫,1.感染病菌：葡萄球菌、化膿性鏈球菌、大腸桿菌、綠 膿桿菌、腐敗菌 2.注射漏出：水合氯醛、氯化鈣、高滲鹽水、砷制劑 3.帶菌注射：不遵守無菌操作規程引起注射部位膿腫 4.外部轉移：由原發病灶隨血液或淋巴轉移至新的組織 或器官內形成轉移性膿腫如結核、放線菌 5.手術后遺癥：手術部位感染 6.血腫與淋巴外滲：破潰后感染,（三）病理發生,一 膿 腫,化膿感染初期 局部炎性細胞浸潤

9、局部組織受壓壞死 白細胞、毒素于病灶內形成膿汁、腔洞 周圍形成膿腫膜 患部和健康組織的分界線 形成膿腫,膿腫膜：內層壞死組織細胞、外層是具有吞噬能力的間葉細胞,膿腫,膿汁,膿清：不含纖維,膿球：分葉核白細胞、淋巴細胞、嗜酸性白細胞、嗜堿性白細胞、單核細胞及巨噬細胞、紅細胞,組織分解產物：組織細胞分解碎片、壞死組織碎塊、骨碎粒、軟骨碎片,膿腔：組織壞死、細胞溶解后產生,（四）分類,1.按膿腫的深淺 （1）淺在性膿腫：膿腫處于體表 （2）深在性膿腫：膿腫位于體腔深部,一 膿 腫,（五）臨床癥狀,1.局部臨床癥狀 （1）局部溫度升高 （2）潮紅 （3）腫脹（局限性） （4）疼痛 （5）波動感 （6）

10、皮膚及皮下組織腫脹 2.全身癥狀 精神、食欲、體溫,一 膿 腫,一 膿 腫,（六）診斷,（七）治療,1.初期： 原則：消炎、止痛，促進炎性產物的吸收與消散 方法：（1）周圍封閉療法 （2）抑制炎性滲出和止痛（可局部涂擦樟腦軟膏，或用冷敷療法，如復方醋酸鉛溶液、魚石脂酒精等冷敷）。 2.中后期： 原則：促進成熟 方法：（1）采用溫熱療法 （2）魚石脂軟膏,一 膿 腫,3.外科療法 （1）膿汁抽出法 （2）膿腫切開法 （3）膿腫摘除法（適用于小膿腫） 4.全身療法： 抗菌素、解熱鎮痛藥,一 膿 腫,急性蜂窩織炎,急性蜂窩織炎,1.指皮下、筋膜下或深部疏松結締組織感染。2 2.致病菌：葡萄球菌、乙型

11、溶血性鏈球菌 、大腸桿菌為主 3.臨床特點：彌漫性炎癥，不易局限，擴散迅速，與正常組織無明顯界限。 4.治療：同癰,（五） 癥狀,1.全身癥狀：精神沉郁、體溫升高、食欲減退、 呼吸脈搏加快、白細胞數增加 2.局部癥狀：局部增溫、疼痛劇烈，呈彌漫性 大面積腫脹，有明顯機能障礙,二 蜂窩織炎,二 蜂窩織炎,（六）治療,1.原則：消除病因、減少滲出、減輕組織內壓、抑制感染擴 散、增強機體抗病能力、局部與全身治療并重。 2.方法 （1）局部療法： 初期冷療，控制后用溫熱療法。 封閉療法：鹽酸普魯卡因青霉素，初期與冷療法同用。 中后期：熱療、理療 （2）手術療法：切口須足長、足深，切口位于患處最低點。

12、（3）全身療法：抗菌消炎和對癥療法,一般性皮下蜂窩織炎 先有病損或感染，發病時伴惡寒發熱，局部腫痛，邊緣不清，淋巴結腫大 新生兒皮下壞疽 背臀部多見，患兒發熱、不進乳或昏睡，皮膚發紅、質地變硬并擴大，中央變軟起水泡，嚴重時皮膚壞死破潰,診斷 根據病史及化驗易于診斷 鑒別診斷 硬皮病：皮膚不紅，體溫不熱 小兒急性咽炎：頜下腫脹較輕，咽部發紅明顯 氣性壞疽：傷及肌肉，運動障礙，細菌培養確診 防治：注意衛生，選擇有效藥物，局部切開引流。對證支持治療。,丹毒,丹毒,丹毒 絲蟲病 淋巴管阻塞 淋巴淤滯 象皮腫,丹毒,1.是皮內淋巴管網的急性炎癥 2.致病菌：乙型溶血性鏈球菌 3.臨床特點：好發下肢和面部

13、，起病急、局部表現為片狀紅疹，顏色鮮紅、邊界清楚、壓之消退、去壓恢復。 3.治療：抬高患處，應用抗生素，50%硫酸鎂濕熱敷。,淺部急性淋巴管炎,淺部急性淋巴結炎和淋巴管炎,病因：鏈球菌、金萄菌侵入淋巴。 臨床表現： 急性淋巴結炎：淋巴結腫大、疼痛、觸痛形成腫塊、疼痛加重、皮膚紅熱膿腫形成。 急性淋巴管炎：淺層紅線；深層條形觸痛區。 診治：診斷不難，但需同時診治原發病。,第三節 手部急性化膿性感染,甲溝炎和指頭炎,臨床表現 甲溝炎：一側甲溝皮下，紅腫痛波動感擴至另側，疼痛加劇指頭炎 指頭炎：手指末節，輕度腫紅剌痛跳痛，伴全身癥狀疼痛減輕，皮色變白破潰，可伴骨髓炎,治療,掌側化膿性腱鞘炎、 滑囊炎

14、、深間隙感染,臨床表現,一、化膿性腱鞘炎：疼痛，腫脹以中、近節為主，關節輕屈 二、化膿性滑囊炎：橈側拇腫脹不能伸，中節及大魚際觸痛；尺側小指腫、環指半屈，小魚際觸痛 三、化膿性深間隙感染：虎口腫、痛，示拇微屈，伸則痛，掌心變平,治療,一、化膿性腱鞘炎： 二、化膿性滑囊炎：,治療,三、化膿性深間隙感染：,全身性外科感染,1.膿毒癥：是指因感染引起的全身性炎癥反應，體溫、循環、呼吸有明顯改變，的外科感染。 2.菌血癥：是膿毒癥的一種，血培養檢出病原菌，多有明顯的感染癥狀。 3.病因：導致的原因是致病菌數量多、毒力強和機體抗感染能力低下。,全身性感染常見致病菌,1.革蘭氏陰性桿菌： 常見為（大腸、綠

15、膿、變形）桿菌。 2.革蘭氏陽性球菌：常見為（金黃葡萄、表皮、腸）球菌。 3.無芽胞厭氧菌 4.真菌,臨床表現,膿毒癥主要表現為： 1.驟起寒戰、高熱，體溫可達40-41度。 2.頭疼、頭暈、惡心、嘔吐、腹脹等。 3.脈搏細速、呼吸急促、肝脾腫大等。 4.白細胞計數明顯增高。 5.代謝失調和肝、腎損害。 6.寒戰、高熱時血培養，較易發現細菌。,診斷,1.根據原發感染病灶、典型膿毒癥表現。2.確定致病菌應作血和膿液的細菌培養。,治療,1.首先是原發感染病灶的處理。 2.抗生素應用：先根據原發感染灶的性質應用，再根據細菌培養+藥敏調整. 3.支持治療 4.對癥治療：控制高熱、糾正水電解質紊亂和酸堿

16、平衡。,外科感染可按不同角度分類,一.按病菌種類和病變性質分 1.非特異性感染：也稱化膿性感染或一般性感染，占外科感染大多數。常見有癤、癰、丹毒、急性（淋巴結炎、乳腺炎、闌尾炎、腹膜炎等）。特點：先有急性炎癥反應，繼而形成局部化膿。,2.特異性感染：特異的致病菌引起的特定的感染，如：結核、破傷風、炭疽等,（二）人體的防御能力,1、局部情況： 皮膚粘膜缺損； 導管或管腔阻塞； 局部組織缺血； 異物及壞死組織殘留； 2、全身情況： 嚴重病變（休克、糖尿病、尿毒癥、肝衰） 特殊治療（激素、化療、放療） 嚴重營養不良 愛滋病病人,1.絕大部分的外科感染是由外傷所引起。 2.外科感染一般均有明顯的局部癥

17、狀。 3.常為混合感染。 4.損傷的組織或器官常發生化膿和壞死過程，治療 后局部常形成瘢痕組織。,三、外科感染的特點,1.局部癥狀:,2.全身癥狀:,輕者：發熱、心跳、呼吸 、精神沉郁、食欲 重者：感染性休克、器官衰竭、敗血癥,3.實驗室檢查：,白細胞檢查：計數、核左移，G陰性桿菌感染或免 疫功能低下時，白細胞計數稍甚至 B超、X線、CT檢查： 診斷深部膿腫 細菌培養及藥敏試驗：正確選用抗生素。,紅、腫、熱、痛、機能障礙,六、外科感染診斷,感染概述-自然轉歸,由機體的抵抗能力和細菌的致病能力及治療措施（及時性、正確性）決定，有三種： 1.局限化、吸收或形成膿腫 2.轉為慢性 3.感染擴散,七、

18、外科感染治療,1.休息及患部制動 2.外部用藥: 改善循環、感染灶局限化，促進肉芽生長; 魚石脂軟膏、50%硫酸鎂等。 3.物理療法：改善循環, 促進炎癥吸收,感染病灶局限化； 方法：熱敷、微波、超短波 4.手術治療：膿腫切開,感染病灶切除,人工引流,（一）局部治療:,1.抗菌藥物：建立在細菌培養及藥敏試驗基礎上 藥物選擇。 2.支持治療：調節代謝：水、電解質、碳酸氫鈉、鈣制 劑解毒；葡萄糖療法加強飼養管理 3.對癥療法：強心、利尿、解毒、解熱、鎮痛、改善胃 腸功能,（二）全身治療:,軟組織急性化膿性感染,癤 癰 急性蜂窩織炎 丹毒 淺部急性淋巴結炎和淋巴管炎,癤,癤,下腰及臀部多個散在癤腫，

19、中央有白色膿頭。,癰,癰,急性蜂窩織炎,丹毒,丹毒,淺部急性淋巴管炎,一 膿 腫,（六）診斷,回顧,1.外科感染概念、特點及表現 2.淺表軟組織的急性化膿性感染 包括 癤；Furuncle 癰；Carbuncle 急性蜂窩織炎；Acute cellulitis 丹毒；Erysipelas 急性淋巴管炎；Acute lymphangitis 甲溝炎；Paronychia 膿腫. Abscess,癤,癤,下腰及臀部多個散在癤腫，中央有白色膿頭。,癰,癰,急性蜂窩織炎,丹毒,丹毒,淺部急性淋巴管炎,內容,一、全身性外科感染。Systemic infection 二、特異性感染。Specific in

20、fection 1、破傷風 tetanus 2、氣性壞疽 Gas gangrene,全身性外科感染,1.膿毒癥：Sepsis是指因感染引起的全身性炎癥反應，體溫、循環、呼吸有明顯改變的外科感染。 2.菌血癥：Bacteremia是膿毒癥的一種，血培養檢出病原菌，多有明顯的感染癥狀。 3.病因：導致的原因是致病菌數量多、毒力強和機體抗感染能力低下。,病因,1.病菌數量多。 2.毒力強。 3.機體抗感染力低下。,發生條件,1.嚴重創傷； 2.大面積燒傷； 3.嚴重感染。,發病機理,致病菌 毒素（內、外毒素） 炎癥介質,發病機理,全身性感染常見致病菌,1.革蘭氏陰性桿菌： 常見為（大腸、綠膿、變形）

21、桿菌。 2.革蘭氏陽性球菌：常見為（金黃葡萄、表皮、腸）球菌。 3.無芽胞厭氧菌 4.真菌,臨床表現,1.寒戰、高熱； 2.頭痛、惡心、神志淡漠或煩躁； 3.心率加快、脈搏細速，呼吸困難； 4.肝脾腫大。,實驗室檢查,1.血常規； 2.血氣分析； 3.肝腎功、電解質； 4.血培養+藥敏（寒戰、高熱時）,診斷,1.病史 2.臨床表現 3.實驗室檢查,治療,1.原發病處理：治療的關鍵； 2.并發病的處理； 3.抗生素應用：先經驗性用藥，后等待培養、藥敏調整藥物； 4.支持治療； 5.對癥處理。,感染概述-自然轉歸,由機體的抵抗能力和細菌的致病能力及治療措施（及時性、正確性）決定，有三種： 1.局限

22、化、吸收或形成膿腫 2.轉為慢性 3.感染擴散,特異性感染,Specific infection,特異性感染,1破傷風 tetanus 2氣性壞疽Gas gangrene,破傷風 tetanus,病因：破傷風桿菌侵入傷口，在無氧環境下繁殖，產生的大量外毒素（主要是痙攣毒素）作用下，導致全身橫紋肌持續性收縮，陣發性痙攣。特點：傷口深，污染重。,破傷風-病因病理,破傷風桿菌 缺氧環境 芽孢繁殖體外毒素 痙攣毒素:入血,引起主要癥狀 溶血毒素 毒血癥,臨床表現,1.潛伏期：通常612天 2.前驅期：從牙關緊閉痙攣發作，一般12天。 3.發作期：典型癥狀為張口困難，苦笑面容，頸項強直，屈膝彎肘半握拳，

23、角弓反張，呼吸困難或窒息。上述發作可因輕微的刺激，如聲、光、震動、飲水等均可誘發陣發性痙攣。,牙關緊閉,角弓反張,4.病程一般34周。 5.并發癥：肺部感染、骨折、尿潴留等。 6.死亡原因多為：窒息、心力衰竭或肺部并發癥。,診斷 根據臨床表現診斷 鑒別診斷 化膿性腦膜炎：有“角弓反張”無陣攣，有劇烈頭痛、高熱、噴射性嘔吐、神志可不清，腦脊液、血像異常 狂犬病：動物咬傷史，吞咽肌抽搐為主,預防,1.創傷后早期徹底清創，改善局部循環，是預防的關鍵。 2.盡早皮下注射破傷風抗毒素15003000單位。注射前常規做過敏試驗。陽性者可肌注破傷風免疫球蛋白。,治療,1.正確傷口清創。（雙氧水，洗-消-洗） 2.應用抗毒素，中和游離毒素。肌注TAT1萬單位，或6萬單位加入5%葡萄糖500ml緩慢靜滴。 3.隔離病室，避免聲、光刺激，使用鎮靜、解痙藥物。 4.保持呼吸道通暢。,5.應用抗生素：青霉素80萬單位，6小時肌注1次。 6.支持治