1、2017年醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案醫療質量與安全是醫院的發展之本，以患者為中心，保障患者安全是醫院發展的必然要求。為能夠正確、有效地實施醫療質量管理辦法要求，結合我院實際制訂本方案。一、指導思想（一）按照醫療質量管理辦法要求，實行全面質量與安全管理和全程質量控制。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。（二）以規章制度和醫療常規為依據，不斷修訂完善。（三）嚴格遵守18項醫療質量安全核心制度。強化醫療核心制度監督實施，將醫務人員個人醫療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。（四）質量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預

2、，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。二、管理體系及其職責管理體系分為兩級：醫療質量與安全管理委員會及下設辦公室、科室醫療質量與安全管理小組。（一）醫療質量與安全管理委員會職責1在院長領導下負責全院的醫療質量與安全工作。2制定醫院醫療質量與安全評價標準及醫療質量與安全檢查操作程序，指導科室開展醫療質量與安全管理工作，促進醫療安全。3開展質量管理活動，每月對醫療制度、醫療質量和醫療安全進行檢查、評價、考核，并與經濟獎罰、評優評先和職稱晉升掛鉤。4開展醫療質量、醫療知識教育培訓工作，定期舉辦醫療質量與安全培訓會，共同提高醫療質量與安全管理水平。5醫療質

3、量與安全管理委員會每季度開一次會議，分析醫療服務質量和醫療安全形勢，對存的問題和醫療缺陷商討對策，并提出整改措施，保證持續改進。6加強基礎質量建設和環節質量控制，在提高醫療質量的同時努力降低醫療成本，為病人提供安全、優質、高效、便捷、低耗的醫療服務，并對相關質量與安全指標進行分析，促進改（二）科室醫療質量與安全管理小組職責科室是醫療質量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量與安全管理的第一責任者。科室醫療質量與安全管理小組職責如下：1科室質控小組在醫院質量與安全管理委員會和相關職能部門的指導下，全面負責本科室的醫療、護理、院感等質量與安全管理工作，對本科室質量進行實時監控。科室出現

4、的質量與安全不良事件或隱患嚴格按“不良事件報告制度”執行。2根據醫院質量與安全管理要求，結合本科室的質量管理工作，擬定質控小組年度工作計劃和年終總結，制定并完善科室質量與安全管理相關制度并督促落實。3質控小組全面排查和梳理質量與安全隱患，查找漏洞、薄弱環節，檢查本科診療常規、操作規范、規章制度、各級人員崗位職責的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據檢查情確定科室工作人員的獎懲，實現持續改進。4根據醫院下達的質量管理目標，收集、整理和分析科室質控相關指標與數據，并掌握和運用相關質量管理方法與工具進行科室的質量管理。5結合本科室專業特點及發展趨勢，按照國家診療規范，完善本科室常見疾病診療、技術

5、規范、藥物使用規范并組織實施，責任到人。及時通報質量管理信息，提高醫療質量，保障患者安全。6認真落實相關法律法規及各項核心制度，醫院質量與安全的相關要求，對科室醫護人員進行醫療質量與安全教育，提高醫護人員的質量與安全意識和質量管理能力。7每月由科室主任主持科室質量與安全管理質控活動會議（要求有質控辦或職能部門人員或院級領導參加，具體參加人員由質控辦邀請決定），將科室質控小組督查活動內容在科室質控會議上通報，分析討論科室醫療、護理、院感等存在的質量問題及整改措施，評價前期問題的整改進度及效果，制定下月質控計劃，并做好記錄。8科室質控小組活動情況每月上報質控辦，由質控辦匯總后將存在的問題反饋至醫務

6、科、護理部、醫院感染科等職能部門督促整改，各相關職能部門將整改成效報質控辦。9質控小組組長參加每季度醫院質量與安全管理委員會會議，會前根據本科室質量與安全的主要問題及整改進度和效果，由參會院領導或相關職能部門點評科室質控質量。三、醫療質量與安全管理內容（一）基礎醫療質量與安全管理基礎醫療質量與安全管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息等方面的管理，是醫療質量與安全管理中最基本的一環。1制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規范、技術操作常規；（3）診療流程；（4）醫療護理質量考核標準。2人力資源管理：按照二級

7、甲等綜合醫院要求和我院規模，合理設置科室，合理配置人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。3服務臨床一線：院辦公室、醫務科、護理部、總務科等職能科室要經常性地深入一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。4改善服務流程，為病人提供快捷安全服務。病人未處理完或搶救病人未脫離危險，責任醫師不下班；設立院長信箱、意見箱、意見薄；為病人導醫；提供服藥飲用水；診費公開；保持清潔、安靜、舒適的環境等。（二）環節質量與安全管理醫療質量與安全是醫務人員在利用醫療技術為患者提供診斷和治療的過程中體現出來的，因此環節質量直接影響到醫療質量。可見環節質量與安全管理十分重要。1員工自覺履行好崗位職責。每位崗位

8、人員履行好職責是環節質量與安全管理重要一環。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，自覺接受院、科兩級檢查。院、科要經常開展履職教育。2抓好科室質量與安全管理。科室質量與安全管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量與安全管理負責人，要狠抓落實。加強對醫療質量與安全關鍵環節（危重、疑難病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創操作、新開展的業務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、內鏡室、產房、消毒供應室等）的管理。3抓好環節中的重點環節和薄弱環節。（1）抓好三級醫師查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、

9、專科專治等制度的貫徹落實。（2）抓好查對工作。（3）做好疑難危重病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。（5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。（6）抓好值班制度，節假日值班時，技術安全要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。（7）做好病歷書寫和管理，及時、規范、完整、準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病歷不得修改、返回。（8）做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保工作正常運轉。（9）實施零缺

10、陷管理，防止差錯事故發生。（10）抓好特色科室、重點科室質量與安全管理，提高診斷、治療質量。（11）在醫療進程中，下一個工作環節有責任監督上一個工作環節，如發生劃價、發藥錯誤、處方錯誤，應由工作人員核對后主動糾正，嚴禁讓病人往返跑路。（12）病人出院結賬時，賬目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。（三）終末醫療質量與安全管理1單病種質量控制與臨床路徑管理：（1）進行單病種與臨床路徑質量控制。（2）規范診療方案及流程。（3）制定治愈好轉率、死亡率、平均醫療費用。（4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規范，治愈好轉率、平均醫療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評

11、價，并督促整改。2質量達標管理：作為重點考核內容。四、醫療質量控制主要目標（一）醫療質量與安全管理指標1重大醫療過失行為和醫療事故報告率1002無發生定性為完全或主要責任的一級醫療事故、二級醫療事故3履行對患者各種知情同意的告知率1004術前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%5法定傳染病報告率1006危急值登記合格率1007手術部位的標識、識別合格率100%8平均住院日10天9病床使用率85%-9310病床周轉次數20次/年11入院病人三日確診率95%12入出院診斷符合率9013兩周內再入院例數為014一月內再入院例數1例/月15非計劃再次手術2例/年16手術前后診斷符合率9517清潔

12、手術切口甲級愈合率9718院內急會診到位時間10分鐘19急診留觀時間72小時20麻醉意外死亡率0.0221住院急危重癥搶救成功率8422重癥監護患者入住、出科符合指針90%23手術安全核查率100%24臨床路徑管理病種入徑率50%25臨床路徑管理病種入徑完成率60%26臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平27臨床路徑管理病種死亡率、醫院感染發生率、手術部位感染率、在住院率、非計劃重返手術室發生率、常見并發癥發生率較前下降或持平28臨床路徑管理病種治愈及好轉率較前升高或持平29三基考核合格率100%30急診人員設備操作與技能考核合格率85%31輸血適應證合格率9032輸血前五項檢查率100%

13、33輸血室間質控達標合格34大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間48小時35血、尿、便常規急診檢驗項目自檢查開始到出具結果時間30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間6小時，細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間4天36B超、內鏡查完即發報告37放射科平片出報告：急診30分鐘；平診2小時38醫學影像診斷與手術后診斷符合率9039大型X光機檢查陽性率5040CT檢查陽性率6041檢驗報告及時性90%42臨床化學室間質評全年平均及格（VIS120）43血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數DI2）44細菌室間質評全年鑒定正確率8045報告單審核率達100%

14、46免疫室間質評全年平均成績在全國平均水平以上（二）護理質量管理指標1 年計劃目標達標率952 護理人員年培訓率達100%3 護理技術操作合格率904 護理人員三基理論平均成績75分5 基礎護理合格率906 特、一級護理合格率 907 護理文書書寫合格率 908 急救物品儀器、藥品完好率達100%9 消毒滅菌物品合格率達100%10優質護理服務合格率 9011年院內壓瘡發生率（難免壓瘡除外）012年護理事故發生次數 013一人一針一管執行率達100%14高危患者跌倒、墜床風險評估率95%15高危患者壓瘡風險評估率95%16健康教育覆蓋率達100%17雙身份識別、雙向查對率達100%18護理工作

15、滿意率90（三）藥事質量管理指標1處方復核率95%2門急診處方合格率983調配處方出門差錯率1/100004無假冒偽劣藥品5藥品收入占總收入比例326列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備，每年增減調整藥品率5%7采購抗菌藥物品種原則上控制在35種15%8抗菌藥物供應目錄中頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規，三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。9住院患者抗菌藥物使用率不超過60%10門診患者抗菌藥

16、物處方比例不超過20%11急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%12抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下13類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%14類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時15住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外）16接受非限制級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者，抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者，抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于80%（四）院感質量管理指標1無醫院感染暴發流行2手

17、衛生依從性80%3醫院感染發病率3，現患率44ICU三管感染率：VAP: 30%，CA-UTI:15，CR-BSI:55類手術切口感染率1,其中疝手術切口感染率為06感染病例樣本送檢率不低于60%7醫療器械消毒滅菌合格率達到100（五）病案質量管理指標1門診病歷書寫格式合格率902甲級病案率95（無丙級病案）3住院病歷首頁信息正確率95%4出院病歷7個工作日歸檔率100%5申請單書寫合格率95%（六）綜合管理指標1對口支援任務完成率100%2萬元以上醫療設備、儀器完好率953大型設備安檢率100%4急診器械、儀器完好率100%5患者、醫師與護理人員對醫技醫輔科室（功能檢查科、放射科、檢驗科、藥

18、劑科）服務滿意度906食堂患者就餐滿意度70%7消防器材配置合理，維修養護及時，完好率100%五、科室質量考核標準具體見綜合目標考核（2015版）。六、醫療質量安全管理與持續改進重點內容（一）臨床醫療質量與安全管理1核心制度管理：認真執行醫療質量和醫療安全核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、醫生值班與交接班制度、新技術、新項目準入制度、病歷書寫基本規范與管理制度、臨床用血審核及管理制度、醫患溝通制度、手術安全核查制度、分級護理制度、抗菌藥物分級管理制度、危急值報告制度等。加強醫療

19、質量關鍵環節的管理。進一步實施好各項醫療管理制度的實施，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫療質量與安全管理制度化。新入院病人48小時內必須有主治醫師查房，入院72小時內必須有一次高級職稱醫師查房，定期抽查首次主任（副主任）醫師查房及首次主治醫師查房制度執行情況、抽查術前小結及談話、手術審批、麻醉會診及談話、輸血治療談話及病程記錄、科間會診、病例討論制度、交接班制度等制度的落實情況。有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。2病歷質量管理：（1）貫徹落實醫療事故處理條例、病歷書寫基本規范、醫療機構病歷管理規定等有關規（2）醫療文書書寫及時、準確、完整、規范。（3）建立、健全病歷全程質

20、量監控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。（4）加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。做好三個環節質量控制。加強病歷書寫的質量教育，每年新職工上崗前進行病歷書寫規范教育。定期檢查病歷書寫的環節質量和終末質量，定期抽查住院病歷入院記錄、首次病程記錄完成時限情況等。3單病種質量管理：重點為衛生行政部門規定的單病種和本科前位住院病種。（1）住院患者均有適宜的診療計劃。（2）持續提高診斷、治療質量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經濟。（3）外科系統還應：嚴格執行手術分級管理制度、手術安全核查制度、手術風險評估制度和重大手術報告、審批制度。嚴格執行術前討論制度，重點是：

21、術前診斷、手術適應癥、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。圍手術期管理措施到位。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術查對無誤；術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等；術后：術前診斷與病理診斷相符，并發癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。4醫療技術管理：醫院的醫療技術服務應與其功能、任務和業務水平相適應。開展的醫療技術應當是其執業診療科目內成熟的醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。（1）醫療技術管理符合國家有關規

22、定。建立健全并認真貫徹落實醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并建立、完善醫療技術損害處置預案。建立醫療技術風險預警機制，并組織實施。（2）具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確保患者安全的方案。當技術力量、設備和設施發生改變，可能影響到醫療技術的安全和質量時，應當中止該技術。按規定進行評估后，符合規定的，方可重新開展。（3）對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取相應措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度。（4）建立新開展的醫療技術檔案，以備查。（5）進行醫療技術科研，必須符合倫理道德規范，按規定審批。在科研

23、過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。（6）不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。（二） 急診質量安全管理與持續改進1急診專業設置合理，人員相對固定。值班醫師能夠勝任急診搶救工作。2建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫師首診負責、嚴格執行急診各項規章制度。急診留觀時間不超過72小時。重點為急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉診等環節。3急診搶救工作及時，由上級醫師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。4加強運行

24、病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。5急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫護人員能夠熟練、正確使用。6急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。7各種搶救設施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態良好。8進修生及低年資住院醫師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執行，病歷質量檢查與住院病歷相同。（三） 門診質量安全管理與持續改進1依據工作量及需求，合理安排專業技術人員，提高門診診療能力，保證門診診療質量。2臨床專科門診有高年資主治醫師以上人員把關。3醫療文書書寫規范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質量檢查。4提高門診醫療服務質量，門診病人滿意度90%。（四） 醫學影

25、像質量安全管理與持續改進1專業設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。2執行技術操作規范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。3醫學影像資料質量符合臨床工作要求。4報告及時、準確、規范，有審核制度，報告需經主治醫師以上審核簽名方可發出。5環境保護與個人防護達到標準。6科主任主持每日朝會影像讀片7嚴格執行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。8嚴格執行設備專人負責與維修保養制度。9積極參加室間質控評價活動，力爭取得名次。10努力提高患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度。（五） 檢驗質量安全管理與持續改進1貫徹落實病原微生物實驗室生物安全管理

26、條例等有關規定。嚴格執行各種檢驗制度。2臨床檢驗實驗室集中設置，統一管理，資源共享。實驗室管理統一標準，統一質控，保證質量。3臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫院感染控制和生物安全要求。4臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務。5落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展室內質控、參加室間質評。沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創收為目的向臨床出具檢驗報告。6室內質控：開展項目均有室內質量保證措施，室內質控項目每天有質控記錄，質控圖齊全，失控分析按月小結，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。7室間質控：積極參加臨檢質控中心組織的生化、細菌、血

27、液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。8試劑購進渠道正規，無三無產品（生產許可證、批準文號、營業執照），無過期失效試劑。質控品需按衛生行政部門要求執行。9開展項目結果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規范，可長期保存，報告單有專人審核。10不斷加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標本的管理。11檢驗標本采集運送和保存符合要求，結果有信息反饋，急診和重要標本采集時間需記錄。12遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。13努力提高患者、醫師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。（六） 輸血質量安全管理與持續改進1落實獻血法

28、和臨床用血管理辦法、臨床輸血技術規范等有關規定。醫院嚴禁非法擅自采血。2具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床需要。3制定臨床輸血管理規范。定期召開輸血管理會議和科學合理輸血知識培訓。提高成份輸血使用率及紅細胞使用率。4建立質量監測、考核和信息反饋制度。5制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。6落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前安全檢驗和核對制度。7掌握輸血適應癥，科學、合理用血。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。8定期檢查血液檢測試劑原始憑據及使用記錄。定期冰箱消毒、細菌培養。9定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄，核對、檢查雙簽名是否符合要求。10嚴格執行臨床用血審核及管理制度。11根據臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統計及上報工作。保證最佳庫存量，積極開展術中自血回輸術。12輸血用器材必須符合國家標準，有三證（產品許可證、衛生許可證、醫療器械注冊證）。13努力提高患者與醫師、護理人員對輸血部門服務滿意度。（七）藥事質量安全管理與持續改進1貫徹落實藥品管理法、醫療機構藥事管理暫行規定、抗菌藥物臨床應用指導原則和處方管理辦法（試行）等