1、2011年藥師抗菌藥物臨床應用知識規范化培訓,藥劑科臨床藥學室 熊芬,廣州中醫藥大學第一附屬醫院,培訓考核內容：,（一）藥品管理法、執業醫師法、抗菌藥物臨床應用管理辦法、處方管理辦法、醫療機構藥事管理規定、抗菌藥物臨床應用指導原則中國國家處方集等相關法律、法規、規章和規范性文件； （二）抗菌藥物臨床使用及管理制度； （三）抗菌藥物臨床應用指導原則； （四）細菌耐藥與抗菌藥物相互作用； （五）抗菌藥物不良反應的防治。,濫用抗菌藥物危害(可能簡答題）,浪費衛生資源，影響療效 增加不良反應發生 加快細菌耐藥性產生,中國是世界上濫用抗菌藥物最為嚴重的國家之一，由此造成的細菌耐藥性和藥源性疾病的問題尤為

2、突出,每年約有三萬兒童因不恰當的使用耳毒性藥物造成耳聾，其中95以上為氨基糖苷類抗生素！ 僅提前使用第三代頭胞這一項，就使我國每年浪費衛生資源7億元; 抗生素濫用年損失800億元 225例藥源性死亡中，由抗菌藥物引起的97例，占43.1% ,2011年抗菌藥物專項整治活動范圍,全國各級各類醫療機構 重點是二級以上公立醫院,第一部分 抗菌藥物臨床應用管理辦法（征求意見稿）,抗菌藥物臨床應用管理辦法（熟悉本頁）,第一章 總 則,本辦法所指抗菌藥物，主要包括治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括各種病毒感染性疾病和寄生蟲病的治療藥物。 抗菌藥物臨床應

3、用遵循“安全、有效、經濟”的原則。 抗菌藥物應用實行分級管理。,第二章 組織機構和職責,組織機構和職責： 醫療機構負責人是抗菌藥物合理使用管理的第一責任人（熟悉） 醫療機構應當建立抗菌藥物管理工作制度和監督管理機制 二級以上醫院在藥事管理與藥物治療學委會下設立抗菌藥物管理工作組（掌握），由醫務、藥學、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫院感染等部門負責人和具有高級專業職務任職資格的人員組成。其他醫療機構設立抗菌藥物管理工作小組或指定專職技術人員，附則具體管理工作,抗菌藥物管理工作組職責（制定抗菌藥物管理制度、供應目錄等文件，監督實施，監測，定期分析評估，培訓和宣傳）,第三章 抗菌藥物臨床應用管理,

4、加強購用管理，建立遴選和定期評估制度 醫療機構由藥學部門統一采購； 優先選用國家處方集、國家基本藥物目錄、國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險、工傷保險和生育保險藥品目錄收錄的抗菌藥物品種； 對醫療機構購用抗菌藥物品種數量進行限定： 建立抗菌藥物遴選和定期評估制度。,加強抗菌藥物購用管理（記住品種數，可能填空） 三級醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種 二級醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種 同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種； 三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品

5、規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規。,第三章 抗菌藥物臨床應用管理,經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。,非限制使用,與非限制使用級抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。,限制使用,1.具有明顯或嚴重不良反應2.需要加以保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物 3.新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物的； 4.藥品價格昂貴的抗菌藥物,特殊使用,實行抗菌藥物分級管理制度

6、（記住分類，可能填空，特殊使用包括哪些情況） (抗菌藥物管理目錄由衛生部另行制定),第三章 抗菌藥物臨床應用管理,分級原則 非限制使用 安全、有效、不宜耐藥，價格低廉 限制使用 存在局限性 特殊使用 不良反應明顯，不宜隨意使用 臨床需要倍加保護，以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物； 新上市的抗菌藥物；療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少或并不優于現用藥物者； 價格昂貴,抗菌藥物的分級管理,分級管理辦法,臨床選用抗菌藥物應遵循指導原則，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”選用藥物 對輕度與局部感染患者：首先選用非限制使用抗菌藥物； 嚴重感染、免疫功能低下者合并感染/病原菌只對限

7、制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物 特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制,分級管理辦法,臨床醫師-（經過抗菌藥物規范化培訓和考核合格）非限制使用抗菌藥物（可能填空) 主治醫師以上-限制使用抗菌藥物 具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據，經抗感染或有關專家會診同意，具有高級專業技術職務任職資格醫師簽名-特殊使用抗菌藥物，可能填空 緊急情況下臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，僅限于1天用量 門診處方不得開具特殊使用級抗菌藥物。（可能判斷題）,第三章 抗菌藥物臨床應用管理,嚴格醫師和藥師資質管理 二級以上醫院對本機構醫師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓，經考核合格的授予相應的處方

8、權和調劑資格；,第四章 監督管理,加大監督管理力度，嚴肅查處抗菌藥物使用不合理情況,加大監督管理力度，嚴肅查處抗菌藥物使用不合理情況 醫療機構應當對以下抗菌藥物臨床應用異常情況開展調查，根據不同情況作出處理： 使用量異常增長的抗菌藥物； 半年來使用量排名，始終居于本機構異常前列的抗菌藥物； 臨床經常超適應證、超劑量使用的抗菌藥物； 企業違規銷售的抗菌藥物； 藥物嚴重不良反應頻繁發生的抗菌藥物。,第四章 監督管理,藥師出現以下情形之一的，由縣級以上衛生、中醫藥行政部門按照中華人民共和國藥品管理法有關規定，給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下醫院藥學工作；情節嚴重的，依法給予降級、撤職、開除處分

9、，構成犯罪的，依法追究刑事責 違反中華人民共和國藥品管理法第二十六條、三十四條的規定，違法購入未經批準使用的抗菌藥物的； 違反中華人民共和國藥品管理法第二十七條的規定，未調劑審核處方，造成患者嚴重損害的； 未按本辦法關于限制抗菌藥物品種、規格的規定，私自增加抗菌藥物品種和規格的； 違反中華人民共和國藥品管理法第九十條的規定，在藥品購銷、臨床使用中牟取不正當利益的； 違反本辦法其他規定的。,第五章 法律責任,第二部分 2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案,重點內容,抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內 住院患者抗菌藥物使用率不超過60%(可能填空） 門診患者抗菌藥物處方比例不超過2

10、0%（可能填空） I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30% （可能填空） 住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時 I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時,第三部分 抗菌藥物臨床應用指導原則,指導原則目錄,第一部分 抗菌藥物臨床應用的基本原則 第二部分 抗菌藥物臨床應用的管理 第三部分 各類抗菌藥物的適應證及注意事項 第四部分 各類細菌性感染的治療原則和病原治療,抗菌藥物治療性應用的基本原則,診斷為細菌感染者，方有指征應用抗菌藥物 根據藥敏試驗結果選用抗菌藥物（住院患者的送檢率不少于30%） 按照藥物的抗菌作用特點及體內過程特點選擇用藥 治療方案應綜合

11、患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定。 品種選擇（藥效學、藥動學） 給藥劑量 給藥次數 給藥途徑 療程 聯合應用,一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時。 但是，敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發。,給藥途徑,輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物 重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥。 抗菌藥物的局部應用宜盡量避免(不宜吸收、不宜耐藥、不宜致過敏、不常使用）,給藥療程,抗菌藥物的聯合治療,凡使用一種藥物能

12、夠達到治療目的時，不要使用第二種和第三種。 有效、簡便、經濟、降低不良反應的發生率,抗菌藥物的聯合應用指針,1. 病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。 2. 單一抗菌藥物不能控制混合感染。 3. 單一抗菌藥物不能有效控制重癥感染（例如：感染性心內膜炎、敗血癥等）。 4. 需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染（例如結核病、慢性骨髓炎等）。 5. 聯合用藥時可以減少毒性反應。,抗菌藥物預防性應用的基本原則,內科及兒科預防用藥 用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效； 預防在一段時間內發生的感染可能有效；長期預

13、防用藥，常不能達到目的 ； 患者的原發疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效。原發疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預防用藥應盡量不用或少用； 通常不宜常規預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者。,外科手術預防用藥,基本原則 根據手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用藥 1.清潔手術 通常不需要預防應用抗生素，僅在以下情況 手術范圍大、時間長 /手術涉及重要臟器/異物植入手術/高齡或免疫缺陷者等高危人群 2.清潔-污染手術 需預防用抗菌藥物。 3.污染手術 需預防用抗菌藥物。 4.術前已存在細菌性感染的手術，

14、屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。,抗菌藥物預防性應用的基本原則,藥物品種的選擇視預防目的而定 預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌選用藥物。 預防手術部位感染或全身性感染，則需依據手術野污染或可能的污染菌種類選用。 選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種,外科手術預防用藥,1. 類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。 2. 類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。 3. 對-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預

15、防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯合使用。 4. 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫療機構，如進行人工材料植入手術（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關節置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染。,給藥方法 在術前0.52小時內給藥，或麻醉開始時給藥。 如果手術時間超過3小時，或失血量大(1500 ml)，可手術中給予第2劑。 覆蓋時間 清潔手術：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可； 清潔污染手術：預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。

16、污染手術可依據患者情況酌量延長。 對于已經感染的患者，按治療性應用的原則而定。,外科手術預防用藥,(三)抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則,基本原則 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物 根據感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結果等選用無腎毒性或低腎毒性抗菌藥物 根據患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內排出途徑調整給藥劑量及方法,腎功能減退患者抗菌藥物的應用,避免使用 氨基糖苷類、萬古霉素、氟胞嘧啶、伊曲康唑（靜脈） 不宜選用 四環素、土霉素、特比奈芬、呋喃妥因 、萘啶酸,腎功能減退用藥調整,肝功能減退患者抗菌藥物的應用,主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時清除明顯減少，但無明顯毒性，可

17、正常應用紅霉素、林可霉素、克林霉素 藥物主要經肝臟或有相當量經肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導致毒性反應氯霉素、利福平、紅霉素酯化物 藥物主要由腎排泄，肝功能減退不需調整劑量或稍微調整劑量內酰胺類 慎用林可霉素、培氟沙星、異煙肼（活動性肝炎時避免） 避免紅霉素酯化物、四環素類、氯霉素、利福平、兩性-B、酮康唑、咪康唑、磺胺藥、特比奈芬,新生兒和小兒患者抗菌藥物的應用,生理特點：新生兒肝腎均為發育完全，肝酶分泌不足或缺乏，腎清除率較差 避免應用毒性大的抗菌藥物 避免應用或禁用可能發生嚴重不良反應的抗菌藥物 氯霉素、磺胺藥、喹諾酮類、四環素類、氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、呋喃類

18、 主要經腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等內酰胺類藥物需減量應用，以防蓄積中毒 應用時應按日齡調整給藥方案,老年患者抗菌藥物的應用,尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應按輕度腎功能減退情況減量給藥 正常治療量的2/31/2 宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物 青霉素類、頭孢菌素類等內酰胺類為常用藥物 應盡可能避免使用 氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素 有明確指征應在嚴密觀察下使用，使給藥方案個體化,妊娠期患者抗菌藥物的應用,需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響 對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環素、喹諾酮類，妊娠期避免應用 對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類，萬古霉素等，妊娠期避

19、免應用；確有應用指征時，須在血藥濃度監測下使用，以保證用藥安全有效 藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。青霉素類、頭孢菌素類等內酰胺類和磷霉素等均屬此種情況,抗微生物藥在妊娠期應用時的危險性分類,FDA分類 抗微生物藥,A. 在孕婦中研究證實無危險性,B. 動物中研究無危險性，但人類 研究資料不充分，或對動物有 毒性，但人類研究無危險性,青霉素類 頭孢菌素類 青霉抑制劑 氨曲南 美羅培南 厄他培南,紅霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素,兩性霉素B 特比奈芬 利福布丁 乙胺丁醇 甲硝唑 呋喃妥因,C. 動物研究顯示毒性，人體研究 資料不充分，但用藥時可能患 者的

20、受益大于危險性,亞胺培南 氯霉素 克拉霉素 萬古霉素,氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶,磺胺藥 氟喹諾酮 利奈唑胺,乙胺嘧啶 利福平 異煙肼 吡嗪酰胺,D. 已證實對人類有危險性，但仍 可能受益多,氨基糖苷類 四環素類,X. 對人類致畸，危險性大于受益 奎寧 乙酰異煙胺 利巴韋林,第四部分 常用抗菌藥物臨床應用知識,一、常用抗菌藥物,各類抗菌藥物的作用機制,抗菌作用機制 -內酰胺抗生素通過與青霉素結合蛋白（PBPs）結合妨礙細菌細胞壁粘肽的合成，使之不能交聯而造成細胞壁的缺損，致使細菌細胞破裂而死亡。這一過程發生在細菌細胞繁殖期，因此本類藥物為繁殖期殺菌藥。,一、-內酰胺抗類,（一）青霉素類

21、,不良反應（主要為過敏反應） 皮疹、藥物熱、血管神經性水腫、過敏性休克等 穩定性 青霉素類藥物在水溶液中甚不穩定，放置時間越長分解越多。 青霉素類藥物在近中性（PH67）溶液中較為穩定，酸性或堿性增強，均可使之加速分解。 青霉素類在堿性溶液中分解極快，因此，嚴禁將堿性藥液（碳酸氫鈉、氨茶堿）與其配伍。,（一）青霉素類,注意事項 無論采用何種給藥途徑，使用前必須詳細詢問患者有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗 過敏性休克一旦發生，必須就地搶救，并立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應用升壓藥、腎上腺皮質激素等抗休克治療。 青霉素腦病 易出現于老年和腎功能減退患

22、者 青霉素不用于鞘內注射 青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射 本類藥物在堿性溶液中易失活,常見不良反應 （1）過敏反應：皮疹、蕁麻疹、哮喘、藥物熱、血管神經性水腫、過敏性休克等。與青霉素類藥物存在不完全交叉過敏反應。一般來說，對青霉素過敏者約有10%-30%對頭孢菌素過敏，而對頭孢菌素過敏者絕大多數對青霉素過敏。 （2）胃腸道反應和菌群失調：多數頭孢菌素可致惡心、嘔吐、食欲不振等反應。本類藥物由于強力抑制腸道菌群，可致菌群失調，引起維生素B族和K缺乏，也可引起二重感染。 （3）腎損害：絕大多數頭孢菌素藥物經腎排泄，偶可致血肌酐值升高、少尿、蛋白尿等。,注意事項 1. 禁用于對任何一種頭孢菌素類抗生素有

23、過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。 2. 在用藥過程中一旦發生過敏反應，須立即停藥。如發生過敏性休克，須立即就地搶救 3. 本類藥物多數主要經腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應根據腎功能適當調整劑量。第一代頭孢菌素注射劑與氨基糖苷類合用時應注意監測腎功能。 4. 頭孢哌酮可導致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應。 用藥期間及治療結束后72小時內應避免攝入含酒精飲料。,（二）頭孢菌素類,典型藥物-頭孢曲松鈉,【抗菌譜】對革蘭陰性桿菌產生的廣譜-內酰胺酶高度穩定，對革蘭陰性桿菌特別是腸桿菌屬有強大抗菌活性，明顯超過第一代和第二代；對革蘭陽性球菌作用不如第一代和

24、第二代。 【適應癥】敏感菌所致的呼吸道感染、腹腔感染、泌尿生殖道感染（包括淋病）、皮膚軟組織感染等。 【用法用量】肌注或靜脈給藥，每次1-2g，一日1次，療程通常4-14天。 【藥動學】口服不吸收，藥物吸收后組織穿透能力強，體內分布廣，可在各組織、體腔、體液中達到有效抗菌濃度，其中尤以膽汁中濃度較高。藥物還能透過血-腦脊液屏障，也可透過胎盤進入胎兒血液循環。 【配伍禁忌】本藥與下列藥物有配伍禁忌：氨基糖苷類、紅霉素、四環素、兩性霉素B、萬古霉素、血管活性藥、氯丙嗪、異丙嗪、維生素B族、維生素C族等。 【注意事項】6歲以下兒童不能肌注本藥；用藥期間以及停藥1周內避免飲酒。,常用藥物 碳靑霉烯藥物

25、主要有：亞胺培南西司它汀、帕尼培南倍他米隆。 適應癥 1. 碳青霉烯類抗生素對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）和多數厭氧菌具強大抗菌活性，對多數內酰胺酶高度穩定，但對甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。 2. 適用于多重耐藥但對本類藥物敏感的各類嚴重感染及重癥患者的經驗治療。 3. 亞胺培南/西司他丁可能引起癲癇、肌陣攣、意識障礙等嚴重中樞神經系統不良反應，故不適用于治療中樞神經系統感染。美羅培南、帕尼培南-陪他米隆可用于3個月以上的細菌性腦膜炎患者。,（三）碳青霉烯類,注意事項 1. 禁用于對本類藥物及其配伍成分過敏的患者。 2. 本類藥物不宜用于治療輕癥感

26、染，更不可作為預防用藥。 3. 原有癲癇等中樞神經系統疾病患者避免應用本類藥物。中樞神經系統感染的患者有指征應用美羅培南或帕尼培南時，仍需嚴密觀察抽搐等嚴重不良反應。 4. 腎功能不全者及老年患者應用本類藥物時應根據腎功能減退程度減量用藥。,（三）碳青霉烯類,常用藥物 藥房目前復方制劑主要有：阿莫西林舒巴坦酯片、阿莫西林鈉舒巴坦鈉粉針、阿莫西林克拉維酸鉀干混懸劑、哌拉西林他唑巴坦粉針、哌拉西林舒巴坦粉針、替卡西林克拉維酸鉀粉針、頭孢哌酮舒巴坦； 適應癥 本類藥物適用于因產-內酰胺酶而對-內酰胺類藥物耐藥的細菌感染，但不推薦對于復方制劑中抗生素敏感的細菌感染和非產酶-內酰胺酶的耐藥菌感染。,（四

27、）其他-內酰胺及含酶制劑,（四）其他-內酰胺及含酶制劑,注意事項 對青霉素類藥物過敏者或青霉素皮試陽性患者禁用。對合劑中任一成分有過敏史者禁用該合劑。 有頭孢菌素或舒巴坦過敏史者禁用頭孢哌酮/舒巴坦。有青霉素類過敏史的患者確有應用頭孢哌酮/舒巴坦的指征時，必須在嚴密觀察下慎用，但有青霉素過敏性休克史的患者，不可選用頭孢哌酮/舒巴坦。 應用本類藥物時如發生過敏反應，須立即停藥；一旦發生過敏性休克，應就地搶救，并給予吸氧及注射腎上腺素、腎上腺皮質激素等抗休克治療 中度以上腎功能不全者使用本類藥物時應調整劑量。 本類藥物不推薦用于新生兒和早產兒；哌拉西林/三唑巴坦不推薦在兒童患者中使用。,二、氨基糖

28、苷類,常用藥物 目前藥房氨基糖苷類藥物有：鏈霉素、慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、依替米星、大觀霉素等。 抗菌作用機制 本類藥物通過作用于細菌體內的核糖體30s亞基，抑制細菌蛋白質合成，并破壞細菌細胞膜的完整性和重要生理物質的外漏，引起細菌死亡。本類藥物對靜止期細菌的殺滅作用較強，為靜止期殺菌劑。,氨基糖苷類,抗菌譜 1. 對腸桿菌科和葡萄球菌屬細菌有良好抗菌作用，但對銅綠假單胞菌無作用者，如鏈霉素、卡那霉素 2. 對腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強大抗菌活性，對葡萄球菌屬亦有良好作用者，如慶大霉素、奈替米星、阿米卡星、依替米星。 3. 抗菌譜與卡那霉素相似，由于毒性較大，現僅供口服

29、或局部應用者有新霉素與巴龍霉素 所有氨基糖苷類藥物對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差。,氨基糖苷類,適應證 中、重度腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌感染。 中、重度銅綠假單胞菌感染。治療此類感染常需與具有抗銅綠假單胞菌作用的內酰胺類或其他抗生素聯合應用。 嚴重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯合用藥之一(非首選)。 鏈霉素或慶大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布魯菌病，后者的治療需與其他藥物聯合應用。 鏈霉素可用于結核病聯合療法。 新霉素口服用于結腸術前準備，或局部用藥。 巴龍霉素可用于腸道隱孢子蟲病。 大觀霉素僅適用于單純性淋病,不良反應 氨基糖苷類藥不良反應的發生與血藥濃度有關，用藥過程應進行監測，

30、不良反應包括： （1）耳毒性：前庭功能失調，多見于鏈霉素、慶大霉素；耳蝸神經損害，多見于阿米卡星。 （2）腎毒性：可出現蛋白尿、管型尿、繼而出現紅細胞、氮質血癥、腎功能減退等。腎毒性的大小依次為卡那霉素=西索米星慶大霉素=阿米卡星妥布霉素鏈霉素。 （3）神經肌肉阻滯：包括心肌抑制、呼吸衰竭等。 （4）其它：血象變化、面部及四肢麻木、周圍神經炎、視力模糊、脂肪性腹瀉、菌群失調、過敏反應等,氨基糖苷類,注意事項 1. 對氨基糖苷類過敏的患者禁用。 2. 用藥期間應監測腎功能（尿常規、血尿素氮、血肌酐），嚴密觀察患者聽力及前庭功能，注意觀察神經肌肉阻滯癥狀。一旦出現立即停藥。 3. 門急診中常見的上

31、、下呼吸道細菌性感染不宜選用本類藥物治療。也不宜用于單純性上、下尿路感染初發病例的治療。 4. 腎功能減退患者應用本類藥物時，應減量給藥，并進行血藥濃度監測實現個體化給藥。 5. 新生兒、嬰幼兒、老年患者應盡量避免使用本類藥物。 6. 妊娠期患者應避免使用。哺乳期患者應避免使用或用藥期間停止哺乳。 7. 不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經肌肉阻滯劑或強利尿劑同用。 8. 本類藥物不可用于眼內或結膜下給藥，因可能引起黃斑壞死。,氨基糖苷類,相互作用 （1）與強效利尿藥（如呋塞米、依他尼酸）或其它耳毒性藥物（如紅霉素）聯用可增加耳毒性。 （2）與頭孢菌素類藥（注射用第一代）、右旋糖酐、兩性霉素

32、B聯用可增加本藥的腎毒性。 （3）與肌松藥或者地西泮等具有肌松作用的藥物聯用可致神經肌肉阻滯作用加強。 （4）與堿性藥物（如碳酸氫鈉、氨茶堿）聯用，抗菌效能可增加，但毒性也相應增強，應慎用。,氨基糖苷類,常用藥物 藥房目前四環素類藥物主要有：米諾環素、多西環素、金霉素、土霉素、四環素。 抗菌作用機制 本類藥通過特異性地與病原微生物核糖體30s亞基的A位置結合，阻止氨基酰-TRNA在該位置上的聯結，從而抑制肽鏈的增長，影響細菌或其它病原微生物的蛋白質合成。本類藥為快速抑菌劑，高濃度時對某些細菌呈殺菌作用。,三、四環素類,適應癥 1. 四環素作為首選或選用藥物可用于下列疾病的治療 立克次體病 支原

33、體感染 衣原體屬感染 回歸熱螺旋體 布魯菌病（需與氨基糖苷類聯合應用） 霍亂 土拉熱桿菌所致的兔熱病 鼠疫耶爾森菌所致的鼠疫 2. 四環素類亦可用于對青霉素類抗生素過敏的破傷風、氣性壞疽、雅司、梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎和鉤端螺旋體病的治療。 3. 也可用于炎癥反應顯著痤瘡的治療,四環素類,不良反應： （1）消化道反應：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，患者臥床服藥常可因藥品在食管中滯留而發生食管潰瘍。 （2）肝損害：超劑量時可發生，主要表現為惡心、嘔吐、黃疸、氨基轉移酶升高、嘔血、便血，嚴重可昏迷甚至死亡。 （3）腎損害：正常應用無不良反應，腎功能不全者可加重腎損害，導致血尿素氮和肌酐值升高。 （4）

34、影響牙齒和骨發育：可沉積于牙齒和骨中，造成牙齒黃染，影響嬰幼兒骨骼正常發育。 （5）局部刺激：本類藥物水溶液有較強的刺激性，濃度過高可引起局部劇痛、炎癥和壞死，故不可肌肉注射。靜脈給藥可引起靜脈炎和血栓，故靜脈滴注時宜用稀濃度，緩慢滴注。 （6）其它：過敏反應、菌群失調,四環素類,注意事項 1. 禁用于對四環素類過敏的患者； 2. 妊娠期和8歲以下患者不可使用該類藥物（牙齒著色及牙釉質發育不良 ）； 3. 哺乳期患者應避免應用或用藥期間暫停哺乳； 4. 四環素類可加重氮質血癥，已有腎功能損害者應避免用四環素，但多西環素及米諾環素仍可謹慎應用； 5. 四環素類可致肝損害，原有肝病者不宜應用； 6

35、. 服用本藥時應避免同時服用抗酸藥、鈣鹽、鐵鹽等，會與四環素類藥物絡合而阻滯四環素類藥物的吸收。服藥期間不宜飲用牛奶。 7. 四環素類藥能抑制腸道菌群，使甾體避孕藥的腸肝循環受阻，而妨礙避孕效果，應予注意。,四環素類,常用藥物 紅霉素、依托紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素干混懸劑等 抗菌作用機制 本類藥物通過作用于細菌細胞核糖體50s亞單位，阻礙細菌細胞蛋白質的合成，屬于生長期抑菌劑。 抗菌譜 本類藥對葡萄球菌屬、各組鏈球菌和革蘭陽性桿菌均具有較強的抗菌活性；對某些螺旋體、肺炎支原體、彎曲桿菌、立克次體、衣原體、阿米巴原蟲也有較好作用。,三、大環內酯類,適應癥 1. 紅霉素（含琥乙紅霉素、

36、依托紅霉素、乳糖酸紅霉素）： （1）作為青霉素過敏患者的替代藥物，用于以下感染：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；敏感溶血性鏈球菌引起的猩紅熱及蜂窩織炎；白喉及白喉帶菌者。 （2）軍團菌病。 （3）衣原體屬、支原體屬等所致的呼吸道及泌尿生殖系統感染。 （4）其他：口腔感染、空腸彎曲菌腸炎、百日咳等。 麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素，主要用于革蘭陽性菌所致呼吸道、皮膚軟組織、眼耳鼻喉及口腔等感染的輕癥患者。 2. 大環內酯類新品種：除上述適應證外，阿奇霉素可用于軍團菌病，阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區獲得性呼吸道感染，與其他抗菌

37、藥物聯合用于鳥分枝桿菌復合群感染的治療及預防。克拉霉素與其他藥物聯合，可用于幽門螺桿菌感染。,大環內酯類,注意事項 1. 禁用于對紅霉素及其他大環內酯類過敏的患者。 2. 紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應。 3. 肝功能損害患者如有指征應用時，需適當減量并定期復查肝功能。 4. 肝病患者和妊娠期患者不宜應用紅霉素酯化物。 5. 妊娠期患者有明確指征用克拉霉素時，應充分權衡利弊，決定是否采用。哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳。 6. 乳糖酸紅霉素粉針劑使用時必須首先以注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥物濃度不宜超過0.10.5，緩慢靜脈滴注。,大環內酯類,分

38、類及常用藥物 按照發明先后順序以及抗菌性能的不同，可將喹諾酮類藥物分為第一代、第二代、第三代、第四代喹諾酮類。目前藥房喹諾酮類藥物有： 第三代：諾氟沙星、環丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、司帕沙星 第四代：莫西沙星 抗菌作用機制 喹諾酮類藥物以細菌的DNA為靶點，通過作用于細菌DNA回旋酶A亞單位，抑制細菌DNA的合成及復制，而起到殺菌作用。它們對細菌顯示選擇性毒性。本類藥物不受質粒傳導耐藥性的影響，因此，本類藥物與許多抗菌藥物間無交叉耐藥性。,四、喹諾酮類,抗菌譜 主要作用于革蘭陰性菌，對革蘭陽性菌的作用較弱（某些藥物對金黃色葡萄球菌具有較好的抗菌作用）。 適應癥 泌尿生殖道感染、呼吸道感染、

39、傷寒沙門菌感染（首選）、志賀菌屬腸道感染、腹腔膽道及盆腔感染等 不良反應 胃腸道反應：惡心、嘔吐、不適、疼痛等。 中樞反應：頭痛、頭暈、睡眠不良、誘發癲癇等 光敏反應：洛美沙星較明顯 關節損害與跟腱炎 結晶尿：在堿性尿中更易發生 大劑量或長期應用易導致肝損害 心臟毒性：QT間期延長 干擾糖代謝,喹諾酮類,注意事項 對喹諾酮類藥物過敏的患者禁用。 18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。 制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應避免同用。 妊娠期及哺乳期患者避免應用本類藥物。 此本類藥物不宜用于有癲癇或其他中樞神經系統基礎疾病的患者。 腎功能減退患者應用本類藥物時，需根據腎功能

40、減退程度減量用 本類藥物可能引起皮膚光敏反應、關節病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應注意觀察。,喹諾酮類,常用藥物 萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧 抗菌作用機制 作為一種糖肽類抗生素，本藥以高親和力結合到敏感細菌細胞壁前體肽聚末端的丙氨酰丙氨酸，阻斷構成細菌細胞壁的高分子肽聚糖合成，導致細胞壁缺損而殺滅細菌。此外，它還可改變細菌細胞膜滲透性，并選擇性地抑制RNA的合成。 抗菌譜 對革蘭陽性菌有較強的殺菌作用，包括金葡菌、甲氧西林耐藥的表葡菌、青霉素耐藥的肺炎鏈球菌等；對多數革蘭陰性菌、分枝桿菌屬、立克次體屬、衣原體屬和真菌無效。,五、糖肽類,萬古霉素和去甲萬古霉素,

41、適應證 1. 適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對青霉素類過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染。 2. 粒細胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者。 3. 去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。,注意事項 1.禁用于對萬古霉素或去甲萬古霉素過敏的患者。 2.不宜用于：預防用藥；MRSA帶菌者；粒細胞缺乏伴發熱患者的常規經驗用藥；局部用藥。 3. 本類藥物具一定腎、耳毒性，用藥期間應定期復查尿常規與腎功能，監測血藥濃度，注意聽力改變，

42、必要時監測聽力。 4. 有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒、早產兒或原有腎、耳疾病患者應根據腎功能減退程度調整劑量，同時監測血藥濃度，療程一般不超過14天。 5. 萬古霉素屬妊娠期用藥C類，妊娠期患者應避免應用。確有指征應用時，需進行血藥濃度監測，據以調整給藥方案。哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳。 6. 應避免將本類藥物與各種腎毒性藥物合用。 7. 與麻醉藥合用時，可能引起血壓下降。必須合用時，兩藥應分瓶滴注，并減緩萬古霉素滴注速度，注意觀察血壓。 8. 由于其對組織強烈的刺激性，本藥不宜肌注或靜脈推注，靜脈滴注時應盡量避免藥液外漏 9. 為減少不良反應，靜脈滴注速度不宜過快，每次滴注時至少

43、在1小時以上。,萬古霉素和去甲萬古霉素,常用藥物 我院目前口服和注射用抗真菌藥有：氟康唑、伊曲康唑、特比萘芬。,六、抗真菌類,抗真菌類典型藥物介紹,（1）氟康唑 【抗菌譜】對念珠菌屬、新型隱球菌、小孢子菌屬、毛癬菌屬、皮炎芽生菌、莢膜組織胞漿菌等均有效。 【作用機制】通過降低細胞色素P450的活性，從而抑制真菌細胞膜麥角固醇的生物合成，損傷真菌細胞膜和改變其通透性，使細胞內重要物質漏失；也可抑制真菌的三酰甘油和磷脂的生物合成；尚可抑制氧化酶和過氧化酶的活性，導致過氧化氫在細胞內過度聚積，引起真菌亞細胞結構變形和細胞壞死；對白色念珠菌則可抑制其從芽孢轉變為具侵襲性的菌絲的過程。,【藥動學】空腹服

44、用可吸收約90%；在體內廣泛分布于皮膚、水皰液、腹腔液、痰液等組織體液中；血漿蛋白結合率低；少量在肝臟代謝，大部分經腎以原形藥隨尿液排泄。 【不良反應】血液：偶見一過性血小板、中性粒細胞減少；精神神經系統：頭痛、頭昏；胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉；肝臟：偶可見肝毒性癥狀，出現一過性血清轉氨酶升高；過敏反應：皮疹、剝脫性皮炎等。 【相互作用】本藥與降糖藥、環孢素、他克莫司、茶堿、華法林、特非那定、炔雌醇等合用，會使后者的血藥濃度增加，應特別注意；與異煙肼和利福平合用，可使本藥的血藥濃度降低，并可導致治療失敗或感染復發。,常用藥物 甲硝唑、替硝唑、奧硝唑 典型藥物介紹-甲硝唑 【抗菌譜】對大多數厭氧菌有良好的抗菌作用，但對需氧菌和兼性厭氧菌活性較差。對滴蟲、阿米巴原蟲、麥地那龍線蟲等病原體也有很強的作用。 【作用機制】可能一直細菌脫氧核糖核酸的合成，干擾細菌的生長、繁殖，最終導致細菌死亡；抑制阿米巴原蟲氧化還原反應，使原蟲氮鏈發生斷裂；殺滅滴蟲作用機制尚不明。 【用法用量】常用量一次1g，每日1次，首劑加倍，療程多為5-6天；外科預防用藥，一次2g，術前12小時單次服