1、換發藥品經營許可證的申請材料阜新市xxx大藥房年 月 日關于換發藥品經營許可證的申請阜新市食品藥品監督管理局： 藥房藥品經營許可證有效期于年月日屆滿，第一次gsp認證時間年月日。我藥房需要繼續經營，現按照有關規定提交換證材料，申請換發藥品經營許可證。 藥房（公章） 年 月 日 藥房換發藥品經營許可證材料目錄序號材 料 名 稱頁數1藥品經營許可證換證申請審批表2藥品經營許可證正、副本復印件；3gsp認證證書復印件4營業執照副本復印件5企業負責人員和質量管理人員情況表6企業負責人、質量負責人的身份證、學歷證書、職稱證書復印件7從業人員花名冊復印件8經營場所平面示意圖、地理位置圖9法定代表人（企業負

2、責人）自我保證聲明10質量負責人在崗自我承諾書11簽訂藥品委托配送供貨協議復印件附件1：受理編號：藥品經營許可證換證申請審批表申請企業（蓋章）： 辦公電話： 傳真電話： 郵政編碼： 聯系人： 填 表 說 明1、受理編號由市局填寫；2、內容填寫應準確、完整，不得涂改；3、此表以及其他申報材料1式2份，應統一使用a4紙打印或復印，標明目錄、頁碼并裝訂成冊，縣局留存1份，報市局1份。企業名稱注冊地址企業類型非法人企業法人企業非法人分支機構許可證號碼企業性質個體工商戶有限責任公司其他：gsp證書編號經營范圍中藥飲片中成藥化學藥制劑抗生素生化藥品生物制品倉庫地址法定代表人技術職稱學歷企業負責人技術職稱學

3、歷質量負責人技術職稱學歷倉儲及營業情況（）倉儲總面積()常溫庫()陰涼庫()冷藏柜 （l）營業場所()人員情況職工總數從事質量管理、驗收人員總數藥學技術人員數主任、副主任（中）藥師執業（中）藥師主管(中)藥師(中)藥師從業藥師藥士其它設施設備情況經營場所設施設備計算機（臺）房屋吊頂地面平整玻璃門窗其他：空調 臺溫濕度計 臺冷藏箱 臺除濕機 臺排氣扇 臺拆零貨架 組墊倉板 避光窗簾其他：配備總量 臺軟件名稱實現計算機管理的環節：購進記錄 入庫驗收 銷售記錄 出庫復核其他：換證部門審批意見窗口初審意見年 月 日審核意見 年 月 日 分管局長審批意見 年 月 日核定許 可 登 記 事 項 內 容企業

4、名稱注冊地址倉庫地址法定代表人企業負責人質量負責人經營方式隸屬單位經營范圍中成藥 化學藥制劑抗生素生化藥品 生物制品許可證編號許可證流水號許可證有效期自： 年 月 日至 年 月 日附件2：企業負責人員和質量管理人員情況表填報單位: 填表日期: 年 月 日序號姓名職務學歷所學專業是否執業藥師技術職稱所在部門 注: 本表應填寫企業法定代表人、企業負責人情況，填寫本表時,應將專業技術職稱證書、學歷、個人簡歷附后。附件3：驗收人員和養護人員情況表填報單位: 填表日期: 年 月 日序號姓名職務學歷所學專業是否執業藥師技術職稱所在部門 注: 本表應填寫驗收人員、養護人員情況，填寫本表時,應將專業技術職稱證

5、書、學歷、個人簡歷附后。附件4：企業負責人自我保證聲明本人作為 藥房的企業負責人，無藥品管理法第76條、83條規定的情形，未提供虛假的證明、文件資料，未采取其它欺騙手段申請藥品經營許可證。將嚴格按中華人民共和國藥品管理法、中華人民共和國藥品管理法實施條例等法律、法規、規章的要求從事藥品經營活動。如與事實不符，承擔提供虛假的證明、文件資料樣品和采取其它欺騙手段取得藥品經營許可證的責任及所引起的一切后果。 企業負責人簽名： 年 月 日附件5：質量負責人在崗自我承諾書本人作為 藥房的質量負責人，無藥品管理法第76條、83條規定的情形。嚴格按中華人民共和國藥品管理法、中華人民共和國藥品管理法實施條例等

6、法律、法規、規章的要求從事藥品經營活動，保證能夠在職在崗，履行自己的崗位職責，不在其它單位兼職。如與事實不符，承擔提供虛假的證明、文件資料樣品和采取其它欺騙手段取得藥品經營許可證的責任及引起的一切后果。特此承諾。 質量負責人簽名： 年 月 日附件6：企業違規經營情況企業名稱：時間案由結案時間備注情況說明： （蓋章） 年 月 日附件8：藥品零售企業換證現場檢查記錄企業名稱經營地址聯系電話倉庫地址檢查時間檢查方式事先告之事先不告之檢查依據藥品管理法及其實施條例、藥品零售gsp認證現場檢查項目現場檢查綜合評定該公司人員和組織機構；各項管理制度；倉儲布局；經營場所及設施；藥品的驗收、養護和出入庫管理；銷售與售后服務。現場檢查發現嚴重缺陷 項；一般缺陷 項。嚴重缺陷一般缺陷整改期限現場檢查發現的問題請在_天內及時整改，并將整改情況報_食品藥品監督管理局。檢查人員簽字：企業負責人簽名：注：1、表中空間不足，可附頁； 2、本