第22講設備帶來的風險與控制案例1美國阿羅哈航空243號航班事故

1988年4月28日13時25分，阿羅哈航空公司機長羅伯特·舜施泰莫和副駕駛馬德林·湯普健斯駕駛243號航班（由波音737-200飛機執飛）從希洛國際機場起飛，前往檀香山。飛機上載有89名旅客和5名機組人員，飛機在起飛和爬升時并沒有出現任何異常情況。13時48分，飛機爬升到巡航高度24000英尺（7300米）時，飛機駕駛艙傳來一陣呼呼的聲音，緊接著就聽到一聲巨響。副駕駛感覺頭向后被人扯了一下，等她再回頭，發現駕駛艙的紙質文件亂飛；機長也扭頭，發現駕駛艙的門沒了，而飛機頭等艙的頂棚出現了一個大洞，可以看見藍天。原來，由于金屬疲勞和飛機老化，在機身嚴重銹蝕的情況下，固定飛機蒙皮的鉚釘不能承受應力，在斷裂撕裂后帶走了從駕駛艙后方一直到機翼附近的一大塊機艙天花板。一名機艙乘務員直接被氣流扯進機體的破洞，然后被甩出機艙外。案例1美國阿羅哈航空243號航班事故

當班的乘務組表現出了非常優秀的職業水平。飛機快速釋壓時，一名乘務員正好站在第15排和第16排中間，并被猛烈地拋向了機艙地板。她一邊自己戴好氧氣面罩，一邊協助旁邊的旅客戴好氧氣面罩。等飛機在安全高度能自助呼吸后，她又爬起來，并走到機艙前排的位置，協助安撫受驚的旅客。另一名乘務員當時站在機艙前排的位置，遭脫落的殘骸擊中而受傷，并同樣被拋到地板上。在其他旅客的幫助下，她保住了性命。飛機在當地時間13時58分安全降落在卡富魯伊機場02跑道上。奇跡的是，只有那名被甩出的乘務員死亡，旅客全部生還。案例1美國阿羅哈航空243號航班事故

在13分鐘內力挽狂瀾

爆裂性的快速釋壓發生在13時45分43秒，飛機落地時間為13時58分45秒。在這煎熬的13分鐘內，阿羅哈航空243號航班的兩名飛行員力挽狂瀾，創造了奇跡。那么，他們在這段時間內都做了什么？機長羅伯特·舜施泰莫的總飛行時間為8500小時，其中6700小時是在波音737飛機上積累的。37歲的女性副駕駛湯普健斯的總飛行時間為8000小時，其中3500小時是在波音737飛機上積累的。他們兩人在阿羅哈航空都服務了將近10年，非常熟悉自己所飛的航線和機型，對夏威夷的天空、地形、機場都非常熟悉。當時的天氣很好，而且有好運氣的眷顧。最關鍵的是，他們兩人都表現出了非常高的機組資源管理水平。他們開始的行動稍微有點亂，但不久便恢復了平靜，有條不紊地解決了所有的問題。案例1美國阿羅哈航空243號航班事故

在13分鐘內力挽狂瀾

機長發現機體破裂快速釋壓后，和副駕駛湯普健斯

1)毫不遲疑地先戴上了氧氣面罩，并要求副駕駛

2)立即聯絡毛伊島機場，請求緊急降落。

3)機長接替了飛機操作，但飛機開始變得反復左右側滾，不能受到有效控制。機長知道，最重要的是

4)盡快下降到10000英尺的安全高度，這樣旅客才可以不用佩戴氧氣面罩安全呼吸。機長迅速下降高度，使用減速板，保持空速280節～290節，下降率一下增至每分鐘4100英尺。

5)副駕駛開始MAYDAY報告。由于飛機破裂，風噪很大，機組根本聽不清對方在說什么，無法進行對話，只能用手勢來交流意見。

6)副駕駛按照程序，將應答機代碼調至7700（表示遇到緊急情況）。其實，檀香山的管制員根本無法在如此大的噪音下聽清楚機組說了什么，但他根據7700的應答機知道飛機快速釋壓并緊急下降了。案例1美國阿羅哈航空243號航班事故

在13分鐘內力挽狂瀾

根據駕駛艙記錄器記錄的機組語音和打開開關的動作聲音，我們得知了機組在這13分鐘內的對話和實施的措施。在這13分鐘內，他們干凈利索地完成了一系列動作：從快速釋壓下降到安全高度，并聯系塔臺通報緊急情況請求支援；在空中啟動發動機，但沒有成功，在判斷前起落架沒有放下后，用襟翼5做最好的機動兩輪落地；查看了襟翼5的機動速度，并要求緊急支援。

雖然事后發現還有個別地方做得不夠完美，但機組在這種緊急情況下，能在最快時間內安全落地，體現出的是其沉著、冷靜、優秀的心理素質，豐富的飛行經驗和高超的飛行技能。更重要的是，機組兩人的配合幾乎天衣無縫。不得不說，優秀的機組資源管理起到了關鍵作用。案例2川航航班因擋風玻璃破裂備降成都

2018年5月14日早上6:27分，四川航空（下文簡稱“川航”）由重慶飛往拉薩的3U8633航班，7:00左右，飛機在飛過成都100—150公里位置，在9800米巡航過程中，機組發現右側內風擋出現裂紋，7:08分，機長向塔臺立即申請下降高度返航，隨后，駕駛艙右側玻璃突然破裂，駕駛艙瞬間失壓，氣溫降低到零下四十攝氏度……在意外發生后，萬米高空中，機組副駕駛徐瑞辰半個身子被“吸”了出去，大量機載自動化設備七零八落，完全失靈，機組立即按程序處置，下高度、減速，戴氧氣面罩，期間由于噪音太大無法建立無線電通訊聯系，機組向地面控制臺發出了“7700”信號（表示遇到緊急狀況），緊急求助。機長劉傳健說：”“當時飛機的時速超過800公里，又在萬米高空，空氣非常稀薄，最嚴重的還是失壓問題。”失壓會給駕駛員的身體造成很大傷害，首先是耳膜，然后溫度會驟然下降到零下四十攝氏度，人體很快就會被凍傷。“在發生爆裂后，我腦子里，只有一個想法，就是盡力操縱飛機，安全備降。”在飛機自動化設備失靈以后，劉傳健只能依靠手動操縱飛機，7;13分，航班與地面失去了聯系。但劉傳健說，“自動化設備失靈，給操縱飛機帶來了巨大的困難，不過我飛行超過20年，這條航線也很熟悉。”7:20分，航班與地面進行間歇性聯系，成都雙流機場已完全做好備降準備。7:24分，民航西南空管局管制中心捕捉到航班機組傳來的信息。7:42分，航班安全備降雙流機場，所有乘客平安。從出現玻璃破裂到飛機安全備降成都，機組整整與死神搏斗了20分鐘，危急關頭，3U8633航班機長劉傳健，在自動化設備失靈情況下，依靠二十年飛行經驗，手動操縱，于7時42分，成功讓飛機備降在了成都雙流機場，挽救了119位乘客和9名機組人員的生命安全。整個備降過程前后僅僅20分鐘。2018年6月8日，中國民用航空局和四川省決定，授予川航3U8633航班“中國民航英雄機組”稱號，授予機長劉傳健“中國民航英雄機長”稱號，享受省級勞動模范待遇。9月30日，中共中央總書記、國家主席、中央軍委主席習近平專門邀請四川航空“中國民航英雄機組”全體成員參加慶祝中華人民共和國成立69周年招待會。9月30日下午國慶招待會前，習近平在人民大會堂親切會見機組人員，并同大家合影留念。案例3

優秀的機組資源管理拯救了400多人的生命！

2002年10月9日，西北航空85號班機從底特律機場起飛，前往東京成田國際機場。在下午5點多，飛機正通過白令海上空，13個小時的航程已經過了一半，晚餐供應已經結束，乘客們已經安頓好，準備進入這段長途旅程。案例3

優秀的機組資源管理拯救了400多人的生命！

機長約翰.漢森時職業飛行員，也是波音747的飛行教練，飛機已經飛行了6個半小時，他馬上就要交班了。這是一趟長途飛行，由兩組人員輪流駕駛。共有兩名機長和兩名副駕駛，他們輪班以免疲勞。副駕駛麥克.費根是越戰老兵，他有25年飛行經驗，是新任副機長。另一位機長是弗蘭克.蓋伯，有一萬一千多個小時的飛行經驗。他們飛這個線路已經很多次了，沒有出過任何問題，一切看起來都很正常。機長漢森和副駕駛史密斯進入波音747的駕駛員私人休息艙，將在這里休息5個小時后重新回到駕駛艙，駕駛飛機在東京降落。案例3

優秀的機組資源管理拯救了400多人的生命！

突然，飛機向左傾斜的很厲害，一路傾斜了35度到45度，原因尚不明確，但飛行員已經無法控制飛機，機艙內空姐準備室內的盤子餐具散落一地，乘客們被驚醒，沒有人知道發生了什么。飛機劇烈的左右擺動，“只有在仿真器模擬極端情況飛行時，才可以感受到那種劇烈的擺動，”機長漢森說。機長蓋伯必須迅速作出反應，386名乘客面臨生命危險。機長排除了引擎的問題，并拉住駕駛桿讓機翼保持平衡。沒過多久，弗蘭克就發現了方向舵的問題，機長努力想讓飛機恢復水平狀態，但飛機還是不好控制。案例3

優秀的機組資源管理拯救了400多人的生命！

警報系統證實了弗蘭克的質疑，方向舵系統出現故障，方向舵是控制飛機飛行角度移動的重要部分，也就是飛機飛行時的左右移動。它引導氣流，讓飛機直線飛行。幾個月前，美國航空587號班機，因為無法控制飛機方向舵系統，在紐約皇后區的一處住宅區墜毀，機上人員全部遇難，這架飛機可能遭遇同樣的命運。案例3

優秀的機組資源管理拯救了400多人的生命！

747體型龐大，所以有上方向舵和下方向舵。一般情況下兩者的移動是一致的，但在85號班機上，不知道為什么下方向舵左偏了17度，而且就卡在那里。機長努力控制飛機，用腳踏板控制上方向舵，用駕駛桿控制副翼，但他知道這只是權宜之計，副駕駛趕緊查看COM《駕駛艙操作手冊》查找有關問題的解決辦法，但手冊上并沒有提供有用的方法。此時飛機距離成田機場還有6個小時的航程，如果無法完全控制飛機，飛這么遠會很危險，這時兩名去休息的飛行員重新回到駕駛艙，他們決定在安克雷奇降落，距離那里還有2個小時的路程。但是禍不單行，機組與安克雷奇機場取得聯系也有問題，他們現在在兩塊大陸中間的海洋上空，這里是通訊死角。案例3

優秀的機組資源管理拯救了400多人的生命！

于是飛行員嘗試聯絡距阿拉斯加較近的班機，讓他們幫忙轉到安克雷奇，并同時向右轉彎掉頭返回安克雷奇。西北航空19號班機向安克雷奇機場報告了85號班機遇上的麻煩。飛行員們沒有接受過類似故障的訓練，手冊上也沒有應對方法，只能靠飛行員們的臨場發揮。85號班機上的386名乘客對于剛才飛機突然俯沖的焦慮已經退去，但他們不知道駕駛艙中依然上演著致命戲碼。案例3

優秀的機組資源管理拯救了400多人的生命！

飛行小組無法控制方向舵，距離安克雷奇還有1300多公里，他們不知道方向舵的損壞程度，方向舵可能在幾秒內解體。機組決定先進行模擬降落，他們想知道受創的飛機會受到多大影響，如果模擬出了差錯或許他們更有可能挽救飛機。他們決定先降到4000米，這是一個很好的中間高度，空氣密度大，而且夠高，如果出現什么問題，還有挽回的余地。案例3

優秀的機組資源管理拯救了400多人的生命！

但空管否定了他們的要求，原因是空中交通太繁忙了，如果飛機再次失去控制就有可能撞上另一架飛機。但機組認為這是最安全的做法，于是空管員讓其他飛機為其讓路。這架巨型飛機緩緩降至4000米的高度，機長漢森打開了襟翼，祈求飛機可以平穩運行。接下來是一個更大的測試，放下起落架。放下巨大的起落架可以增加風阻從而減小氣流速度，飛機這樣飛行沒有任何問題，但方向舵受損還是讓人有新的擔憂。方向舵與氣流速度和飛行高度相關，高度越低，方向舵就會偏得越遠。需要不停的調整方向舵和副翼，這非常消耗體力，機長弗蘭克已經抽筋，只能將控制飛機的任務交給副駕駛麥克。案例3

優秀的機組資源管理拯救了400多人的生命！

眼看目的地將要到，飛行員們在為這次吉兇未卜的降落出謀劃策。他們幾分鐘后的決定關系到生死存亡。在著陸前幾分鐘，他們決定使用油門控制桿，飛行員加大左引擎的動力，同時減少右引擎的動力，他們認為推力不均應該有助于直線飛行，但同時也冒著很大的風險，事實證明他們是對的。因為沒有人知道方向舵受損有多嚴重，如果方向舵在引擎推力不均的情況下斷裂，飛行員將完全無法控制飛機。飛機即將著陸，他們不知道著落時會發生什么。一切按照計劃中進行。副機長費根控制操縱桿，機長漢森用前舵操作柄引導前輪，時機很關鍵，一個環節出錯，飛機就有可能沖出跑道。案例3

優秀的機組資源管理拯救了400多人的生命！

最終飛機有驚無險的降落在跑道上，所有人終于松了口氣，此時機組人員已經筋疲力盡。

西北航空85號航班逃過了這次空中浩劫，但最初造成飛機失控的原因是急需解答的問題。西北航空等多家航空公司每天都有同型號的747-400班機飛行，全球各地數以千計的乘客此刻可能都面臨著風險。事后，美國國家運輸安全委員會負責調查此次事件。案例2

優秀的機組資源管理拯救了400多人的生命！

調查員發現是機尾液壓系統出現故障使飛機無法控制，當飛行員控制腳踏板時，動力控制模塊會改變液壓因而移動方向舵。這個零件故障幾乎使整駕飛機失事。調查員仔細研究了這個模塊，終于明白了它是如何讓方向舵卡住的：控制模塊的后蓋脫落，模塊中的活塞就會往外移動，于是方向舵就失去控制了。但模塊后蓋脫落的原因依然是個謎。案例3

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后蓋脫落這是設計師沒有料到的，控制模塊的材質是鋁合金，非常耐用，應該不會輕易斷開。調查員仔細研究后認定，模塊后蓋脫落時因為年代久遠而磨損的，這被稱為金屬疲勞。但他們幾乎無法相信這個結果。波音747-400是特地為長途運輸而設計的，每次飛行時長可達12至15小時，它的所有零件都可以用幾十年，據工程師介紹這個零件平均使用三萬年后才會出現故障。747-400很暢銷，廠家每年都會制造很多這樣的飛機，飛機上使用的控制模塊于85號班機上的相同。如果這個關鍵性的系統提前損耗殆盡，調查員就得理清原因，以免造成致命災難。案例3

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調查員把重點放在了材質上，他們把模塊送回實驗室進行分析，經過詳盡的測試后，他們發現材質本身并無問題，他們依然無法解釋故障原因。整個團隊很沮喪，都快瘋了，他們追查的所有線索，都不能解釋故障原因。調查員開始懷疑這架飛機的歷史是否是造成那個模塊提前出線故障的原因。而這架飛機的歷史紀錄很讓人意外，這架飛機正是首發的747-400型飛機，也就是該機型的第一架飛機，是全球機齡最長的747-400。不僅如此，記錄還顯示這架飛機747-400在售賣給航空公司前是一架測試飛機，是嚴格的測試致使動力控制模塊出現故障嗎？這架飛機已經飛行了五萬五千個小時，起飛次數超過七千次，這架飛機的起降次數比大多數飛行時數相同的747更多，這個發現讓調查有了全新的方向。案例3

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調查人員擔心它承受的壓力比他們預想的還大，所以會出現故障。系統在飛機起降時承受的壓力比在空中飛行時承受的大，他們擔心亞洲的很多航空公司經常用747-400做短程飛行，這會大大增加747的起降次數，或許這會對控制模塊提前造成損傷。85號航班的控制模塊已經損壞，而檢查其余機隊的控制模塊也不可行，這相當于讓所有飛機停飛，再把模塊拆掉再送去檢查。為了預防此類故障再次發生，美國國家運輸安全委員會建議航空公司更加嚴格，更加頻繁的測試動力控制模塊。但人們始終沒有找到這次故障的原因。事發四年后，一架法國航空的貨機被迫緊急著陸。案例3

優秀的機組資源管理拯救了400多人的生命！

這架747-400的下方向舵失靈，情況與西北航空85號班機極為相似。該模塊被送去派克漢妮芬公司修理，他們打開外箱檢查時，全部大吃一驚。他們立刻封鎖了現場，并把大家都找來。他們做了同樣的檢查，沒有發現金屬疲勞的跡象，反而發現了有制造缺陷。他們發現螺紋底部有很明顯的紋路，裂縫就從這里擴大，但這也并不能解釋四年前西北航空85號班機出事的原因。在85號班機在安克雷奇出事四年后，747-400方向舵失靈的原因依舊不明。調查人員急需找到一個萬無一失的方法，以免類似事故再次發生。最終，美國聯邦航空總署頒布適航指令，強制每一架747-400飛機改裝控制模塊，以免此類事故再次發生。案例3

優秀的機組資源管理拯救了400多人的生命！

但是，還有一個問題調查員很少想到，就是85號班機為何沒有墜毀:原因就在于駕駛艙的資源分配，每個人都有自己的工作，這樣大家都可以縝密思考。弗蘭克機長在最初的幾秒內作出的反應是使飛機恢復平穩的關鍵。機長蓋博認為，機組資源管理是其中的關鍵，讓機組人員可以縝密思考