癌痛治療及病例分享目

錄?癌痛治療知識重溫?病例分享一----找茬?病例分享二----即釋嗎啡滴定?病例分享三----羥考酮緩釋片滴定?病例分享四----劑型轉換什么是疼痛？

---WHO

1999疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實際的或潛在的組織損傷。疼痛永遠是主觀的感受。一

疼痛是一種疾病，而不僅僅是一種癥狀一

疼痛已被列為人體第五大生命體征一

癌性疼痛都是惡性腫瘤晚期表現，是慢性疼痛患者說痛就是痛！第十屆世界疼痛大會

2002疼痛的分類?依疼痛持續時間：?

急性疼痛：疼痛存在，少于2月?

慢性疼痛：持續3個月或以上?依病理學特征?

內臟性疼痛：鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準確?

軀體性疼痛：定位明確、刀割樣、針刺樣疼痛?

神經病理性疼痛：

自發的、燒灼樣、觸電樣疼痛6.7%的病人是由兩種以上的原因引起的癌痛的原因——癌腫壓迫，骨、神經、內臟、皮膚和軟組織的浸潤和轉移等

由腫瘤治療引起的（10%)——手術后：手術切口疤痕，神經損傷，幻肢痛衰弱、不動、便秘、褥瘡、肌痙攣等

和腫瘤無關的疼痛（2%)——骨關節炎、動脈瘤、糖尿病性末梢神經痛等社會心理因素

——恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨

直接由腫瘤發展侵犯引起的（80%)軀體因素慢性癌痛治療的指南共識有哪些？?

WHO三階梯止痛原則?

NCCN成人癌痛臨床實踐指南?

衛生部：癌癥疼痛診療規范?

EAPC（歐洲姑息治療委員會）：《癌痛的阿片類藥物治療：EAPC基于循證醫學證據的推薦》?

其他……WHO三階梯止痛原則來歷?1980年?1982年?1986年?1990年WHO召開專家委員會尋求簡單、有效、科學、確切可行的止

痛方案意大利米蘭會議制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案，并提

出“2000年在全世界范圍使癌癥患者基本無痛”的目標WHO編寫出版“癌癥疼痛的治療”

、“為何不解除癌痛”等三階梯治療原則我國衛生部組織編寫“癌癥病人三階梯止痛療法的指導原則”

，在廣州召開學術研討會，將“三階梯止痛”介紹到中國推廣世界衛生組織三階梯治療原則

按階梯治療

口服給藥

按時給藥

個體化給藥

注意具體細節原則一：WHO三階梯止痛治療

三階梯治療是人為劃分的，

便于臨床使用鎮痛藥物

注意藥物的靈活應用

弱化中度疼痛藥物的使用

是目前的趨勢

過于拘泥三階梯用藥原則

不利于難治性疼痛的治療癌痛規范化評估是規范化治療的前提

疼痛必須常規評估

疼痛必須量化評估

疼痛必須全面評估

疼痛必須動態評估

必須提供社會心理支持

必須提供患者教育材料數字分級法（NRS）無痛睡眠不受干擾疼痛影響睡眠無法入睡劇痛01

23

45678910輕度重度中度主訴疼痛程度分級法（VRS）有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干擾輕度疼痛疼痛持續出現，無法忍受，要求使用止痛藥物，睡

眠受干擾(此時需開始使用強阿片類藥物來控制疼痛，如美施康定、奧施

康定等）疼痛劇烈，睡眠嚴重受干擾，出現自主神經紊亂或

被動體位疼痛中度

疼痛重度面部表情疼痛評分量表適用于表達困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者原則二：口服給藥

簡單、經濟、易于接受

穩定的血藥濃度

與靜脈注射同樣有效

更易于控制和更有自主性

不易成癮及產生耐藥PortenoyRK:ComprTher

1990;

16:60;Principlesof

AnalgesicUse,ed3.

Skokie.

III,

APS,

1992,p

10:Rane

Aet

al:Acta

Anesthesiol

Scand

1982:74(suppl):102.權威指南推薦口服給藥

口服是癌痛治療的最佳選擇

能口服的患者盡量選擇口服為什么避免首選芬太尼貼劑？貼劑所受影響因素較多

，醫生不易掌控，如：芬太尼貼劑的弊端

出汗—芬太尼貼劑脫落

洗浴—需要特別小心

皮膚過敏—紅、腫、癢

貼片上需要標記時間才記住的煩惱NCCN成人癌痛指南警示發熱、用熱燈或電熱毯加熱

，會加速芬太尼貼劑的釋放，

應盡量避免使用

不是口服首選

起效慢

不易調整劑量

貼劑的弊端

安全性差 只能用于阿片耐受患者說明書芬太尼貼劑定位為二線用藥?

芬太尼貼劑，

只能用于

“

阿片類藥物耐受”

的情況。?

阿片類藥物耐受定義：

1、

已用過口服嗎啡日劑量≥60mg/日

或口服羥考酮：

≥30mg/日或其它劑量相當的阿片類藥物2、

至少一周或更長時間NCCN指南：

明確指出芬太尼貼劑不能用于未耐受患者1.芬太尼透皮貼劑英文說明書2.Volume

2,lssue

2September

2008from

MHRAandCHM原則三：按時給藥

即按照規定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當時病人是否發作疼痛。而

不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續緩解。PRN給藥方案

持續預防疼痛療法過量鎮痛疼痛疼痛病人需要新的藥量濃度時間時間原則四：個體化給藥

對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準用量

凡能使疼痛得到緩解并且副反應最低的劑量就是最佳劑量

個體差異明顯個體化選擇藥物個體化滴定藥物劑量NSAID鎮痛劑量（天花板效應）?

非甾類藥物有封頂效應即:有日限量,再增加劑量,不會增加療效反而增加副反應?

所以如果疼痛繼續加重,需要換用或加用阿片類藥物藥名劑量日限量阿司匹林500~1000mg/4~6h<6g對乙酰氨基酚650~1000mg/6h<2g布洛芬400~500mg/6h<3.2g阿片類藥物劑量滴定的目的和方法目的：

迅速進行疼痛控制

確定藥物的治療窗

避免高藥物濃度的副作用

確保不同藥物及劑型轉換的平穩過渡

全程掌握劑型疼痛的解救量方法：

滴定方法一：即釋嗎啡

滴定方法二：緩釋阿片藥物滴定前需要掌握的數據：--常見緩釋阿片類藥物起效時間比較奧施康定@硫酸嗎啡控釋片

(美施康定)芬太尼貼劑起效時間（分鐘）60分鐘

120

720奧施康定1小時內起效快速鎮痛劑量滴定需熟練掌握的數據：

嗎啡的半衰期是3.5~4小時

解救量（全天總量10%~20%）

芬太尼貼劑18h內殘留50%

靜脈注射15分鐘時評估

皮下注射30分鐘時評估

口服60分鐘時評估劑量滴定需熟練掌握的數據：

口服：非口服方式給藥

=

3

:

1

美施康定

：

奧施康定

=（1.5~2

）

:

1（嗎啡）

（羥考酮）阿片類藥物的轉換原則?計算有效控制疼痛所需服用的目前阿片類藥物的24小時總量?計算出新阿片類藥物的等效劑量?第一個24小時內充分、快速地滴定劑量以達到鎮痛效果?將計算出的每日劑量分次給藥(如嗎啡或羥考酮控釋制劑每12小時用藥一次，即分為2份)滴定方法一：

即釋嗎啡疼痛評分≥4或出現未控疼痛的臨床指征（未達到患者的目標）靜脈/皮下（鎮痛作用時間15/30分鐘達峰）或患者自控疼痛如阿片耐受患者計算前24小時所需藥物總量，

轉化為等效的靜脈給予總量的10%~20%給藥60分鐘后再評估療效和不良反應給藥15/30分鐘后再評估療效和反應不良口服5~15mg短效硫酸嗎啡或等效藥物如阿片耐受患者計算前24小時所需藥物總量，

給予總量的10%~20%口服（鎮痛作用60分鐘達峰）2

5mg硫酸嗎啡或等效藥物脈/皮下給予?

步驟一口服給藥60分鐘后再評估療效和不良反應最初24小時按照當前有效劑量按需給藥如果2~3個劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續疼痛處理和治療疼痛評分降至4~6疼痛評分未變或增加疼痛評分降至1~3?步驟二-口服劑量增加

50%~100%重復相同劑量?步驟二-靜脈/皮下疼痛評分未變或增加劑量增加50%~100%最初24小時按照當前有效劑量按需給藥靜脈給藥15/30分鐘后

再評估療效和不良反應重復相同劑量如果2~3個劑量周期后

療效不佳，考慮靜脈滴定

和/或后續疼痛處理和治療疼痛評分

降至4~6疼痛評分

降至1~3滴定方法二：

以緩釋阿片藥物為基礎的滴定方法?

直接啟動口服緩控釋阿片類藥物

(嗎啡或羥考酮)和即釋阿片類藥物(prn)?

關于這種方法的討論：-每日使用5–6次嗎啡劑量是很麻煩的事情

，且降低患者的依從性-患者對過度服藥的認知(‘頻繁服用好幾片藥物’)與依從性降低有關-簡化治療，

降低依從性低的風險

，提高治療效果。Ferreletal.Assessmentandtreatmentof

cancerpain.Seattle:IASPPress,

1998

Finckeetal.J

Gen

Intern

Med1998奧施康定獨特ACROCONT

IN?控釋技術：雙相釋放10mg羥考酮緩釋片中，其中3.8

mg1h快速起效3.8

mg羥考酮緩釋片相當于5.7mg—7.6mg即釋嗎啡片12h持續鎮痛1h快速起效滴定方法二：緩釋阿片藥物疼痛評分≥4或出現未控疼痛的臨床指征（未達到患者的目標）施康定10mg用60分鐘達峰）計算前24小時所需阿片類藥物總量，轉化為等效的奧施康定再除以2給藥60分鐘后再評估鎮痛療效和不良反應阿片類藥物耐受阿片類藥物未耐受?

步驟一口服奧

（鎮痛作?

步驟二增加（奧施康定即釋部分）劑量50%~100%的速釋嗎啡如果2~3個劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續疼痛處理和治療疼痛評分控制至1~3重復（奧施康定即釋部分）

相同劑量的速釋嗎啡疼痛評分降至4~6疼痛評分降至1~3疼痛評分未變或增加12小時后重復相同劑量的奧施康定給藥60分鐘后再評估鎮痛療效和不良反應原則五：關注細節--

阿片類藥物不良反應的處理原則

除外便秘，阿片類藥物的其他副作用會隨時間逐漸減輕--最大化使用非阿片類藥物和非藥物治療進行鎮痛以減少阿片類藥物的劑量--

同時治療阿片類藥物的副作用--如果不良反應持續存在，可考慮阿片類藥物更替

有必要進行多系統評估

要認識到疼痛很難獨立于癌癥之外進行單獨治療，副作用

可能來自其他治療或癌癥本身阿片類藥物不良反應的處理－便秘·預防措施?預防性用藥：刺激性瀉藥±大便軟化劑，中醫藥?阿片類藥物加量時，瀉藥劑量也應增加?維持足夠液體和膳食纖維攝入適當參加鍛煉專家建議：處方阿片類藥物，請同時處方緩瀉劑！-給予輔助鎮痛治療以減少阿片類藥物的用量·如果便秘持續存在-重新評估，排除腸梗阻，檢查是否存在糞便嵌塞-增加胃腸動力藥或其他藥物，灌腸-考慮神經軸索鎮痛或神經毀損術來減少阿片類的劑量阿片類藥物不良反應的處理－惡心?

強調預防-

對于有阿片類藥物引起惡心病史的患者，推薦預防性給止吐藥?

若惡心加重專家建議：在處方第一片阿片類藥物時，請同時給予胃復安！?使用DXM?

如果惡心持續1周以上或更換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心仍然存在

時?重新評估惡心的病因和嚴重程度?

阿片類藥物更替?神經軸索鎮痛或神經毀損術盡可能減少阿片類藥物的用量阿片類藥物不良反應的處理－呼吸抑制需謹慎使用解救藥物。如需要解救半衰期長的藥物，比如美沙酮，考慮輸注納洛酮如果出現呼吸異常(

≤8次/分）或急性意識障礙，考慮給予納洛酮。9ml

NS+0.4mg納

洛酮，每隔30-60秒給予患者1-2ml（0.04-0.08mg），直至癥狀改善一旦呼吸穩定，減少或停用，避免疼痛危象由于阿片類藥物的半衰期通常長于納洛酮，故需做好重復給藥的準備如果10分鐘內無效，而納洛酮總劑量達到了1mg

，考慮導致神智改變的其他原因癌痛診療流程1疼痛篩查3疼痛診斷6出院隨訪4規范治療2疼痛評估5動態評估疼痛篩查?

疼痛---進一步全面評估?

無痛---后續隨訪篩查疼痛評估：

常規、量化、全面、動態常規評估：入院8小時內?醫護人員主動詢問有無疼痛?常規評估疼痛病情?進行相應的病歷記錄?列入護理常規監測和記錄內容?鑒別爆發痛原因全面評估：?疼痛經歷：部位、性質、強度（量化評估）

、

時間、加重和緩解因素、伴隨癥狀、

當前治療情況（藥物、療效、副作用）?重要臟器情況（體格檢查+實驗室和影像學

檢查）?社會心理因素

?

既往史量化評估：入院8小時內?最近24小時最嚴重及最輕的疼痛程度?通常情況?

目前情況動態評估?病情變化

，尤其是臨床癥狀加重或出現新

的體征?爆發痛?療效：每日評估至少1次

，爆發痛隨時評估

?副作用?合并癥疼痛診斷?

病因?

腫瘤相關性疼痛?

抗腫瘤治療相關性疼痛?

非腫瘤因素性疼痛?

病理生理分類?

傷害感受性疼痛?

神經病理性疼痛?

特殊癌痛綜合征規范治療—三階梯原則

三階梯治療是人為劃分的

，便于臨床使用鎮痛藥物

注意藥物的靈活應用

弱化中度疼痛藥物的使用是目前的趨勢

過于拘泥三階梯用藥原則不利于難治性疼痛的治療WHO三階梯理念的更新規范治療—三階梯原則1）

口服給藥：口服為最常見給藥途徑。有明確指征時可選用透皮吸收途徑給藥，也可臨時皮下注射，必要時可自控鎮痛給藥。2）按階梯用藥：指應當根據患者疼痛程度

，有針對性地選用不同強度的鎮痛藥物。①輕度疼痛：可選用NSAIDs②中度疼痛：可選用弱阿片類（曲馬多、可待因）

±NSAIDs±輔助藥物③重度疼痛：可選用強阿片類藥（嗎啡、羥考酮、芬太尼）

±NSAIDs±輔助藥物

新進展：弱阿片類藥物現在的趨勢是弱化。低劑量的三階梯藥物可直接作為二階梯替代藥物治療選擇三階梯用藥的同時

，依病情（神經病理性疼痛）選擇:三環類抗抑郁藥（如阿米替林）

、抗焦慮藥、抗驚厥類藥（如加巴噴丁、奧卡西平、卡馬西平、丙戊酸鈉等）

、普瑞巴林、皮質激素和局部麻醉藥等輔助用藥。規范治療—三階梯原則PRN給藥方案持續預防疼痛療法3）按時用藥：是指止痛藥物應有規律按規定時間給予，不是等患者要求時給予。患者出現突發劇痛時,可按需給予止痛藥控制4）個體化給藥：無標準劑量：

阿片類存在明顯個體差異無極量：

需從小劑量開始滴定最佳劑量：疼痛得到緩解并且副反應最低的劑量5）注意具體細節：觀察疼痛緩解程度藥品不良反應。對不良反應處理

，采取預防為主。過量鎮痛

疼痛疼痛病人需要新的藥量規范治療—滴定定義：

阿片類止痛藥的療效及安全性存在個體差異

，

需逐漸調整劑量

，

以獲得最佳用藥劑量。何時需要?

未用過阿片類藥物的患者需要阿片類藥

物治療?

對弱阿片類藥物療效不滿意

，

需要強阿

片類藥物治療的患者?

已經接受強阿片類藥物的患者由于疼痛

強度增加或出現新的急性痛

，

需要更高

劑量?由于之前長期的用藥不足

，

需要高強度

的快速干預的患者阿片藥物劑量滴定的目的?

充分、

迅速的疼痛控制?

確定藥物的合理治療劑量?

確保不同藥物及劑型轉換的平穩過渡?

全程掌握疼痛的解救量目

錄?癌痛治療知識重溫?病例分享一----找茬?病例分享二----即釋嗎啡滴定?病例分享三----羥考酮緩釋片滴定?病例分享四----劑型轉換病史介紹?

患者女性

，43歲。

于2012-12-1709:04:24入院?因

“確診右肺癌13月余

，腰痛再發加重1月”。?

2011.11因

“腰痛”就診

，確診右側中央型肺癌伴多發骨轉移（2011.12.21CT：

第1-5腰椎椎體、

第3-4頸椎、

左側髂骨多發骨質破壞

，考慮

多發性骨轉移。

中藥治療無效。?

2012.2.15來本院門診就診

，疼痛加重影響睡眠，予以消炎痛栓100mg、

氨酚羥考酮1片q6h及中藥治療-----疼痛控制尚可。?

2012.2.18開始予以印度產的吉非替尼1#qd聯合治療

，癥狀逐漸改善-----疼痛減輕。?

入院前1月（

2012-11）

出現腰痛再發加重

，伴有尾骶部雙下肢疼痛

，癥狀逐漸加重

，

繼續消炎痛栓100mg、

氨酚羥考酮片增量為2片q6h-----疼痛控制不滿意。?

入院時神志清

，精神軟

，

胃納睡眠差

，

大便干結

，

1周解1次

，

小便無殊

，體重減輕。?

體格檢查：

神志清

，精神軟

，

強迫體位

，

呼吸平

，形體消瘦

，

貧血貌

，

言語清

，雙

瞳孔等大等圓

，

直徑2.5mm

，對光反應靈敏

，頸軟

，

氣管位置居中，左鎖骨上可及多發腫大淋巴結

，

最大約2*3cm

，

皮膚鞏膜無黃染

，

胸廓無畸形

，雙肺呼吸音增強

，左側減低

，肺底可聞及濕羅音，腹平軟

，

無壓痛

，肝脾肋下未及。

雙下肢不腫。

NS(-)。入院診斷：1.右肺腺癌晚期（多發骨腦肺轉移）2.

阻塞性肺炎入院后檢查：?

2012.12.18胸部CT：

右肺癌伴兩肺感染,肩胛骨肋骨胸椎轉移性腫瘤征象。

頭顱CT：

顱內多發轉移性腫瘤。?

X線：

脊柱腰椎段骶骨骨盆轉移性骨腫瘤X線征象。?

B超

：雙側鎖骨上、

頸部多發轉移灶考慮，雙側腹股溝淋巴結探及

，右側腹股溝低回聲團塊轉移灶考慮。疼痛史及既往用藥情況：?

2011.11因“腰痛”就診

，

評分0-3分。?

2012.2.15來本院門診就診

，

腰部疼痛影響睡眠，中藥治療

，

消炎痛栓聯合氨酚羥考酮緩釋片止痛-疼痛控制尚可。?

2012.2.18開始予以印度產的吉非替尼1#qd治療

，

疼痛癥狀逐漸改善

，

疼痛減輕

，

停止使用消炎痛栓

，

繼續使用氨酚羥考酮予以止痛治療-疼痛控制可。?

2012.11出現腰痛再發加重

，

伴有尾骶部雙下肢疼痛

，癥狀逐漸加重，繼續消炎痛栓100mg、

氨酚羥考酮片增量為2片q6h-----疼痛控制不滿意。?

合并癥：

胸悶氣促

，

伴有咳嗽

，痰不易咳出

，便秘。?

其他相關因素：

經濟條件差入院后治療：?

2012-12-1709:04入院。入院后患者疼痛明顯

，入院前在家自行服用氨酚羥考酮片2片q6h一個月

，疼痛控制效果不滿意。

予以芬太尼透皮貼4.2mg/q72h.?

2012-12-1816:22患者出現爆發痛，予以注射曲馬多針100mg處理。

患者疼痛明顯減輕。

出現惡心、

嘔吐明顯。?

2012-12-219:07患者再次出現爆發痛。予以注射曲馬多針100mg及消炎痛栓100mg肛塞。

疼痛控制尚可。

出現惡心、

嘔吐明顯。?

2012-12-2510:03患者又出現爆發痛

，考慮是芬太尼貼劑效果不佳，選擇奧施康定20mg/q12h聯合芬太尼一起使用。疼痛控制效果滿意。

出現便秘、

惡心、

嘔吐。

予以胃復安止吐。

開塞露,乳果糖口服液1支?

2012-12-2815:48患者出院。?

:?

消炎痛栓、

氨酚羥考酮合用?

氨酚羥考酮片增量

，

長時間使用?

芬太尼透皮貼4.2mg/q72h的使用?

爆發痛

，

予以注射曲馬多針100mg處理?

奧施康定20mg/q12h聯合芬太尼一起使用?

沒有使用輔助用藥?

便秘的預防處理目

錄?癌痛治療知識重溫?病例分享一----找茬?病例分享二----即釋嗎啡滴定?病例分享三----羥考酮緩釋片滴定?病例分享四----劑型轉換簡要病史患者

，

男

，

56歲主訴

：反復腰背部疼痛伴活動受限3月既

往

：體健體格檢查：

PS：

1分

，

右鎖骨上可及一腫大淋巴結

，

大小約2*2cm,質硬，活動度差

，

余全身淺表淋巴結無腫大。呼吸運動兩側對稱。

右肺呼吸音偏低

，

叩診清音。肝脾肋下未及。實驗室：

血常規

，肝腎功能正常腫標：

CEA、

NSE升高簡要病史：2012年5月15日本院：

骨骼ECT：

考慮全身多發轉移性骨腫瘤2012年5月30日上海第六人民醫院PET/CT示：1、

右肺中葉及下葉多發小絮狀模糊影

，糖代謝未見明顯增高

，

首先考慮惡性病變。2、全身多發骨糖代謝異常增高

，

骨密度未見明顯異常

，

多發骨轉移。3、左側枕葉大片水腫

，

其內等密度灶

，糖代謝高于腦白質

，腦轉移。4、

右側鎖骨上級縱膈腫大淋巴結伴糖代謝異常增高

，

淋巴結轉移。5、

右側甲狀腺增大

，

內見低密度灶伴糖代謝增高

，不除外惡性病變。2012年6月住院在上海某醫院行右髂骨穿刺活檢示：

小細胞惡性腫瘤初步診斷

：肺癌伴轉移（腦、

骨、

淋巴結）入院前疼痛治療情況：外院予氨芬羥考酮口服1片q6h治療-------疼痛控制欠佳出院后仍有持續性腰背部疼痛

，

伴右大腿放射性疼痛，訴最痛時疼痛評分仍有8分左右

，

為酸痛

，

影響睡眠第一步治療策略？a.增加氨芬羥考酮劑量b.換多瑞吉c.換奧施康定d.化療e.局部放療f.疼痛評估第一步治療策略？a.增加氨芬羥考酮劑量b.換多瑞吉c.換奧施康定d.化療e.局部放療f.疼痛評估評估----常規評估常規評估：是指醫護人員主動詢問癌癥患者有無疼痛，

是癌痛/非癌痛，常規評估疼痛病情

，并進行相應的病歷記錄。疼痛常規評估應當鑒別疼痛爆發性發作的原因：例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉移、感染、腸梗阻等急癥所致的疼痛結果：患者存在慢性疼痛

，疼痛為癌痛，排除了病理性骨折、腦轉移等急癥所致的疼痛評估----量化評估量化評估疼痛時

，應當重點評估最近24小時內患者最嚴重和最輕的疼痛程度

，

以及通常情況的疼痛程度癌痛量化評估通常使用三種方法：1.數字分級法(NRS)2.面部表情評估量表法3.主訴疼痛程度分級法(VRS)結果：

NRS法24小時最嚴重程度9分，最輕程度3分，平均程度6-7分評估--全面評估癌痛全面評估是指對癌癥患者疼痛及相關病情進行全面評估：

包括：疼痛病因及類型

，有無神經病理性疼痛。疼痛發作情況（加重或減輕的因素），止痛治療情況，重要器官功能情況，心理精神情況，家庭及社會支持情況，既往史(如精神病史

，藥物濫用史)等全面評估通常使用《簡明疼痛評估量表(BPI)》

，評估疼痛及其對患者情緒、

睡眠、活動能力、食欲、

日常生活、行走能力、與他人交往等生活質量的影響。24小時內完成全面評估

，在給予止痛治療3天內或達到穩定緩解狀態時進行再次全面評估，結果：傷害感受性疼痛為主

，表現

為酸痛

，活動后加重，情緒煩躁，影響睡眠和活動，食欲輕度影響，不愿與他人交往，家屬及患者要求積極治療原則上不少于2次/月評估---動態評估動態評估是指：

持續、

動態評估癌痛患者的疼痛變化情況，包括評估疼痛程度、

性質變化情況，爆發性疼痛發作情況，疼痛減輕及加重因素，止痛治療的不良反應等動態評估對于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間

，應當記錄用藥種類及劑量滴定、

疼痛程度及病情變化第二步治療策略？?

a.繼續用氨芬羥考酮

，但加大劑量；?b.換美施康定

，等劑量；?

c.換多瑞吉；?

d.化療；?

e.滴定；?

f.換嗎啡泵

，

持續滴注。?

g.局部放療；?h

.疼痛評估第二步治療策略？?a.繼續用氨芬羥考酮

，但加大劑量；?b.

換美施康定

，等劑量；?c.

換多瑞吉；?

d.化療；?e.滴定；?f.換嗎啡泵

，持續滴注。?g.

局部放療；?

h

.疼痛評估癌痛管理流程第三步治療策略？?a.奧施康定30mgq12h；?b.美施康定60mgq12h；?

c.嗎啡片35mgq6h；?

d.多瑞吉8.4mgq72h；第三步治療策略？?a.奧施康定30mgq12h；?b.美施康定60mgq12h；?

c.嗎啡片35mgq6h；?

d.多瑞吉8.4mgq72h；?

當24小時阿片類藥物的止痛劑量比較穩定時，考慮將短效阿片類藥物更換為緩釋阿片類藥物來控制慢性持續性疼痛。?

將每天需要的新阿片類藥物劑量按所需的給藥次數平分

，

如用嗎啡控釋制劑每12小時用藥一次

，

即分為2份。?

對于無法通過緩釋阿片類藥物緩解的疼痛

，

包括爆發痛、與活動或體位相關的疼痛、在給藥間期末出現的疼痛

，給予解救劑量的短效阿片類藥物進行治療下一步止痛治療：?

計算前24小時嗎啡片總量為100mg，?

換算成羥考酮為60mg/d

，

即30mg

q12h

口服評估、滴定、再評估?

疼痛評分7~10

，考慮增量50%~100%?

疼痛評分4~6

，考慮增量25%~50%?

疼痛評分1~3

，考慮增量25%?

解救劑量（全天總量10%~20%）對于癌性疼痛，評估及滴定的過程不是一次性的，是需要貫穿于整個疼痛治療過程中的動態評估?

4天后患者腰背部疼痛及右大腿疼痛刺痛加重，

閃電樣發作，

NRS8分

，現服羥考酮30mg

q12h

口服，?出現上下肢肌力下降

，左下肢肌力Ⅳ級

，右下肢肌力Ⅳ

,大小便均困難。?

考慮存在脊髓壓迫綜合癥

，急查MR腰椎平掃：胸8、

10-12椎體、腰2-4、骶骨椎體及

部分附件轉移瘤

，胸腰椎管內占位。?1常規評估：

患者存在慢性疼痛

，疼痛為癌痛

，疼痛加重

，

控制不佳

，

排除病理性骨折急癥所致的疼痛?

2量化評估：

24小時最嚴重程度NRS9分

，

最輕程度6分

，

平均程度7-8分?

3全面評估

：傷害感受性疼痛（軀體痛)及神經病理性痛

，

表現麻刺痛

，

情緒不穩定

，

焦慮

，影響睡眠和活動，食欲影響第四步治療策略？?

a.增加羥考酮劑量

，

即釋嗎啡片補充?b.即釋嗎啡片重新滴定?

c.換美施康定?

d.化療?

e.局部放療?

F.其他神經病理性疼痛定義

：原發于神經系統損傷或功能紊亂引起的疼痛（

1994年）

，原發于感覺神經系統損傷所引起的疼痛。疼痛表現為燒灼痛

，放射痛

，

刺痛

，

電擊樣痛

，

常有疼痛高敏或異常疼痛

疼痛出現于感覺神經病灶所破壞的區域，但疼痛區域可能較原發病灶有所擴大

，

并可伴有感覺運動或交感功能喪失76神經病理性疼痛篩選表評分是否您是否出現針刺般疼痛？10您是否出現燒灼樣疼痛？10您是否出現麻木感？10您是否出現觸電般疼痛？10您的疼痛是否因衣服或床單碰觸而加重10您的疼痛是否只出現在關節處-10-1-0分：基本排除診斷為神經病理性疼痛；1分：不完全排除診斷為神經病理性疼痛；2-3分：考慮診斷神經病理性疼痛；4-5分：高度考慮診斷神經病理性疼痛。阿片類藥物+輔助藥物治療神經病理性疼痛抗抑郁藥抗驚厥阿片類藥藥綜合治療在晚期腫瘤合并癌痛的意義?

預期對抗腫瘤治療可能有效的疼痛改變?

可考慮試用放療、

內分泌治療或化療等綜合治療下一步治療選擇：?

1、加大羥考酮劑量至60mg

q12h口服爆發痛時給予即釋嗎啡片24-48mg口服?

2、地塞米松針10mgqd減輕神經水腫?

3、腰椎轉移灶姑息性放療?

4、全身化療：

EP方案?5、給予黛力新抗焦慮?

6、增加卡馬西平0.1bid綜合處理神經病理性疼痛經過綜合處理后：患者腰背部及右大腿疼痛好轉

，

NRS1-3分

，

無爆發痛，此后按照每2-3天減少25%用量疼痛穩定--奧施康定逐步減量：30mgq12h25mgq12h20mgq12h15mgq12h不良反應處理:便秘

：硫酸鎂、

酚酞片、

番瀉葉及甘油灌腸惡心：

胃復安片瘙癢：

排除其他藥物引起

，

給予西替利嗪片癌痛規范化治療注意事項?

注射劑不宜長期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等?

非甾體類抗炎藥不宜長期用于慢性癌痛?

兩個非甾體類抗炎藥物不宜聯合應用?

復方制劑不宜長期用于慢性癌痛,例如:氨酚羥考酮片等?

兩個長效阿片類藥物不宜聯合使用?

芬太尼貼僅適用于阿片耐受或不宜口服患者?

阿片類藥物應盡早和足量使用?

阿片類藥物不良反應要盡早預防和積極處理目

錄?癌痛治療知識重溫?病例分享一----找茬?病例分享二----即釋嗎啡滴定?病例分享三----羥考酮緩釋片滴定?病例分享四----劑型轉換病史：?

男性，83歲，178cm,78KG?2015年4月因“無痛性血尿伴排尿障礙、右側腰部脹痛1周”

就診。?2015年5月6日外院CT提示：右側腎盂占位伴右腎積水，膀胱

壁彌漫增厚，膀胱內充盈缺損，后腹膜淋巴結腫大?

因患者系高齡故未接受病理活檢及手術治療2015-9-19日骨掃描：第12胸椎及第3腰椎濃集灶

，

考慮腫瘤骨轉移疼痛分析:內臟痛+軀干痛診斷：右腎惡性腫瘤可能大

多發淋巴結

，

骨轉移IV期

ECOG

1分NRS

3-4分出現時間不定時持續時間2-3小時部位右側腰部放射痛無疼痛性質鈍痛、脹痛、壓迫痛爆發痛3-4次緩解或加重因素無疼痛治療的目標：3-3-3原則24小時爆發性疼痛頻率<

3次目標盡可能在24小時內控制疼痛8924小時內需要藥

物解救

<3次患者疼痛評分

<3分2012版“歐洲癌痛的阿片類藥物鎮痛指南”：低劑量第3階梯藥物(如嗎啡或羥考酮)可作為第2階梯的替代藥物即釋或緩釋劑型的口服嗎啡、羥考酮都可用于阿片類的初始滴定推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛

快速滴定和首選治療方案

，在此基礎上轉換為控緩釋阿片類藥物。對疼痛

程度相對穩定的患者

，可考慮使用阿

片類藥物控釋劑作為背景給藥

，在此

基礎上備用短效阿片類藥物

，用于滴

定劑量羥考酮

緩釋片利用奧施康定進行滴定的依據?

奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選?

奧施康定兼有速釋和緩釋特點，起效時間和達峰時間與速釋嗎啡相似，

在此基礎上用即釋嗎啡滴定更簡單，實用，迅速?

首次使用奧施康定10mg，其中即釋部分劑量相當于即釋嗎啡5.7-7.6mg，符合國際指南規定的即釋嗎啡5-15mg起始劑量要求簡單

，

安全

，

方便入院8h內評估：針對疼痛藥物處理：出現時間

不定時持續時間入院d14pm：

NRS

5分唑來膦酸針4mg

st嗎啡片5m

po

st,1h后2分嗎啡片處理后疼痛穩定：

使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥

，

備用短效阿片類藥物

，

用于滴定劑量部位右側腰部放射痛無疼痛性質鈍痛、

脹痛、

壓迫痛爆發痛次數3-4次2-3小時不定時2-3小時右側腰部無鈍痛、

脹痛、壓迫痛3-4次不定時?-1小時右側腰部無鈍痛、

脹、壓迫痛0次NRS入院d120:00

21:00

d2

20:00滴定成功：奧施康定10mg2分

1分出現時間持續時間部位放射痛

疼痛性質爆發痛

次數出現時間持續時間部位放射痛

疼痛性質爆發痛

次數初始滴定：奧施康定10mg3分不定時?-1小時內臟痛+軀干痛+神經病理性疼痛

鈍痛、

脹痛、

壓迫痛3次向右腎區及右側腰背部放射

，持續1/2-1小時，燒灼樣

，

電擊痛4分2分NRS入院d1唑來膦酸4mg

Q4W滴定成功后維持：

奧施康定10m

g

q12h疼痛性質爆發痛

次數

性質出現時間持續時間2-3分d5d2d71-2分神經病理性疼痛的輔助用藥抗驚厥藥聯合用藥：劑量骨轉移痛非甾體鎮痛藥物莫比可7.5mg神經或脊索壓迫

性疼痛皮質類固醇強的松40-100mg地塞米松16-96mg神經損傷或神經病理性疼痛抗驚厥藥物卡馬西平200-1600mg苯妥英納300-500mg鈣離子通道調節劑普瑞巴林75-150mg合并抑郁或失眠

的神經性疼痛抗抑郁藥物阿米替林15-20mg丙米嗪20-100mg不定時2-3小時右側腰痛無鈍痛、

脹痛、壓迫痛3-4次2-3分NRSd7唑來膦酸4mg

Q4W奧施康定15m

g

q12h普瑞巴林75mg

qn不定時?-1小時右側腰痛無鈍痛、

脹痛、

壓迫痛3次向右腎區及右側腰背部放射

，持續1/2-1小時，燒灼樣

，

電擊痛不定時?小時右側腰痛無鈍痛、

壓迫痛0次出現時間持續時間部位放射痛

疼痛性質爆發痛

次數滴定成功后維持：

奧施康定10m

g

q1入院d1d5d2d82h1-2分1-2分4分2分患者腎功能變化：肌酐清除率（ml/min)59ml/min38ml/min唑來膦酸4mg

Q4W普瑞巴林75mg

qn奧施康定15m

gq12h奧施康定代謝：?

羥考酮的主要代謝物是去甲羥考酮和羥氫嗎啡酮?

代謝物主要經腎臟排泄奧施康定禁忌癥：*

中-重度肝功能不全*

重度腎功能不全（肌酐清除率<10ml/min)因藥代動力學提示：老年患者的清除率與年齡無明顯相關性故輕度肝腎毒性患者

，無需調整劑量患者腎功能變化：肌酐清除率（ml/min)89ml/min

83ml/min67ml/min75ml/min

78ml/min唑來膦酸4mg

Q4W滴定成功后維持：奧施康定10m

g

q1奧施康定15m

gq12h普瑞巴林75mg

qn2h2-3分右腎MT？骨轉移給予預防性通便藥物后無明顯便秘奧施康定15m

gq12h普瑞巴林75mg

qn出現時間不定時不定時不定時持續時間2-3小時?-1小時?小時部位右側腰痛右側腰痛右側腰痛放射痛無無無疼痛性質鈍痛、

脹痛、鈍痛、

脹痛、

壓迫痛鈍痛、

壓迫痛壓迫痛0次唑來膦酸4mg

Q4W滴定成功后維持：奧施康定10m

g

q1不定時0-?小時右側腰痛無鈍痛、

壓迫痛

0次3次向右腎區及右側腰背部放射

，持續1/2-1小時

，

燒灼樣

，

電擊痛3-4次爆發痛次數NRS2h1-2分1-2分1-2分4分2分2分目

錄?癌痛治療知識重溫?病例分享一----找茬?病例分享二----即釋嗎啡滴定?病例分享三----羥考酮緩釋片滴定?病例分享四----劑型轉換病史?

患者，女，46歲?

結腸癌術后2年，反復腹痛2年，再發1周?

于2013年9月30日入住胃腸外科?

2011年4月在浙二醫院行“子宮雙附件+闌尾+大網膜切除術”，術后

診斷為“結腸癌伴盆腹腔廣泛轉移”

，再次行橫結腸癌切除術。術后

化療半年，方案不詳?2012年7月復發，予FOLFIR

I+貝伐單抗針二線治療，治療后評估穩定?

2013年1月起，予卡培他濱片+貝伐單抗針維持治療至2013年10月?病史?

近2年來患者反復出現下腹部隱痛，不劇，陣發性，無惡心嘔吐及排氣排便

停止，未進一步治療。?2013年9月患者再次出現下腹部脹痛，較前加劇，為持續性，外院考慮“結腸癌術后，腹盆腔廣泛轉移，小腸不全梗阻”

，予禁食，胃腸減壓，營養補液支持后好轉。?

1周前患者再發下腹部脹痛，呈持續性疼痛，陣發性加劇，最痛時NRS評分

5分，無惡心嘔吐，無嘔血黑便，?無畏寒發熱，無肛門停止排氣排便，予“曲馬多緩釋片”對癥治療，無明

顯緩解，2013年9月30日入住我院胃腸外科。病史?

1周前患者再發下腹部脹痛，呈持續性疼痛，陣發性加劇，最痛時NRS評

分5分，無惡心嘔吐，無嘔血黑便，?無畏寒發熱，無肛門停止排氣排便，予“曲馬多緩釋片”對癥治療，無

明顯緩解，2013年9月30日入住我院胃腸外科。病史?

入院后患者自覺腹脹痛加重，并出現惡心嘔吐，吐出胃內容物，伴肛門停止

排氣排便。?

肝臟MRI示新出現多發結節灶，考慮轉移瘤。?

腹部CT：左腎前方異常強化灶，左腎輕度積水。左腎-膀胱置管引流。總體

評估：疾病進展。?

血常規:Hb109g/l,PLT74*10^9/L,肝功能、腎功能正常。?

入院后予禁食，解痙，靜脈營養對癥支持，并予硫酸嗎啡緩釋片逐步加量至

60mg

q12h

po止痛治療。?

考慮結腸癌復發伴梗阻，無手術指征，擬對癥治療轉入我科。病史?

10月27日患者轉入，予胃腸減壓，護胃解痙，TPN支持?

疼痛評估：l全面疼痛評估l動態評估疼痛全面疼痛評估?

疼痛病史?

社會心理因素

?

醫療史?

體格檢查?

相關實驗室和影像學檢查?

疼痛診斷

疼痛部位（有無牽涉、性質、活動的影響、

時間、加重緩解因素、伴隨癥狀、目前的疼痛治療計劃、療效、既往的鎮

痛治療）疼痛的強度（過去24小時內以及目前

的疼痛、休息時和活動時）病因：病理生理學：-癌癥

-傷害感受性-癌癥治療或臨床操作-神經病理性-伴發病或非癌癥全面評估：?

疼痛部位：下腹部持續性隱痛，伴陣發性加重，肛門排氣后有所

緩解，伴惡心嘔吐?目前治療計劃：予硫酸嗎啡緩釋片60mg

q12h止痛治療，疼痛控

制不佳?

疼痛強度：過去24小時內爆發痛3次，最痛時NRS6分，最輕時NRS1分，平均NRS3分。目前NRS

4分。?

止痛藥物副反應：消化道反應無加重，無明顯頭暈及呼吸抑制反

應全面評估：?

醫療史：結腸癌晚期，完全性腸梗阻?

社會心理因素：患者輕度焦慮狀態，家屬陪伴周到。要求使用無痛治療。既

往無濫用鎮痛藥物史?

體格檢查：心肺聽診無殊，腸鳴音稍亢，5次/分，移動性濁音陰性。?

相關檢查：肝腎功能正常評估結果：?

傷害感受性疼痛?

阿片類耐受患者?

無法耐受口服給藥?目前予硫酸嗎啡片60mg

q12h

po?

疼痛控制不佳阿片藥物轉換？阿片藥物轉換/輪換定義：?患者接受第三階梯藥物止痛時，如疼痛不能被有效控制，副作用嚴重

和（或）難以有效治療時，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物，以在鎮痛

和不良反應之間獲得平衡。這種方法稱為阿片類藥物轉換。?

劑型選擇?

劑量轉換劑型選擇WHO癌癥疼痛三階梯治療原則：一、首選口服給藥若不能耐受一種口服阿片類藥物

，應選擇其他口服阿片類藥物

，而不是直接選擇口服外給藥途徑。哪些病人需要其他給藥途徑

無法吞咽

食道狹窄

腸道吸收障礙

完全性腸梗阻

口服給藥的副反應不能耐受

需要快速鎮痛

重度肝腎功能不全劑型選擇?

1.經皮給藥：芬太尼透皮貼和丁丙諾菲貼劑?

2.皮下給藥：即釋嗎啡針，持續皮下給藥?

3.靜脈給藥：

自控鎮痛泵止痛?

4.直腸給藥：阿片類栓劑及緩釋片?

5.粘膜給藥：泡騰片、鼻噴劑等?

6.椎管內給藥：硬膜外或蛛網膜下腔植入鎮痛泵劑型選擇?

以無創給藥為首選途徑?

經皮給藥的芬太尼和丁丙諾菲可作為口服阿片類藥物的替代選擇，推薦級別較弱。這兩種藥物也

是有效的、無創止痛途徑，對于不能口服藥物的

患者，可能是第三階梯阿片類的更好選擇。--2012EAPC（歐洲姑息治療學會）阿片類藥物治療癌痛指南劑量轉換?

當從一種阿片類轉換成另一種時，可參照指南推薦的不同信度水平的劑量

轉換比。?口服：非口服方式給藥=3：1?

硫酸嗎啡緩釋片：羥考酮緩釋片=1.5-2：1?

芬太尼透皮貼：硫酸嗎啡緩釋片：羥考酮緩釋片

=4.2mg

q72h：

30mg

q12h

：

15mg

q12h劑量轉換1234計算有效控制疼痛所需服用的目前阿片類藥物的24小時總量計算新的阿片類藥物的等效劑量第一個24小時內充分、快速的滴定劑量以達到鎮痛效果將計算出的每日劑量分次給藥（如嗎啡或者羥考酮控釋劑每12小時用藥1次）

，即分為2份劑量轉換正確的劑量轉換

+滿意的

=

疼痛控制有效的

劑量滴定評估結果：?

傷害感受性疼痛?

阿片類耐受患者?

無法耐受口服給藥?目前予硫酸嗎啡片60mg

q12h

po?

疼痛控制不佳阿片轉換1：?

適應癥：完全性腸梗阻?

劑型選擇：芬太尼透皮貼?

劑量：硫酸嗎啡緩釋片60mg

q12h=芬太尼透皮貼8.4mg

q72h?

注意事項：芬太尼透皮貼起效時間是6-12小時，24小時達到穩態濃度。?

:芬太尼透皮貼起效時間是6-12小時，24小時達到穩態濃度。在使用芬太尼透皮貼同時：?

選擇1：逐步停用原阿片類藥物6-12小時。?

選擇2：按需處方嗎啡或其他短效阿片類藥物。按需處方嗎啡或其他短效阿片藥物

，尤其在最初8-24小時內。一旦2-3天達到穩態

，再根據每日所需阿片類藥量增加芬太尼透皮貼劑量。---2010

NCCN阿片轉化1：?

10月27日給予芬太尼透皮貼劑8.4mg

q72h，患者出現了頻繁爆發痛芬太尼透皮貼劑8.4mg

q72h嗎啡針5mg

嗎啡針5mg

嗎啡針5mg嗎啡針6mg嗎啡針9mg

嗎啡針6mg嗎啡針6mg嗎啡針5mg嗎啡針6mg芬太尼透皮貼8.4mgq72h

=羥考酮緩釋片30mg

q12h

=嗎啡片120mg/d10%-20%劑量處理爆發通12-24mg嗎啡片

=4-8mg嗎啡針過去24小時共給予嗎啡針43mg=嗎啡片129mg=芬太尼透皮貼劑8.4mgq72h嗎啡針5mg?

2013年10月30日加量至芬太尼透皮貼劑16.8mg

q72h?

患者仍有多次爆發痛。同時患者出現焦慮不安情緒。怎么辦？如何選擇？?

1.芬太尼貼劑再加量?

2.皮下給藥：?

3.靜脈給藥：

自控鎮痛泵止痛?

4.直腸給藥（栓劑）?

5.口腔粘膜吸收給藥（錠劑和泡騰片）?

6.鼻粘膜吸收（噴劑）首選：患者自控鎮痛

(PCA)?

PCA是患者感覺疼痛時按壓

PCA啟動鍵

，

由鎮痛泵向體內自動注射

設定劑量藥物的方法。?其特點是醫師設置：?優點：

患者按鎮痛所需調控鎮痛藥的注射時機和劑量

，是適合于不

同患者、

不同疼痛時間和強度的個體化給藥方法。?缺點

：有創

，價格昂貴

，基層醫院開展少

，

安全性問題。

多用于術

后短期鎮痛一次性設備負荷劑量盡快達到治療窗濃度持續給藥量維持基礎鎮痛沖擊量控制突發痛或作為基礎鎮痛不

足

的補充鎖定時間避免沖擊量尚未發揮作用，患者反復按壓啟動鍵導致

藥物蓄積首選：患者自控鎮痛

(PCA)?

PCA類型：?靜脈PCA?皮下PCA?硬膜外