圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識(shí)解讀匯報(bào)人：2025-04-28目錄CATALOGUE圍術(shù)期高血壓定義與分類術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備術(shù)中血壓控制策略術(shù)后管理與風(fēng)險(xiǎn)防范并發(fā)癥處理預(yù)案臨床路徑與隨訪規(guī)范01圍術(shù)期高血壓定義與分類PART臨床定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)血壓閾值定義圍術(shù)期高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為患者血壓升高幅度超過基礎(chǔ)血壓的30%，或收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90mmHg。需結(jié)合術(shù)前基線血壓動(dòng)態(tài)評(píng)估，避免單一閾值誤判。時(shí)間范圍界定危象標(biāo)準(zhǔn)涵蓋從手術(shù)決策開始至術(shù)后相關(guān)治療結(jié)束的全周期，包括麻醉誘導(dǎo)、術(shù)中操作及術(shù)后恢復(fù)階段，尤其關(guān)注氣管插管、拔管等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。若血壓短期內(nèi)驟升至≥180/110mmHg并伴靶器官損害（如腦病、心衰），則定義為高血壓危象，需緊急處理。123圍術(shù)期特殊類型劃分反應(yīng)性高血壓撤藥綜合征相關(guān)高血壓容量負(fù)荷型高血壓由疼痛、焦慮或麻醉過淺誘發(fā)，表現(xiàn)為一過性血壓飆升，常見于術(shù)后蘇醒期，需加強(qiáng)鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜管理。因術(shù)中輸液過量或腎功能不全導(dǎo)致，伴隨中心靜脈壓升高，需利尿劑聯(lián)合降壓治療。長期服用β受體阻滯劑或可樂定的患者突然停藥所致，表現(xiàn)為反跳性高血壓，強(qiáng)調(diào)術(shù)前藥物銜接。手術(shù)創(chuàng)傷刺激兒茶酚胺釋放，引起血管收縮及心率增快，是圍術(shù)期血壓驟升的核心機(jī)制。病理生理機(jī)制解析交感神經(jīng)過度激活高血壓患者內(nèi)皮源性一氧化氮減少，血管舒張能力下降，加劇術(shù)中血壓波動(dòng)。血管內(nèi)皮功能障礙術(shù)中應(yīng)激導(dǎo)致RAS激活，血管緊張素Ⅱ生成增加，促進(jìn)鈉水潴留及外周阻力升高。腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）失衡02術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備PART病史采集與體格檢查常規(guī)檢測血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖；必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測、心臟超聲或血管造影，評(píng)估靶器官損傷程度及手術(shù)耐受性。實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查用藥方案審查記錄患者當(dāng)前降壓藥物（如ACEI、ARB、β受體阻滯劑等），評(píng)估是否需要調(diào)整或暫停（如術(shù)前24小時(shí)停用ACEI以避免術(shù)中低血壓）。詳細(xì)詢問患者高血壓病程、用藥史、合并癥（如糖尿病、冠心病等），并進(jìn)行全面的體格檢查，重點(diǎn)關(guān)注心、腦、腎等靶器官損害表現(xiàn)（如頸動(dòng)脈雜音、下肢水腫等）。患者基礎(chǔ)評(píng)估流程心血管風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)低風(fēng)險(xiǎn)患者年齡<65歲、無靶器官損害、血壓控制良好（<140/90mmHg），可接受常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中監(jiān)測血壓即可。中風(fēng)險(xiǎn)患者合并1-2個(gè)危險(xiǎn)因素（如糖尿病、輕度左心室肥厚），需優(yōu)化降壓方案，術(shù)前血壓目標(biāo)為<130/80mmHg，并考慮術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。高風(fēng)險(xiǎn)患者存在嚴(yán)重靶器官損害（如心力衰竭、腦卒中史）或難治性高血壓，需多學(xué)科會(huì)診，延遲擇期手術(shù)直至血壓穩(wěn)定，術(shù)中需有創(chuàng)血壓監(jiān)測及專科醫(yī)師協(xié)助。術(shù)前血壓控制目標(biāo)一般手術(shù)患者急診手術(shù)患者高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者建議術(shù)前1周將血壓控制在<140/90mmHg，高齡或脆弱患者可放寬至<150/90mmHg，避免過度降壓導(dǎo)致器官灌注不足。如心臟或大血管手術(shù)，需更嚴(yán)格的目標(biāo)（<130/80mmHg），并聯(lián)合β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑以減少術(shù)中血壓波動(dòng)。若收縮壓>180mmHg或舒張壓>110mmHg，需快速靜脈降壓（如烏拉地爾、尼卡地平）至安全范圍（<160/100mmHg）后再手術(shù)，同時(shí)評(píng)估腦、心、腎灌注狀態(tài)。03術(shù)中血壓控制策略PART血壓波動(dòng)控制閾值收縮壓目標(biāo)范圍對(duì)于大多數(shù)非心臟手術(shù)患者，術(shù)中收縮壓應(yīng)維持在基礎(chǔ)值的±20%以內(nèi)，高危患者（如合并冠心病、腦血管病）需更嚴(yán)格控制在±10%以內(nèi)，以減少器官灌注不足或過度負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)。舒張壓管理重點(diǎn)緊急干預(yù)閾值舒張壓應(yīng)≥50mmHg以確保冠狀動(dòng)脈和腦血流灌注，尤其對(duì)老年或動(dòng)脈硬化患者，需避免低舒張壓導(dǎo)致的缺血事件。若收縮壓持續(xù)＞180mmHg或＜90mmHg超過5分鐘，需立即藥物干預(yù)，并結(jié)合病因分析（如容量不足、麻醉深度不足等）調(diào)整治療方案。123藥物選擇與劑量規(guī)范推薦短效靜脈藥物如尼卡地平（0.5-2μg/kg/min）或?yàn)趵貭枺?0-25mg/次），起效快且可控性強(qiáng)，適用于術(shù)中急性高血壓；β受體阻滯劑（如艾司洛爾）適用于心率增快合并高血壓者。一線降壓藥物需根據(jù)患者年齡、肝腎功能及合并癥調(diào)整劑量，例如腎功能不全者慎用硝普鈉（代謝產(chǎn)物氰化物蓄積風(fēng)險(xiǎn)），老年患者初始劑量減半。個(gè)體化劑量調(diào)整頑固性高血壓可聯(lián)合鈣通道阻滯劑與硝酸甘油，但需避免血壓驟降，同時(shí)監(jiān)測心電圖以防反射性心動(dòng)過速。聯(lián)合用藥原則適用于高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（如大血管、神經(jīng)外科手術(shù)），通過橈動(dòng)脈置管實(shí)現(xiàn)連續(xù)血壓波形分析，靈敏度高于無創(chuàng)袖帶，尤其利于識(shí)別瞬時(shí)血壓波動(dòng)。實(shí)時(shí)監(jiān)測技術(shù)應(yīng)用有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測如體積鉗法（CNAP）或光電脈搏波分析，適用于中低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，可提供每搏血壓數(shù)據(jù)，但需定期校準(zhǔn)以避免誤差。無創(chuàng)連續(xù)監(jiān)測技術(shù)結(jié)合血壓、BIS（腦電雙頻指數(shù)）及SVV（每搏變異率）數(shù)據(jù)，綜合評(píng)估麻醉深度與容量狀態(tài)，例如SVV＞13%提示容量不足需補(bǔ)液而非單純升壓。多模態(tài)監(jiān)測整合04術(shù)后管理與風(fēng)險(xiǎn)防范PART個(gè)體化降壓目標(biāo)術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)需持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓或每15分鐘無創(chuàng)血壓，重點(diǎn)關(guān)注血壓波動(dòng)幅度（不超過基礎(chǔ)值20%），同時(shí)結(jié)合尿量、乳酸水平評(píng)估器官灌注。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測階梯式降壓策略急性血壓升高時(shí)優(yōu)先靜脈用藥（如尼卡地平、烏拉地爾），待病情穩(wěn)定后逐步過渡至口服降壓藥，避免血壓驟降導(dǎo)致腦/腎缺血。根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病及手術(shù)類型制定個(gè)體化血壓目標(biāo)，一般患者術(shù)后血壓應(yīng)控制在140/90mmHg以下，合并心腦血管疾病或糖尿病者建議降至130/80mmHg以下，老年患者可放寬至150/90mmHg以避免低灌注風(fēng)險(xiǎn)。恢復(fù)期血壓調(diào)控原則藥物過渡調(diào)整方案靜脈-口服序貫治療多藥聯(lián)用調(diào)整特殊藥物管理靜脈降壓藥（如艾司洛爾）與口服藥重疊使用12-24小時(shí)，待口服藥物達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度后逐漸停用靜脈制劑，特別注意β受體阻滯劑需避免突然停藥引發(fā)反跳性高血壓。術(shù)前使用ACEI/ARB類者術(shù)后需評(píng)估腎功能后再恢復(fù)用藥；利血平使用者術(shù)后應(yīng)換用其他降壓藥（如CCB類），因該藥可能導(dǎo)致術(shù)中頑固性低血壓。對(duì)難治性高血壓可采用"CCB+β阻滯劑+利尿劑"三聯(lián)方案，但需警惕電解質(zhì)紊亂（尤其噻嗪類利尿劑導(dǎo)致的低鉀血癥）及藥物相互作用（如β阻滯劑與非甾體抗炎藥聯(lián)用減弱降壓效果）。長期血壓控制目標(biāo)分層達(dá)標(biāo)管理普通患者維持<140/90mmHg；合并冠心病/心衰者控制在130/80mmHg以下但不低于120/70mmHg；慢性腎病患者需根據(jù)蛋白尿程度調(diào)整（尿蛋白>1g/d時(shí)目標(biāo)值125/75mmHg）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測方案出院后前2周每日早晚自測血壓，穩(wěn)定后改為每周3次，推薦使用經(jīng)過驗(yàn)證的上臂式電子血壓計(jì)，強(qiáng)調(diào)記錄"晨峰血壓"及夜間血壓波動(dòng)情況。靶器官保護(hù)策略除血壓控制外，需綜合管理血脂（LDL-C<1.8mmol/L）、血糖（HbA1c<7%）及尿酸（<360μmol/L），優(yōu)先選擇具有器官保護(hù)作用的ARB類或長效CCB類藥物。05并發(fā)癥處理預(yù)案PART急性心血管事件識(shí)別心肌缺血表現(xiàn)監(jiān)測重點(diǎn)關(guān)注ST段動(dòng)態(tài)變化、胸痛癥狀及心肌酶譜升高，及時(shí)進(jìn)行心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查以評(píng)估心肌功能。惡性心律失常識(shí)別急性心力衰竭評(píng)估持續(xù)心電監(jiān)護(hù)中若出現(xiàn)室速、室顫或高度房室傳導(dǎo)阻滯，需立即啟動(dòng)電復(fù)律或藥物干預(yù)預(yù)案。觀察呼吸急促、肺部濕啰音及BNP/NT-proBNP水平，結(jié)合影像學(xué)檢查判斷肺水腫程度并分級(jí)處理。123高血壓危象處理流程首選靜脈尼卡地平（5-15mg/h）或?yàn)趵貭枺?5-50mgbolus后4-8mg/min維持），要求第一個(gè)30分鐘降壓幅度不超過25%，后續(xù)2-6小時(shí)降至160/100mmHg安全范圍。避免舌下含服硝苯地平導(dǎo)致血壓驟降。分級(jí)降壓策略緊急完善眼底檢查（視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣/出血）、頭顱CT（排除腦出血）及心肌酶動(dòng)態(tài)監(jiān)測。合并腦病者需維持MAP在110-130mmHg以保證腦灌注。靶器官評(píng)估方案嗜鉻細(xì)胞瘤危象需α受體阻滯劑（酚妥拉明1-5mgIV）預(yù)處理后再用β阻滯劑。主動(dòng)脈夾層患者應(yīng)同步控制心率<60次/分。特殊情境處置器官保護(hù)性干預(yù)措施腦保護(hù)技術(shù)心肌保護(hù)方案腎臟替代時(shí)機(jī)維持腦氧供需平衡，通過腦氧監(jiān)測（rSO2）指導(dǎo)血壓管理，保證rSO2值波動(dòng)不超過基礎(chǔ)值20%。對(duì)頸動(dòng)脈狹窄患者維持較高M(jìn)AP（85-90mmHg）。當(dāng)尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)且Scr升高>50%時(shí)，考慮早期CRRT。選用枸櫞酸抗凝方案，避免肝素加重高血壓。高危患者術(shù)前行冠脈CTA評(píng)估，術(shù)中維持舒張壓>60mmHg保證冠脈灌注。體外循環(huán)手術(shù)采用溫血停跳液灌注，術(shù)后48小時(shí)靜脈硝酸甘油（0.5-3μg/kg/min）改善心肌重構(gòu)。06臨床路徑與隨訪規(guī)范PART標(biāo)準(zhǔn)化管理流程設(shè)計(jì)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估通過詳細(xì)采集病史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢測（如腎功能、心電圖等），評(píng)估患者高血壓分級(jí)及靶器官損害程度，明確手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分層，制定個(gè)體化血壓控制目標(biāo)。術(shù)中血壓監(jiān)測方案采用有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測或連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測技術(shù)，結(jié)合麻醉深度調(diào)控，維持血壓波動(dòng)范圍在基礎(chǔ)值±20%以內(nèi)，避免術(shù)中高血壓危象或低灌注事件。術(shù)后過渡期管理術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)重點(diǎn)監(jiān)測血壓反彈，逐步恢復(fù)口服降壓藥，優(yōu)先選擇長效制劑（如ACEI/ARB或CCB），避免因疼痛或容量負(fù)荷導(dǎo)致的血壓波動(dòng)。評(píng)估切口愈合情況、血壓控制穩(wěn)定性及藥物依從性，篩查術(shù)后急性腎損傷或心腦血管事件早期征兆，必要時(shí)調(diào)整降壓方案。術(shù)后隨訪周期與內(nèi)容短期隨訪（出院后1周）通過動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）評(píng)估全天血壓節(jié)律，檢查靶器官功能（如尿微量白蛋白、心臟超聲），優(yōu)化降壓藥物組合，強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)（低鹽飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)）。中期隨訪（1-3個(gè)月）綜合評(píng)估手術(shù)遠(yuǎn)期效果與高血壓控制達(dá)標(biāo)率，對(duì)合并糖尿病或慢性腎病者加強(qiáng)代謝指標(biāo)管理，制定終身隨訪計(jì)劃以降低心血管事件復(fù)發(fā)風(fēng)