臨床診療指南

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控制出現(xiàn)出血及休克處理

【概述】

當血液（主要指紅細胞）從血管或心臟出至組織間隙、體腔內(nèi)或身體外

面，稱為出血，流入（進入）體腔或組織間隙的為內(nèi)出血，流出體外稱外出

血。控制出血示采取各種止血方法、緊急措施搶救出血傷員，防止因大出血引

起休克甚至死亡，達到快速，有效、安全的止血目的，它對挽救傷員生命具有

特殊意義。

休克是指機體受到強烈致病因素侵襲，有效循環(huán)血量銳減、全身臟器組織中

的微循環(huán)灌流不足、細胞缺氧所致的一種危急的臨床綜合征。

【臨床表現(xiàn)】

1.急性出血是外傷后早期致死的主要原因，因此血液示維持生命的重要物

質(zhì)保障。成人的血液約占自身體重的8%,外傷出血時，當失血量達到總

血量的20%以上時，出現(xiàn)明顯的休克癥狀。當失血量達到總血量的40%

時，就有生命危險。

2.休克常為大失血所致的臨床表現(xiàn)，有神志淡漠、煩躁不安、反應遲鈍、

口唇青紫、皮膚濕冷、脈搏細弱或摸不到，心律加快、血壓下降、血色

素降低、尿量減少、中心靜脈壓下降；在無嚴重外出血可見時必須考慮

胸、腹內(nèi)臟的損傷，骨盆骨折、四肢長骨骨折等。

【診斷要點】

1.休克診斷要點

（1）神志：煩躁不安，表現(xiàn)淡漠，意識模糊，甚至昏迷。

（2）皮膚：蒼白，濕冷，口唇及肢體發(fā)縉。

（3）呼吸：淺快，微弱。

（4）脈搏：細速，口渴,尿量＜20ml/h。

（5）收縮壓降至90mmhg以下，脈壓＜20mmhg。

2.判斷出血的性質(zhì)對搶救具有一定的指導意義。

出血的特點：按損傷的血管性質(zhì)分類：（1）動脈出血：血色鮮紅，血液由傷

口向體外噴射，危險性大。（2）靜脈出血：血色暗紅，血液不停地流出。

（3）毛細血管出血：血色鮮紅，血液從整個創(chuàng)面滲出，危險性小。

出血的種類：根據(jù)出血部位的不同分類：（1）外出血：由皮膚損傷向體外流

出血液，能夠看見出血情況。（2）內(nèi)出血：深部組織和內(nèi)臟損傷，血液由

破裂的血管流入組織或臟器、體腔內(nèi)，從體表看不見出血。

【治療方案及原則】

1.搶救措施平臥少搬動，保持安靜，保暖。

2.保持呼吸道通暢，用鼻導管或面罩給養(yǎng)。

3.特別護理盡早建立靜脈通道，必要時深靜脈置管，血流動力學監(jiān)測。

4.升壓藥多巴胺20-80mg加入100ml液體中靜脈滴注，必要時加用間羥胺

10-20mgo

5.擴容劑用葡萄糖甘，706代血漿，羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉注射液（賀

斯），輸血。

6.病因治療低血容量性休克：輸血或賀斯靜脈滴注，必要時手術止血。

7.糾正酸中毒5%碳酸氫鈉100-200nil靜脈滴注，根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)節(jié)用量。

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8.糾正低血壓在以上治療的基礎上，若血壓仍不穩(wěn)定，選用血管擴張劑，如

酚妥拉明10-20mg,加入100ml液體中靜脈滴注，硝普鈉50T00mg加入

250-500ml液體中靜脈滴注。硝酸甘油10mg加入250-500ml液體中靜脈滴

注，小于14滴/分。

9.防治并發(fā)癥防治腎衰竭、ARDS、MODS、MOF等并發(fā)癥。

休克搶救程序：

1.維護重要臟器供血供氧暢通氣道，雙鼻管輸氧，以流量2-4L/min為宜，必

要時建立人工氣道；體位：頭與雙下肢均抬高20。左右，對嚴重休克的患

者應去枕平臥位；開放靜脈通道或雙條靜脈通道，低溫者保暖，高熱者物理

降溫。

2.迅速病因治療創(chuàng)傷性：止痛、包扎、固定，內(nèi)臟破裂及早探查，失血、低

血容量性：擴容、輸血、中分子葡萄糠甘、血漿、白蛋白等。

3.嚴密觀察病情，及時而詳細地記錄病情變化。

4.完善各種輔助檢查。

5.補足血容量，糾正酸中毒，改善臟器灌注。

【處置】

1.止血在創(chuàng)傷中主要因大量出血而出現(xiàn)的休克，控制出血量是創(chuàng)傷性休克急

救處理的緊急措施，成年人出血量超過800-1000ml就可引起休克，危及生

命。控制出血有六種有效止血方法。

(1)壓迫止血法：針對小的創(chuàng)口出血。需用生理鹽水沖洗消毒患部，然后覆

蓋多層消毒紗布用繃帶扎緊包扎。

(2)指壓止血法：只使用于頭面頸部及四肢的動脈出現(xiàn)急救，注意壓迫時間

不能過長。

頭頂部出血:在傷側(cè)耳前，對準下頜耳屏上前方1.5cm處，用拇指壓迫

顏淺動脈。

頭頸部出血：四個手指并攏對準頸部胸鎖乳突肌中段內(nèi)側(cè)，將頸總動脈

壓向頸椎。注意不能同時壓迫兩側(cè)頸總動脈，以免造成腦缺血壞死。壓

迫時間也不能太久，以免造成危險。

上臂出血：一手抬高患肢，另一手四指對準上臂中段內(nèi)側(cè)壓迫肱動脈。

手掌出血：將患肢抬高，用兩手拇指分別壓迫手腕部的尺、梯動脈。

足部出血：用兩手拇指分別壓迫足背動脈和內(nèi)踝與跟腱之間的脛后動

脈。

(3)指屈肢加墊止血法：當前臂或小腿出血時，可在肘窩、膝窩內(nèi)放以紗布

墊、棉花團或毛巾、衣服等物品，屈曲關節(jié)，用三角巾作“8”字形固

定。但骨折或關節(jié)脫位者不能使用。

(4)橡皮止血帶止血：常用的止血帶是三尺左右長的橡皮管。注意使用止血

帶要加墊，不要直接扎在皮膚上。每隔45分鐘放松止血帶2-3分鐘，放

松時慢慢用指壓法代替。上止血帶的部位在上臂上1/3處、大腿中上

段，操作時要注意使用的材料、止血帶的松緊程度、標記時間等問題。

(5)絞緊止血法：把三角巾折成帶形，打一個活結(jié)，取一根小棒穿在帶子外

側(cè)絞緊，將絞緊后的小棒插在活結(jié)小圈內(nèi)固定。

(6)填塞止血法：將消毒的紗布、棉墊、急救包填塞、壓迫在創(chuàng)口內(nèi)，外用

繃帶、三角巾包扎，松緊度以達到止血為宜。

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2.迅速擴充血容量搶救休克的患者首要措施是補充血容量。輸液的部位應選

擇表淺、較粗的靜脈。加快輸液速度。一般需同時開放兩條靜脈，一條作擴

容，給予少量生理鹽液，以備輸血或輸平衡液，既能擴張細胞外液，又能兼

補血容量和電解質(zhì)，降低腎衰的發(fā)生等優(yōu)點，還可輸一定量的低分子葡萄糖

首或706代血漿等膠體液，用于維持膠體滲透壓、擴容、疏通循環(huán)、增加心

肌收縮力，起到抗休克的作用；另一條則為及時輸入各種搶救藥品，達到增

加有效循環(huán)量的目的。

3.保持呼吸道通暢，迅速清除口腔及呼吸道內(nèi)分泌及異物，遇有喉頭水腫或昏

迷者舌后墜可用舌鉗夾出。必要時立即進行氣管插管，給予氧氣吸入，及時

改善缺氧狀態(tài)。

4.及早發(fā)現(xiàn)休克早期狀態(tài)要嚴密觀察患者神志與表情。嚴密觀察脈搏與血壓

的變化示搶救休克的關鍵。大部分休克患者均伴有呼吸頻率及幅度代償增

力口，當出現(xiàn)呼吸加深加快或變淺不規(guī)則，并出現(xiàn)鼻翼扇動，提示病情惡化，

應嚴密觀察及時處理。嚴格監(jiān)測中心靜脈壓、尿量極為重要。體溫：休克患

者體溫一般偏低，如患者突然體溫升高表示有其他感染，要及時處理。

5.加強基礎護理室溫保持在18-2(TC,溫度太高會增加組織的代謝率，從而

增加氧氣的消耗量，維持適當?shù)氖孢m，減少不必要的活動，讓患者充分休

息。

【注意事項】

1.避免搬運或刺激而加重休克甚至延誤搶救時機。搶救創(chuàng)傷性休克時，要體現(xiàn)

果斷、迅速的特點。在救治中及時有效、爭分奪秒地實行各項治療，并及早

發(fā)現(xiàn)休克的早期癥狀，是創(chuàng)傷性休克搶救成功的關鍵，同時還需要注意預防

其他并發(fā)癥。應迅速建立兩條靜脈通道，靜脈選擇近心端穿刺，對穿刺另一

條則可及時輸入各種搶救藥品。

2.大量輸血的同時，應監(jiān)測中心靜脈壓，若中心靜脈壓在1.47-1.96kPa時，

提示血容量不足，應快速補充血容量，加快輸液速度。

3.多數(shù)創(chuàng)傷性失血患者同時伴有多處損傷，骨折、腹部臟器破裂等，需及時手

術止血及清創(chuàng)等。對需手術的患者，應在抗休克的同時，做好必需的術前準

備，休克患者應給予保暖，避免受寒，以免加重休克。

4.休克患者應用心血管活性藥，應從低濃度慢速開始，每5分鐘監(jiān)測一次血

壓，待血壓穩(wěn)定后改為每15-30分鐘監(jiān)測一次，并按藥物濃度嚴格掌握輸液

速度，使血壓維持在穩(wěn)定狀況。在用藥同時嚴格防止液體外溢，以免造成局

部組織壞死。

高級生命支持

【概述】

高級生命支持(advancedlifesupport,AIS)通常由專業(yè)急救人員到達急

救現(xiàn)場或在醫(yī)院內(nèi)進行，是在BLS基礎上利用輔助設備、特殊技術和藥物等進

行更為有效的呼吸、循環(huán)支持以恢復患者自主心跳和呼吸，重建患者心肺功

能。

【臨床表現(xiàn)】

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同基礎生命支持。

【診斷要點】

同基礎生命支持。

【治療方案及原則】

1.輔助設備和技術的應用

(1)氣道控制和通氣：ALS階段專業(yè)急救人員應重新對患者氣道進行評估，

根據(jù)情況建立高級人工氣道，多采用氣管內(nèi)插管，也可通過置人喉罩、氣管食

管聯(lián)合導管等方式建立，必要時還可進行氣管切開置管。高級人工氣道建立后

根據(jù)患者自主呼吸情況選擇氧療或呼吸機輔助呼吸。

(2)循環(huán)輔助設備：胸外按壓器、心肺復蘇機以及主動脈球囊反搏等。

2.輸液途徑選擇及輸液治療復蘇過程中應盡快建立輸液途徑，根據(jù)情況

使用復蘇藥物，存在血容量不足時應迅速補充血容量。以靜脈輸液方式為主，

心肺復蘇開始后應盡快建立靜脈通路。為使藥物迅速分布，多采用肘以上的上

腔靜脈系統(tǒng)內(nèi)靜脈給藥。如果短時間內(nèi)靜脈通路不能建立，而氣管內(nèi)插管已成

功時，可將復蘇藥物加等滲鹽水稀釋至10ml左右，經(jīng)氣管內(nèi)導管注入。碳酸氫

鈉不能由氣管內(nèi)給藥。

3.主要復蘇藥物

(1)腎上腺素：腎上腺素是天然的兒茶酚胺和腎上腺能受體激動劑，對a、

B腎上腺能受體均有較強激動作用，是主要的復蘇藥物。心肺復蘇時腎上腺素

對心血管主要的效應是：增加全身循環(huán)阻力、升高收縮壓和舒張壓、增強心肌

肌電活動、增加冠狀動脈和腦血流、增強心肌收縮力、增加心肌耗氧量和自律

性，使室顫更易被直流電復律。在搶救心搏驟停患者時，予以腎上腺素1咽靜

脈快速推注，必要時每3?5分鐘重復一次。氣管內(nèi)注入時，劑量為2?2.

5mgo

(2)阿托品：為阻斷M膽堿能受體的抗膽堿藥，主要適用于心臟停搏、無脈

性電活動以及癥狀性心動過緩。使用劑量：Img靜脈注射，必要時3?5分鐘重

復一次，直到最大劑量最03~0.04mg/kgo

(3)血管加壓素：適用于心搏停止、無脈性電活動和電除顫無效的頑固性室

顫。用法：首次劑量為40U/kg或o.8U/kg靜脈注射，如果未恢復自主循環(huán)，5

分鐘后重復一次。

(4)多巴胺：適用于心搏驟停患者自主循環(huán)恢復后的低血壓，但應避免單獨

應用以免加重內(nèi)臟灌注不良，可與多巴酚丁胺合用。劑量為2~20u

g/(kg.min)。

(5)多巴酚丁胺：可與多巴胺合用改善心搏驟停患者自主循環(huán)恢復后的血流

動力學障礙，尤其是合并有心功能不全時。用法：將20?40mg多巴酚丁胺加入

5%葡萄糖液或生理鹽水250ml中，以每分鐘2?10ug/kg的速度滴注，或以輸

液泵精確輸入，并依臨床反應調(diào)整劑量。

(6)利多卡因：適用于室顫或室性心動過速引起的心搏驟停。用法：首劑予

1.0"l.5mg/kg靜脈注射，如有需要3?5分鐘重復。單次劑量一般不超過

L5mg/kg,總劑量不超過3mg/kg。

(7)胺碘酮：適用于室顫或室性心動過速引起的心搏驟停。用法：150mg稀

釋于100ml的5%葡萄糖中10分鐘緩慢注射，隨后以Img/min持續(xù)靜脈滴注6

小時,然后改0.5mg/min靜脈滴注維持24小時。

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(8)碳酸氫鈉：適應證：在有效通氣和胸外按壓10分鐘后pH仍低于7.2；

已知心搏驟停前存在代謝性酸中毒；伴有嚴重的高鉀血癥。劑量應根據(jù)血氣分

析代謝性酸中毒情況決定，補堿過程應注意要適度，不宜過量。

4.監(jiān)測心肺復蘇過程應連續(xù)監(jiān)測患者心肺功能，如血壓、脈搏、心律

以及動脈血氣情況，以判斷復蘇的效果以及患者心跳及循環(huán)恢復情況，并根據(jù)

情況處理。呼氣末C02分壓監(jiān)測具有無創(chuàng)、簡便、反應迅速特點，在通氣恒定

的情況下

可較好地反應患者心輸出量情況。

【處置】

所有患者均需要在具有良好監(jiān)測和搶救條件的急救室或ICU接受病因診斷

和進一步的復蘇后管理。

【注意事項】

1.急救人員應充分考慮CPR過程建立高級人工氣道的收益和風險。這種風

險與患者的狀況和操作者熟練程度有關。置入高級氣道的過程勢必會影響胸外

按壓，因此急救人員應該權(quán)衡兩者哪個更為重要，可以在患者對初步的CPR和

除顫無反應或自主循環(huán)恢復后再考慮建立高級人工氣道。為避免長時間中斷胸

外按壓，嘗試氣管插管的次數(shù)應盡可能少，插管時間應控制在10秒以內(nèi)。如果

一次插管失敗，應該先予以通氣和按壓再進行下一次嘗試。

2.在大部分復蘇事件中，不需要建立中心靜脈通道，盡管和中心靜脈導管

相比較，藥物經(jīng)由外周靜脈進入時峰濃度明顯較低和循環(huán)時間明顯延長，但是

建立外周靜脈不需要中斷CPR,2005指南凸現(xiàn)在復蘇過程中CPR比藥物干預更

加重要。假如由外周靜脈給予復蘇藥物，靜脈推注隨后給予20ml液體，并且抬

高肢體以利于藥物進入中心循環(huán)。

3.謹記不能因為給藥而中斷CPR。給藥時機應當是進行CPR過程和在心律

檢查后盡可能快給藥，它的流程為CPR-心律檢查-CPR(在此期間給藥和除顫器

充電)一電擊除顫。依據(jù)2005指南推薦，復蘇過程藥物的準備應當在非常短暫

的心律檢查前完成，以便在心律檢查完后立刻給藥。假如藥物在心律檢查后立

刻給予，它能在隨后的CPR中到達血液循環(huán)。

4.沒有證據(jù)顯示復蘇過程用藥能提高出院存活率，也沒有證據(jù)證明其對

CPR和除顫的有益作用。高級生命支持的基礎仍為高質(zhì)量的胸外按壓(合適的

深度和頻率)，避免中斷CPR,避免過度通氣。

復蘇后臟器功能支持

【概述】

心搏驟停后，全身各系統(tǒng)、各臟器血液中斷或灌注不足，導致組織細胞不

同程度的缺氧和功能損害。隨著心肺復蘇后的自主循環(huán)恢復(restorationof

sponttanceouscirculation,ROSC),患者常可出現(xiàn)心、肺、腦、肝、腎和消

化道等器官功能不全或衰竭，甚至發(fā)生多系統(tǒng)器官功能衰竭(mnultipleorgan

failure,M0F)。以Safar核心的歐美學者建議命名這種心搏驟停復蘇后出現(xiàn)

的特殊病理生理狀態(tài)為復蘇后綜合征。復蘇后綜合征是心搏驟停患者經(jīng)心肺復

蘇恢復自主循環(huán)后的死亡原因，患者可死于心功能衰竭、再次心搏驟停、缺血

性腦病、感染、多器官功能衰竭或同時并存的情況。加強復蘇后臟器功能支持

是降低死亡率的關鍵。

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【臨床表現(xiàn)】

1.心功能不全影響復蘇后心功能最主要的因素是心搏驟停的搶救質(zhì)量和持

續(xù)時間。心功能不全主要表現(xiàn)為不同程度的心肌收縮和舒張功能不全，心肌收

縮功能下降表現(xiàn)為左心室收縮壓和最大壓力升高率（+dp/dtmax）下降，舒張

功能不全表現(xiàn)為舒張期壓力容積斜度增加。射血分數(shù)降低、左心室擴大，每搏

輸出量下降而心率加快。心功能恢復到復蘇前的狀態(tài)可能需數(shù)小時乃至數(shù)周的

時間。

2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不全自主循環(huán)恢復后患者可立即清醒，亦可昏迷且

無自主呼吸，表現(xiàn)多樣。若自主循環(huán)恢復后72小時的Glasgow評分在5分或更

低，對疼痛無反應，瞳孔對光反應消失，有自發(fā)眼動，存在睡眠覺醒周期及腦

干脊髓反射，無理解能力、言語及目的性活動，腦電圖表現(xiàn)為多形的。或0

波，則患者為持續(xù)的植物狀態(tài)，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。早期評估不能預見其最終

腦功能恢復水平，自主循環(huán)恢復72小時后床旁的腦干和皮質(zhì)功能的評估可能較

準確地預見遠期后果。

3.肺功能不全肺臟不是心肺復蘇中缺血/再灌注損傷的最初靶器官，但胸

部按壓、人工氣道和吸人氣體的內(nèi)容可影響胸廓、胸內(nèi)臟器甚至引起肺炎等，

成功復蘇后肺水腫發(fā)生率也可達30%。

4.其他器官同樣出現(xiàn)相應功能受損甚至衰竭的表現(xiàn)。

【診斷要點】

復蘇后多個器官出現(xiàn)功能異常和相應的實驗室檢查異常。

【治療方案及原則】

心肺復蘇后，患者的機體狀況會發(fā)生很大變化，恢復情況因人而異。有的患

者可能完全康復，血流動力學和大腦功能均恢復正常；有的患者可能仍處于昏

迷狀態(tài)，心肺功能仍不能恢復正常；有的甚至成植物生存狀態(tài)。因此，在處理

復蘇后患者時需有整體概念，密切監(jiān)測各器官功能，強調(diào)全身綜合治療，維持

內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，保護各器官功能。

1.積極尋找心搏驟停的原因，加強對原發(fā)病、誘因的治療。導致的原因主

要有心血管系統(tǒng)疾病（如冠心病、急性心肌梗死、長QT綜合征、心肌病、心肌

炎、高血壓性心臟病、風濕性心臟病、二尖瓣脫垂、主動脈瓣狹窄、主動脈夾

層、大動脈炎、心包填塞、心律失常等）、非心臟血管系統(tǒng)疾病（原發(fā)或繼發(fā)

的肺動脈高壓、呼吸衰竭、肺栓塞、張力性氣胸、大量出血、腦血管疾病、中

樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、糖尿病高滲或酮癥酸中毒、尿毒癥等）、過高或過低體溫、

手術及其他診療技術操作中發(fā)生的迷走神經(jīng)反射致心搏驟停、麻醉意外以及電

解質(zhì)紊亂（高血鉀、低血鉀）等。在進行復蘇的過程中及復蘇后應針對原發(fā)病

采取緊急處理措施，特別需要注意是否有急性心肌梗死、電解質(zhì)紊亂或原發(fā)性

心律失常。如果復蘇過程中發(fā)現(xiàn)一種抗心律失常藥物應用有效，可以維持靜脈

滴注該藥治療。復蘇成功的患者如果在復蘇后的12導聯(lián)心電圖上發(fā)現(xiàn)伴有ST

段抬高的急性心肌梗死，若無溶栓禁忌證，可以考慮溶栓治療；如有禁忌證，

則應該考慮急診冠脈造影檢查，并行相應的介入治療，昏迷并非介入治療的絕

對禁忌證。

2.加強器官功能監(jiān)測對所有患者都需要仔細、反復地評估其一般狀況，

包括神經(jīng)系統(tǒng)功能、心血管功能、呼吸功能、腎功能、肝功能、胃腸道功能、

血液系統(tǒng)功能和代謝系統(tǒng)功能等；還應該及時發(fā)現(xiàn)復蘇時的各種并發(fā)癥，如肋

骨骨折、血氣胸、心包填塞、腹內(nèi)臟器損傷和氣管插管異位等。心搏驟停后出

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現(xiàn)的代謝性酸血癥，可通過給予足夠的通氣和組織灌注恢復后自行糾正，不需

大量補堿。但重要器官低血流灌注的狀況只有通過密切監(jiān)測才能知其損傷情

況，須加強對各器官系統(tǒng)的功能監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)受損器官并采取相應的治療。

3.保護神經(jīng)系統(tǒng)器官功能尤其是腦神經(jīng)細胞功能。必須在第一時間采取腦

保護措施。除常規(guī)盡快進行腦外器官的支持治療，盡可能保證腦組織灌注外，

還要有針對性地采取措施減輕腦水腫，降低腦組織代謝率，避免復蘇后代謝紊

及血流動力學改變所造成的進一步損傷。

4.積極處理心功能不全①收縮功能不全：如果前負荷已經(jīng)達到理想水平

而心搏量和氧供并未達到生理水平，可用增加心肌收縮力藥物。81受體激動

劑對改善發(fā)生頓抑的心功能不全有效，可用多巴酚丁胺和（或）多巴胺持續(xù)靜脈

滴注，或腎上腺素、去甲腎上腺素、米力農(nóng)等。藥物無效時應使用機械輔助，

以糾正低血流狀態(tài)，可應用床旁主動脈內(nèi)氣囊反搏、部分心肺旁路術等。②心

律失常：在自主循環(huán)恢復后早期，竇性心動過速和頻發(fā)性室性、室上性期前收

縮是常見典型表現(xiàn)，除非它們損害了血流動力學穩(wěn)定性，一般不必治療。隨著

缺血改善、內(nèi)源或外源性兒茶酚胺的減少，心律失常可自然減少或消失。但若

室性心動過速或心室顫動是心搏驟停的促發(fā)事件.則可以預防性地在自主循環(huán)

恢復后使用利多卡因、澳節(jié)錢或胺碘酮，但必須注意此類藥物對心肌的負性肌

力作用。

5.呼吸功能支持首先要保證氣道通暢，在常規(guī)氣管插管或氣管切開后呼

吸機進行呼吸支持必不可少，但須注意插管位置、氣道管理和呼吸機相關性肺

炎、氣胸的并發(fā)癥的發(fā)生等。

6.腎功能支持必須留置導尿管，以計算每小時尿量和精確計算出量，對

于少尿患者，肺動脈嵌壓和心排血量的測量以及尿沉渣、電解質(zhì)、濾過鈉少量

分泌測量可能對于鑒別腎臟衰竭很有幫助。哄塞米可以維持尿量以避免發(fā)生腎

臟衰竭。注意謹慎應用腎毒性藥物和經(jīng)腎臟排泄的藥物，并根據(jù)腎臟功能調(diào)節(jié)

用藥劑量。對進行性加重的腎衰竭患者可進行血液凈化治療，根據(jù)病情選擇血

液透析、血液濾過、血漿置換等方式治療。

7.胃腸道功能支持對于腸鳴音消失和機械通氣伴有意識障礙患者，應該

留置胃管，并盡早地應用胃腸道營養(yǎng)。如果不能耐受，要及時給予組胺H,受體

阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑或硫糖鋁等以減少發(fā)生應激性潰瘍和胃腸道出血的危

險。

8.維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定保持液體平衡，及時糾正電解質(zhì)和酸堿失衡，

注意全身營養(yǎng)支持，避免血糖過高或過低。

總之，對心搏驟停復蘇后患者的治療應包括對多個器官缺氧、低氧損傷

的詳細評估，復蘇后綜合征患者的診治也將進一步完善，從而改善生存率和長

期預后。

【處置】

所有患者均需要在具有良好監(jiān)測和搶救條件的急救室或ICU接受病因診斷

和進一步的復蘇后管理。

【注意事項】

1.盡管目前缺乏臨床研究直接表明復蘇后預防體溫過高對預后的影響，現(xiàn)

有的證據(jù)表明復蘇后高熱和神經(jīng)系統(tǒng)功能預后差相關，醫(yī)務人員應監(jiān)測患者體

溫并避免體溫過高。

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2.恢復自主循環(huán)后患者常需要繼續(xù)機械通氣，醫(yī)務人員必須進行詳細的體

格檢查和影像學檢查以確保氣管插管位置和深度的正確性，并依據(jù)血氣分析結(jié)

果調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，當患者持續(xù)需要和吸人高濃度的氧氣時，必須明確是心源性

還是肺源性因素所引起并作出相應處理。

3.復蘇后尤其是24小時內(nèi)患者常出現(xiàn)明顯心功能不全和血流動力學不穩(wěn)

定，包括超聲心動圖在內(nèi)的無創(chuàng)性血流動力學動態(tài)監(jiān)測有助于指導血管活性藥

物、強心藥和補液的應用。

支氣管哮喘

【概述】

支氣管哮喘(簡稱哮喘)是由嗜酸性粒細胞、肥大細胞、淋巴細胞等多種

炎癥細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導致氣道高反

應和廣泛的、可逆性氣流阻塞。

【臨床表現(xiàn)】

1.常有明確的誘因①呼吸道病毒感染；②生物性刺激因素：吸人花粉、

塵蜻、真菌等；③理化刺激因素：冷空氣、煙霧、刺激性氣體等；④藥物：非

留體類抗感染藥、|3受體阻斷劑等；⑤運動、精神緊張及內(nèi)分泌因素等。

2.有反復發(fā)作史，常有到醫(yī)院就診經(jīng)歷。

3.發(fā)作時為帶哮鳴音的呼氣性呼吸困難，可伴有過敏性鼻炎、鼻竇炎、反

流性食管炎等疾病。

4.在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

5.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

6.動脈血氣早期由于過度通氣PaC02下降，一旦出現(xiàn)潴留則預示著病情

嚴重。病情嚴重時Pa02可下降，出現(xiàn)呼吸性酸中毒和(或)代謝性酸中毒。

7.胸部X線顯示肺過度通氣，透過度增加。合并呼吸道感染時可見肺紋理

增粗及炎癥浸潤影。注意有無肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。

【診斷要點】

1.反復發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽。

2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相

延長。

3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

5.臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)應至少具備以下一項試驗

陽性：

(1)支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性。

(2)支氣管舒張試驗陽性。

(3)最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動率220吼。

符合1?4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。

【治療方案及原則】

1.氧療可用鼻導管或面罩給予充分飽和濕化的氧療，使SaO229O%。

2.腎上腺素0.3?0.5mg皮下注射，必要時20分鐘后可重復一次，最大

總量不超過Imgo

3.B2受體激動劑

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(1)福莫特羅：1?2噴/次，2次/日吸入。

(2)左旋沙丁胺醇：1?2噴/次，4次/日吸入。

4.抗膽堿能藥物

(1)澳化異丙托品1?3噴/次，3?4次/日吸入。

(2)與B2受體激動劑聯(lián)合應用效果更好。

5.氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射［注射速度不宜超過

0.25mg/(kg.min)］或靜脈滴注，適用于近24小時內(nèi)未用過茶堿類藥物

的患者。負荷劑量為4?6mg/kg,維持劑量為0.6?0.8mg/(kg.min)□

6.糖皮質(zhì)激素

(1)布地奈德:200?4001ug/次,2次/日吸入。

(2)丙酸氟替卡松：100?250tLg/次，2次/日吸入。

(3)氫化可的松:300-600mg/d,分次靜點。

(4)甲潑尼龍:40~160mg/d,分次靜點。

7.白三烯受體阻滯劑

(1)扎魯斯特：20?40mg,2次/日,口服。

(2)孟魯斯特：10?20mg,2次/日，口服。

8.重度及危重度哮喘除加大靜脈應用激素劑量外，應大量補液，糾正水電

解質(zhì)紊亂和酸中毒，使用抗生素治療感染。

9.經(jīng)上述處理，患者病情繼續(xù)惡化，出現(xiàn)神志改變、呼吸肌疲勞、PaC()2

由低于正常轉(zhuǎn)為正常或>45mmHg,要考慮機械通氣治療。

【處置】

1.輕度哮喘患者在急診經(jīng)吸人13z受體激動劑或合用抗膽堿能藥物，癥狀

緩解后可帶藥回家治療。

2.經(jīng)上述處理無效，留觀察室接受進一步治療。

3.中度發(fā)作經(jīng)短期治療無明顯緩解及嚴重發(fā)作經(jīng)治療有所緩解，則應住院

治療。

4.患者經(jīng)上述治療呼吸困難仍未明顯緩解，出現(xiàn)嗜睡、意識模糊，

PEF<30%,PaC02>45mmHg,Pa02<60mmHg,應注入ICU進行機械通氣治療。

【注意事項】

1.少數(shù)患者以咳嗽為唯一的癥狀(咳嗽變異型哮喘)，有些青少年其哮

喘癥狀表現(xiàn)為運動時出現(xiàn)胸悶或呼吸困難(運動性哮喘)。

2.吸入激素的不良反應包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。吸藥后

及時用清水含漱口咽部、選用干粉吸入劑或加用儲霧罐可減少其發(fā)生。伴

有結(jié)核病、骨質(zhì)疏松、青光眼、糖尿病、嚴重抑郁或消化性潰瘍的哮喘患

者，全身給予糖皮質(zhì)激素治療時應慎重，并應密切隨訪

3.使用茶堿時應注意檢測血藥濃度和“個體化”用藥。在與大環(huán)內(nèi)酯

類、喳諾酮類、西咪替丁等降低茶堿清除率的藥物合用時，應調(diào)整劑量，

防止造成茶蓄積中毒。茶堿靜脈注射速度太快或劑量過大，有引起心律失

常、血壓下降甚至心臟驟停的危險。

4.B2體激動劑用量過大，部分患者會出現(xiàn)心悸、肌顫等癥狀，甲狀腺

功能亢進、高血壓及心臟病患者應慎用。長期、單一應用B2受體激動劑

可造成細胞膜B2受體的向下調(diào)節(jié)，表現(xiàn)為臨床耐藥現(xiàn)象，故應避免。

5.對于哮喘反復發(fā)作的患者，要仔細詢問使用治療哮喘藥物方法、劑

量、服藥時間，有無其他疾病、并發(fā)癥，如細菌感染、茶堿中毒。

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6.哮喘持續(xù)發(fā)作經(jīng)各種方法仍無法緩解時要注意尋找原因：①脫水、電

解質(zhì)酸堿紊亂；②氨茶堿中毒；③痰液引流不暢；④感染控制不利；⑤并

發(fā)癥：氣胸、縱隔氣腫、肺不張等。

7.患者經(jīng)在急診治療緩解后，應建議到變態(tài)反應或哮喘門診就診，取得

專家指導性的治療。可定期參加“哮喘之家”活動，系統(tǒng)了解哮喘自我家

庭防治方法。

8.患者煩躁不安時，不能用地西泮等鎮(zhèn)靜藥以避免抑制呼吸。

急性呼吸窘迫綜合征

【概述】

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是指由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導

致的急性進行性缺氧性呼吸衰竭，臨床上表現(xiàn)為急性呼吸窘迫、難治性低氧血

癥和肺水腫。ARDS是一個連續(xù)的病理過程，其早期階段為急性肺損傷(ALI)。

ARDS可誘發(fā)或合并MODS或MOFo

【臨床表現(xiàn)】

1.了嚴重感染、誤吸、創(chuàng)傷、休克、胰腺炎等肺內(nèi)、外疾病的相應臨床表

現(xiàn)外，主要表現(xiàn)為突發(fā)性進行性呼吸困難，不同程度咳嗽，少痰，晚期咳血絲

痰，伴有煩躁、焦慮、出汗等，多數(shù)可以平臥。

2.唇、指明顯發(fā)縉，呼吸深快、用力，鼻翼扇動，可有吸氣“三凹征”，

早期無異常陽性體征，后期可聞及管狀呼吸音、干啰音、捻發(fā)音或者水泡音。

3.動脈血氣分析典型的改變?yōu)镻aC02降低，PaC02降低，pH升高。若PaC02

升高，提示病情危重。早期胸片常為陰性，進而出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫改變，變現(xiàn)

為兩肺散在大小不等、邊緣模糊的斑片狀密度增高影，可融合成均勻致密的

“磨玻璃樣影”，可見“支氣管充氣癥”。晚期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。

4.病情發(fā)展后可引發(fā)多器官功能衰竭。

【診斷要點】

凡是符合以下五項可診斷為ALI或ARDS.

1.具有發(fā)病的高危因素，如嚴重感染、創(chuàng)傷、休克和誤吸等。

2.急性起病，呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫。

3.頑固性低氧血癥，常規(guī)給養(yǎng)方法不能緩解：ALI時氧和指數(shù)

(PaC02/Fi02)W300mmhg；ARDS時PaC02/Fi02W200mmhg。

4.X線胸片示雙肺有浸潤性陰影。

5.肺毛細血管楔壓8mmhg或臨床上能除外心源性肺水腫。

【治療方案及原則】

ARDS治療原則：控制原發(fā)病，尤其示控制感染；氧療；保護性機械通氣和

充分肺復張；適度的液體管理，減輕肺水腫；應用糖皮質(zhì)激素；嚴格控制血

糖；營養(yǎng)支持等。

【處置】

ARDS患者應該在急診監(jiān)護室進行特別監(jiān)護，動態(tài)監(jiān)測生命體征、水電解

質(zhì)、酸堿平衡和原發(fā)疾病，隨時調(diào)整治療方案。

【注意事項】

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LARDS早期，除非伴有低蛋白血癥，否則不宜輸膠體體液，避免大量膠

體滲出至肺間質(zhì)，加重肺水腫。

2.急診注意及時糾正和處理誘發(fā)ARDS的因素，對于休克、重癥感染、

嚴重創(chuàng)傷等患者，應密切觀察警惕ARDS的發(fā)生。

3.糖皮質(zhì)激素的用量目前仍存在爭議，一般認為24小時用量應該W

300mg（以氫化可的松計算）。

呼吸衰竭

【概述】

呼吸衰竭是指各種肺內(nèi)、外疾病導致肺通氣和（或）換氣功能障礙，致使

人體在靜息狀態(tài)下不能維持有效的氣體交換，發(fā)生缺氧伴（或不伴）二氧化碳

潴留，產(chǎn)生一系列生理功能紊亂與代謝障礙的臨床綜合征。

【臨床表現(xiàn)】

參與呼吸運動過程的各個環(huán)節(jié)，包括呼吸中樞、運動神經(jīng)、呼吸肌、胸

廓、胸膜、肺和呼吸道的病變，都會導致呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)

縉、意識障礙等。

1.呼吸困難可為呼氣性、吸氣性或者混合性呼吸困難，患者感覺空氣不

足，客觀表現(xiàn)為呼吸用力，伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變。

2.發(fā)給口唇、甲床、耳垂和口腔黏膜呈現(xiàn)青紫色。

3.精神神經(jīng)癥狀初期有頭痛、興奮躁動、肌肉抽搐、夜間失眠而白天嗜

睡，逐漸出現(xiàn)反應遲鈍、語言和定向力障礙、謔妄，甚至昏迷。

4.水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)可出現(xiàn)呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒，

也可同時合并代謝性酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。

5.循環(huán)系統(tǒng)癥狀心率加快、血壓升高、多汗、球結(jié)膜充血水腫、淺表靜脈

充盈。嚴重缺氧可以出現(xiàn)心肌損害、各種類型心律失常甚至心臟停搏，也可引

起血壓下降，周圍循環(huán)衰竭、四肢厥冷、休克等。

6.其他臟器功能障礙黃疸、肝功能轉(zhuǎn)氨酶升高、尿中出現(xiàn)蛋白以及管型、

血漿尿素氮以及肌酎升高、嘔血、黑便。

7.動脈血氣分析Pa02>50mmhgo

8.引起呼吸衰竭基礎疾病的臨床癥狀于體征。

【診斷要點】

呼吸衰竭的臨床癥狀和體制無特異性，明確診斷有賴于動脈血氣分析，

在海平面標準大氣壓、靜息狀態(tài)呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓低于60mllihg,

或伴有二氧化碳分壓高于50mmhg,并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低

等因素，即為呼吸衰竭。

【治療方案及原則】

呼吸衰竭患者急診處理的重點是在保持呼吸暢通的前提下，改善肺泡通

氣，糾正氧和二氧化碳潴留，控制感染，防止多器官功能不全，糾正酸堿失衡

和水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。

1.保持氣道通暢，保證充分通氣頭側(cè)位、頸后仰、下頜向前，防止舌后墜，

清除口咽部阻塞物，必要時建立人工氣道。

2.氧療常規(guī)一次采用鼻塞法、鼻導管法、面罩給養(yǎng)法，常規(guī)給養(yǎng)無效時，可

機械通氣。

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3.改善通氣主要為解痙平喘、祛除痰液、控制感染、應用呼吸興奮劑和機械

通氣。

（1）解除支氣管痙攣：選擇或者聯(lián)合應用氨茶堿、腎上腺素能B受體興

奮劑、身腎上腺皮質(zhì)激素等。

（2）祛除痰液：足量輸液避免痰液黏稠，可霧化吸入化痰藥物，鼓勵患

者咳嗽，采取翻身拍背體位引流等協(xié)助排痰。

（3）控制感染：即使采用有效抗生素。

（4）應應用呼吸興奮劑。

（5）機械通氣：包括無創(chuàng)機械通氣和有創(chuàng)機械通氣：神志清楚、呼吸規(guī)

律、分泌物較少的呼吸衰竭患者可進行無創(chuàng)機械通氣；呼吸衰竭者

出現(xiàn)嚴重的酸堿失衡和神志改變時應該及時選用有創(chuàng)機械通氣搶救

生命。

4.基礎疾病的治療必須充分重視治療和去除誘發(fā)呼吸衰竭的基礎病因。

5.營養(yǎng)支持治療

6.并發(fā)癥處理糾正酸堿失衡和離子紊亂，積極防治多器官功能不全。動脈血

氣ph低于7.20,可以適當補充堿性藥物，及時糾正低鉀血癥和代謝性堿

中毒。

【處置】j

1.急性呼吸衰竭的患者應該人急診監(jiān)護室搶救，必要時建立人工氣道，

進行機械通氣。病情緩解后根據(jù)基礎疾病轉(zhuǎn)相關科室住院治療。

2.慢性呼吸衰竭的患者病情緩解后，積極治療基礎疾病的基礎上進行健

康教育，建議家庭氧療，戒煙，避免著涼感冒。

【注意事項】

1.呼吸衰竭時患者發(fā)組的程度受還原型血紅蛋白含量、皮膚色素以及心臟

功能的影響。

2.呼吸衰竭患者興奮躁動時禁用鎮(zhèn)靜催眠藥物，以免加重二氧化碳潴

留，發(fā)生或加重肺性腦病。

3.II型呼吸衰竭患者應該嚴格掌握氧療指征，如高濃度吸氧，可抑制呼

吸，加重二氧化碳潴留，致肺性腦病，因此主張持續(xù)低流量吸氧。

4.有氣道痙攣者，應該先應用支氣管舒張劑通暢氣道，然后再用呼吸興奮

劑。

5.急診工作中，不但要診斷呼吸衰竭的有無，還需要判斷呼吸衰竭的性質(zhì)

（急性還是慢性），以及判別產(chǎn)生呼吸衰竭的病理生理學過程（泵衰竭還是肺

衰竭），以利于采取恰當?shù)膿尵却胧?/p>

6.呼吸衰竭并不一定都有呼吸困難，如鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒、一氧化碳中

毒、急性腦血管病等可表現(xiàn)為呼吸勻緩或者昏睡。

第五節(jié)慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作

肺炎

社區(qū)獲得性肺炎

【概述】

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社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的

感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病

原體感染而在人院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

【臨床表現(xiàn)】

L急性起病，常見癥狀有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等。重癥患者可有呼

吸困難、缺氧、休克、少尿甚至腎衰竭等相應表現(xiàn)。

2.常伴有頭痛、乏力、腹脹、惡心、嘔吐、納差等肺外癥狀。

3.患者常有急性病容，肺部炎癥出現(xiàn)實變時觸覺語顫增強，叩診呈濁音

或?qū)嵰簦犜\可有管狀呼吸音或濕啰音。

4.患者外周血白細胞總數(shù)和中性粒細胞的比例通常升高，但在老年人、

重癥患者、免疫抑制等患者血白細胞數(shù)不升高，甚至下降。

5.X線影像學表現(xiàn)呈多樣性，在早期急性階段病變呈滲出改變，表現(xiàn)為

邊緣模糊的片狀或斑片狀浸潤影。在慢性期，可發(fā)現(xiàn)增殖性改變，或與浸潤、

滲出性病灶合并存在。

【診斷要點】

1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性

痰；伴或不伴胸痛。I

2.發(fā)熱238℃。

3.肺實變體征和(或)濕性啰音。

4.WB010X109/L或<4X109/L,伴或不伴核左移。

5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不

伴胸腔積液，以上1?4項中任何一項加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非

感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血

管炎等，可建立臨床診斷。

重癥肺炎的診斷主要標準：

(1)需要機械通氣。

(2)48小時內(nèi)肺部浸潤擴大250%。

(3)感染性休克或需要應用血管活性藥物》4小時。

(4)急性腎衰竭，尿量<20ml/h或非慢性腎功能不全患者血清肌

0f>2ug/dlo

次要標準：

(1)呼吸頻率230次/分。

(2)Pa()2/Fi()2<250o

(3)雙側(cè)或多葉炎癥。

(4)收縮壓<90mmHg。

(5)舒張壓<60mmHg。

凡符合1條主要標準或2條次要標準可診斷重癥肺炎。

【治療方案及原則】

1.及時經(jīng)驗性抗菌治療，所選抗菌藥物盡可能覆蓋可能的病原體。

(1)青壯年、無基礎疾病患者：常見病原體為肺炎鏈球菌、肺炎支原

體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、呼吸道病毒及其他如軍團菌等。推薦抗菌藥

物選擇有：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、第一代頭袍菌素等。

(2)老年人或有基礎疾病患者：常見病原體為肺炎鏈球菌、肺炎支原

體、肺炎衣原體、復合感染(細菌十非典型病原體)、流感嗜血桿菌、需氧革

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蘭陰性桿菌、呼吸道病毒、卡他莫拉菌、軍團菌、厭氧菌等。推薦抗菌藥物選

擇有：靜脈應用B內(nèi)酰胺類如頭弛味辛或B內(nèi)酰胺類一酶抑制劑復方制劑聯(lián)合

口服或靜脈大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素，或喳諾酮類。

2.重視病原學檢查和病情評估

（1）需在抗生素治療前采集標本，一般要求在2小時內(nèi)送檢，并且在24

小時內(nèi)處理。住院患者應做血培養(yǎng)（2次）和呼吸道分泌物培養(yǎng)。經(jīng)驗性抗菌

治療無效者、免疫功能低下者、懷疑特殊感染而咳痰標本無法獲得或缺少特異

性者、需要鑒別診斷者可選擇性通過纖維支氣管鏡下呼吸道防污染采樣或支氣

管肺泡灌洗液采樣做細菌或其他病原體檢測。

（2）初始經(jīng)驗性治療：48?72小時或稍長一些時間后病情無改善或反見

惡化，其原因包括：①治療不足，治療方案未覆蓋重要病原體（如金黃色葡萄

球菌、假單胞菌）或細菌耐藥；②少見病原體（真菌、卡氏肺施子蟲、肺吸蟲

等）；③出現(xiàn)并發(fā)癥（感染性或非感染性）；④非感染性疾病。可根據(jù)具體情

況更改抗菌治療方案或進一步拓展思路尋找原因和更深入的診斷檢查。

3.在獲得可靠的病原學診斷后應及時將經(jīng)驗性治療轉(zhuǎn)為靶向治療。

4.抗菌治療療程視病原體而定肺炎鏈球菌和其他細菌肺炎一般療程7?10

天，肺炎支原體、肺炎衣原體肺炎10?14天；免疫健全宿主軍團菌病10?14

天，免疫抑制宿主則應適當延長療程。療程尚需參考基礎疾病、細菌耐藥及臨

床病情嚴重程度等綜合考慮。

5.支持治療如糾正低蛋白血癥、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡及心肺功能支持

等。

【處置】

1.輕、中度和無附加危險因素的CAP提倡門診治療。附加危險因素指：

（1）肺炎鏈球菌耐藥危險性，包括：年齡＞65歲、近3個月接受』3內(nèi)酰胺類

抗生素治療、免疫功能低下、多種內(nèi)科并發(fā)癥和密切接觸兒童者。

（2）感染腸道革蘭陰性桿菌危險性，包括：護理院內(nèi)生活、基礎心肺疾病、

多種內(nèi)科并發(fā)癥、近期接受過抗生素治療。

2.有附加危險因素的CAP應留觀或住院進一步治療。

3.重癥肺炎患者應人住ICU治療。

【注意事項】

1.仔細詢問病史，準確估計病情，按病情分層治療，合理使用抗生素。

2.應在病情改善后將靜脈抗生素治療轉(zhuǎn)為口服治療，并早期出院。選擇轉(zhuǎn)

換藥物可采用與靜脈用藥同一品種（降級治療）或抗菌譜相同（近）的其他品

種（序貫治療）。

3.建議老年患者接種肺炎鏈球菌疫苗以防再感染。

醫(yī)院獲得性肺炎

【概述】

醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎

（nosocomicalpneumonia,NP）,是指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏

期，而于人院48小時后在醫(yī)院（包括老年護理院或康復院）內(nèi)發(fā)生的肺炎，包

括醫(yī)院內(nèi)獲得感染而于出院后48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎。呼吸機相關肺炎

（ventilattor-associatedpneumonia,VAP）是指建立人工氣道（氣管插管/切

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開)同時接受機械通氣24小時后或停用機械通氣和拔除人工氣道48小時內(nèi)發(fā)

生的肺炎，是NP-種常見而嚴重的類型。

【臨床表現(xiàn)】

1.急性起病，發(fā)熱、咳嗽、膿痰常見，但不少患者可被基礎疾病掩蓋，

或因免疫功能差、機體反應削弱致使起病隱匿，可僅表現(xiàn)為精神委靡或呼吸頻

率增加，在機械通氣患者可表現(xiàn)為需要加大吸氧濃度或出現(xiàn)氣道阻力上升。重

癥NP患者可并發(fā)急性肺損傷和ARDS、左心衰竭、肺栓塞等。

2.查體可有肺濕性啰音甚至實變體征，視病變范圍和類型而定。胸部

X線可呈現(xiàn)新的或進展性肺泡浸潤甚至實變，范圍大小不等，嚴重者可出現(xiàn)組

織壞死和多個小膿腔形成。部分患者X線檢查可呈陰性。

【診斷要點】

X線顯示新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤性病變合并以下之一者：①發(fā)

熱＞38°C,②近期出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰，伴

或不伴胸痛；③肺部實變體征和或濕啰音；④WB010X109/L伴或不伴核左

移。在排除其他基礎疾病如肺不張、心力衰竭和肺水腫、藥物性肺損傷、肺栓

塞和ARDS后可做出臨床診斷。

出現(xiàn)以下任何一項者，應認為是重癥NP：①需入住ICU；②呼吸衰竭需機

械通氣或Fi()2＞35%才能維持Sa02＞90%；③X線示病變迅速進展，累及多肺葉

或空洞形成；④嚴重膿毒癥伴低血壓和(或)器官功能障礙的證據(jù)(休克：收

縮壓＜90mmHg或舒張壓＜60mmHg,需要應用血管活性藥物＞4小時；腎功能損害：

尿量＜20ml/h除外其他原因)，急性腎衰竭需要透析。晚發(fā)NP和VAP大多為多

重耐藥菌感染，在處理上不論其是否達到重癥標準，一般亦按重癥處理。

【治療方案及原則】

1.盡早進行病原學檢查，進行呼吸道分泌物細菌的定量培養(yǎng)，并常規(guī)做

血培養(yǎng)。經(jīng)驗性抗菌治療無效者可選擇性通過纖維支氣管鏡下呼吸道防污染采

樣或支氣管肺泡灌洗液采樣左細菌或其他病原體檢測。

2.在病原學結(jié)果出來之前，應經(jīng)驗使用抗生素，所選藥物應盡量覆蓋可

能致病菌。早發(fā)、輕、中、重癥NP以腸桿菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲

氧西林敏感金葡菌等常見，抗菌藥物可選擇第H,IH代頭袍菌素、B內(nèi)酰胺類

/B內(nèi)酰胺酶抑制劑、青霉素過敏者選用服喳諾酮類如左氧氟沙星和莫西沙星。

重癥、免疫功能抑制、C0PD或ICU患者，銅綠假單胞菌、MRSA、不動桿

菌、腸桿菌屬細菌多見，抗菌藥物應選擇左氧氟沙星或環(huán)丙沙星或氨基糖昔類

聯(lián)合下列藥物之一：

(1)抗假單胞菌B內(nèi)酰胺類如頭孜他哽或頭泡毗眄、哌拉西林和頭弛哌酮

也可以，但我國部分地區(qū)分離的銅綠假單胞桿菌對他們的耐藥率已較高。

(2)廣譜13內(nèi)酰胺類/13內(nèi)酰胺酶抑制劑如頭瓶哌酮/舒巴坦、哌拉西林

/他嗖巴坦。

(3)亞胺培南或美羅培南。存在金葡菌危險因素時，應加用萬古霉素或替

考拉寧。器官移植服用環(huán)弛霉素期間出現(xiàn)NP而細菌和真菌檢查陰性時，應懷疑

卡氏肺苑子蟲感染可以經(jīng)驗性治療加SMZ-TMPo

3.機械通氣治療。

4.支持治療。

【處置】

輕中癥患者住普通病房，重癥患者人住ICU。

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【注意事項】

1.患者取半坐位以減少吸人危險性。

2.診療器械特別是呼吸治療器械嚴格消毒及滅菌，切實執(zhí)行無菌操作

制度，醫(yī)護人員洗手是減少和防止交叉感染的最簡便和有效措施之一。

3.盡量使用無創(chuàng)通氣預防VAP。

4.盡可能縮短人工氣道留置和機械通氣時間，減少鼻胃插管和縮短留

置時間，盡量避免或減少使用Hz受體阻滯劑和抗酸劑，或以硫糖鋁取代之。

5.為減少耐藥菌產(chǎn)生，避免呼吸道局部應用抗生素。

6.抗感染療程提倡個體化，時間長短取決于感染的病原體、嚴重程

度、基礎疾病及臨床治療反應等。

急性心力衰竭

【概述】

急性心力衰竭示各種心臟病因?qū)е伦笮氖遗叛客蝗弧@著降低而導致

急性嚴重肺淤血。最為常見的臨床表現(xiàn)是急性心力衰竭所引起的急性肺水腫，

嚴重者可致心源性休克或心臟停搏。

【臨床表現(xiàn)】

1.癥狀發(fā)病急驟，患者突然出現(xiàn)嚴重呼吸困難，端坐呼吸，頻繁咳嗽、

咳粉紅色泡沫樣痰。

2.體征呼吸急促，煩躁不安，面色蒼白，口唇發(fā)綃，大汗淋漓；心尖沖

動向下移位，可出現(xiàn)交替脈，可出現(xiàn)心界擴大，雙肺滿布濕性啰音，可伴哮鳴

音。心率加快，心尖部可聞及奔馬律。血壓升高，但伴心源性休克時血壓降

低。

3.輔助檢查

(1)動脈血氣分析：早期PaO2輕度下降或正常，肺水腫期間Pa02明顯下

降,PaC02增高。

(2)X線胸片：可見兩肺大片云霧狀影、肺門陰影呈蝴蝶狀。

(3)血流動力學檢測：左心室舒張末壓增高，PCWP18-20mmhg出現(xiàn)輕度淤

血，20-25mmhg為中度肺淤血，>30mmhg出現(xiàn)肺水腫。

【診斷要點】

1.根據(jù)病史及典型臨床表現(xiàn)即可診斷。

2.診斷標準

(1)有引起急性左心衰病因。

(2)發(fā)病急驟，突發(fā)言中呼吸困難，咳粉紅色泡沫樣痰，大汗淋漓。

(3)雙肺可聞及布滿濕性啰音，心率加快，奔馬律。

(4)X線兩肺大片云霧狀影、肺門陰影呈蝴蝶狀，左心室舒張末壓增高

PCWP>18mmhgo

【急診處理】

1.急性左心衰治療應爭分奪秒，取坐位或半臥位，兩腿下垂，減少回心血

量。注意評估血壓、脈搏、意識、皮膚溫度。

2.進行心電監(jiān)護、12導聯(lián)心電圖檢查、X線胸片、血常規(guī)、電解質(zhì)、B利

尿鈉肽水平、心肌酶，留置導尿管。i

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3.靜脈注射嗎啡3?5mg/次，15分鐘可重復使用，以減輕患者焦慮，消除

煩躁，同時可擴張靜脈動脈，減輕心臟前負荷。

4.維持呼吸道通暢，導管或面罩吸高流量，或予正壓通氣，以增加肺泡內(nèi)

壓力，減少肺泡毛細血管滲出，改善通氣/血流比，必要時行氣管插管。

5.使用利尿劑吠塞米20?40mg,IV,必要時每次4?6小時。

6.使用血管擴張劑可選用硝酸甘油或硝普鈉靜脈滴注，從5?10mg/min

開始，5?10分鐘增加5?10mg,常用50?100mg/min,注意血壓變化。若有低

血壓可與多巴胺聯(lián)合應用。

7.增強心肌收縮力

(1)洋地黃：2周內(nèi)未用過洋地黃者，可用毛花苔0.2?0.4mg+5%葡萄糖液

20ml,緩慢靜脈注射。

(2)多巴胺或多巴酚丁胺：2~10mg/(kg.min)靜脈滴注。

(3)米力農(nóng):50tig/kg負荷量，繼以0.375—0.7spg/(kg.min)靜脈滴

注.

8.其他

(1)氨茶堿0.25g+5%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射，可緩解支氣管痙攣，興

奮心肌，增加心肌收縮力、減輕呼吸困難。

(2)地塞米松10?20mg靜脈注射，可減輕肺毛細血管通透性，改善心肌代

謝，減少回心血量，緩解支氣管痙攣。

(3)四肢輪換結(jié)扎止血帶，靜脈放血(不常用)等都可按病情需要采用。

(4)藥物治療無效時，要早使用主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)。

慢性心力衰竭

【概述】

慢性心力衰竭(chronicheartfailure)又稱充血性心力衰竭，是在心血管疾

病的基礎上病情緩慢加重，一般均有代償性心臟擴大或肥厚及其代償機制，當

發(fā)生代償失調(diào)即出現(xiàn)的慢性心力衰竭。心力衰竭分為左心衰竭和右心衰竭，左

心衰竭血流動力學機制是肺淤血、肺水腫；而右心衰竭則是體循環(huán)靜脈淤血和

水鈉潴留。常發(fā)生左心衰竭后，右心也相繼發(fā)生功能損害，最終導致全心衰

竭，而出現(xiàn)右心衰竭后，左心衰竭癥狀可有所減輕。

【臨床表現(xiàn)】

1.左心衰竭

(1)癥狀：①呼吸困難：輕者僅于較重體力活動時發(fā)生呼吸困難，休息后很快消

失，為左心衰竭的最早表現(xiàn)；出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難，即在熟睡中憋醒，被

迫坐起，為左心衰竭典型的臨床癥狀。重者休息時也感呼吸困難，被迫采取半

臥位或坐位，稱為端坐呼吸。②咳嗽：其特點是勞力性咳嗽或臥位后不久咳

嗽，尤其是夜間刺激性干咳，可咳泡沫樣痰，嚴重者咳大量粉紅色泡沫狀痰。

③咯血：由于肺泡和支氣管黏膜淤血所引起，多并呼吸困難。④疲乏無力、失

眠、心悸等。⑤潮式呼吸：見于嚴重心力衰竭，預后不良時，老年患者更易出

現(xiàn)。

(2)體征：除原發(fā)心臟病的體征外，有呼吸急促、發(fā)緡，高枕臥位或端坐體

位。觸診心尖沖動可向下移位，可出現(xiàn)交替脈。心界擴大，心尖區(qū)可聞及舒張

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期奔馬律，肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進。隨心力衰竭程度不同，兩側(cè)肺底可

聞及不同程度對稱性濕啰音，可伴有哮鳴音。

2.右心衰竭癥狀：主要為慢性持續(xù)性體循環(huán)淤血，并引起其他各臟器功能改

變，如上腹部脹滿是右心衰竭較早的癥狀；胸骨左緣可聽到右心室舒張期奔馬

律，三尖瓣區(qū)可有收縮期吹風樣雜音，除以上體征外，有原發(fā)心臟病體征和誘

發(fā)心力衰竭疾病體征。

3.全心衰竭可同時存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)，也可以左或右心衰竭的表現(xiàn)

為主。

4.輔助檢查

(1)心電圖：可表現(xiàn)為左心室肥厚勞損，右心室增大，有既往心肌梗死，左心室

肥厚，廣泛心肌損害及心律失常等表現(xiàn)。

(2)X線檢查：左心衰竭可有左心房和(或)左心室擴大及肺淤血、肺水腫。而

有肺泡性肺水腫時，兩肺大片云霧狀影、肺門呈蝶狀陰影。可有胸腔積液。

(3)超聲心動圖和多普勒超聲技術：區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全。收縮性

心功能不全時降低,正常I_VEF值>50%,LVESV、DVEDV增大。舒張性心功能

不全表現(xiàn)為LVEF值正常、舒張早期心室充盈速度最大值(E峰)和心房縮期心

室充盈速度最大值(A峰)的比值(E/A)<10

(4)創(chuàng)傷性血流動力學檢查：應用漂浮導管和溫度稀釋法可測定肺毛細血管契嵌

壓(PCWP)和心排血量(C0)、心臟指數(shù)(CI)。

【診斷要點】

1.有器質(zhì)性心臟病的病史，及實驗室檢查的客觀指標。

2.心力衰竭癥狀是診斷的重要依據(jù)，如左心衰引起肺淤血可致呼吸困難。

3.體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、肝大、下垂部水腫等。

4.上述輔助檢查的指標可以直接反映左心室功能。

【治療方案與原則】

慢性心力衰竭治療：

(1)一般治療

1)改善生活方式，控制高血壓、高血脂、糖尿病。飲食宜低脂、低鹽，重

度心力衰竭患者應限制入水量。

2)去除或緩解基本病因，凡有原發(fā)性瓣膜病并心力衰竭、心絞痛的患者均

應予手術修補或置換瓣膜。缺血性心肌病心力衰竭患者伴心絞痛，左心室功能

低下但證實有存活心肌的患者，冠脈血管重建術可望改善心功能。

3)去除誘發(fā)因素，如控制感染、心律失常特別是心房顫動并心室率快；糾

正貧血、電解質(zhì)紊亂；注意并發(fā)肺栓塞等。

(2)藥物治療

1)利尿劑：①輕度液體潴留、腎功能正常的心力衰竭患者選用氫氯嘎嗪，

如有明顯液體潴留，特別有腎功能損害時，宜選用拌利尿劑如咤塞米。②通常

從小劑量開始(氫氯嘎嗪25mg/d,3塞米20mg/d)