糖尿病患者門診長期處方用藥指南（2024年版）一、糖尿病患者門診長期處方管理流程（一）適用對象適用于診斷為糖尿病，用藥方案穩定、依從性良好、病情相對平穩、需長期藥物治療的糖尿病患者。（二）糖尿病患者長期處方管理流程糖尿病患者符合長期處方開具標準的，可由醫生開具處方。首次長期處方應當由二級及以上醫療機構具有與疾病相關專業的中級及以上專業技術職務任職資格的醫師開具，或由基層醫療衛生機構具有中級及以上專業技術職務任職資格的醫師開具。每次處方前醫師必須親自診查患者并判斷是否符合長期處方條件。醫師可參考糖尿病患者藥物治療管理隨診表單（見附表1和附表2），對糖尿病長期處方患者進行評估，記錄長期處方患者的情況及治療方案，對于復診患者進行簡化評估，依據患者具體情況調整治療方案或轉診。糖尿病藥物治療的長期處方管理流程見附圖。（三）糖尿病患者藥物治療長期處方的評估1.糖尿病及相關危險因素的評估：包括血糖控制情況、心血管疾病危險因素的評估、糖尿病急性并發癥及慢性并發癥的評估、評估伴發疾病、既往用藥。2.糖尿病藥物治療方案的記錄。3.降糖藥物治療方案評估，具體包括：降糖藥療效評估、降糖藥品種選擇合理性、降糖藥用法用量合理性、有無用藥禁忌、有無藥物不良反應、有無藥物相互作用。4.心血管危險因素的干預及糖尿病慢性并發癥、伴發疾病的治療藥物記錄。（四）糖尿病患者長期處方開具標準符合以下情況時，可由醫生開具8-12周的長期處方。1.診斷必須包含糖尿病。2.藥物治療方案穩定、依從性良好、病情相對平穩、經藥物治療血糖水平達到血糖控制目標且血糖控制穩定3個月及以上；無嚴重低血糖病史（嚴重低血糖：需要他人幫助治療的嚴重事件，伴有意識和/或軀體改變，無特定血糖界限）。糖尿病患者長期處方常用藥品信息見附表3。（五）糖尿病患者長期處方治療及隨診注意事項1.糖尿病患者隨診時，需評估治療反應、了解患者對藥物的耐受情況和不良反應、分析血糖是否穩定達標和其他危險因素的狀況。患者需提供血糖監測的情況，包括：指血血糖監測數據或動態血糖監測數據，隨診時使用“糖尿病患者藥物治療管理隨診表”作為參考。醫師應當向糖尿病患者說明使用長期處方的注意事項，并由患者自愿選擇是否使用。2.隨診間隔及診療推薦：對于病情穩定、血糖控制穩定在3個月以上者，建議開具8-12周的長期處方。對于既往血糖控制不佳、依從性差、嚴重慢性并發癥或出現藥物不良反應的患者應增加隨訪頻次，不建議長期處方。3.定期進行心血管危險因素、心力衰竭、慢性腎臟疾病及糖尿病急慢性并發癥的評估。建議間隔3個月進行血糖、尿常規、糖化血紅蛋白等指標檢查，同時評估患者血壓控制情況。建議間隔6-12個月進行肝功、腎功、血脂、血尿酸、血常規、尿白蛋白肌酐比、眼底檢查、頸動脈及下肢動脈彩超、心電圖檢測篩查慢性并發癥。對于既往評估已發現存在糖尿病慢性并發癥的患者，根據慢性并發癥的嚴重程度酌情增加隨診頻率。4.患有多種疾病需要長期聯合用藥的患者，建議在上級醫院咨詢藥師門診后，再進行長期延續治療。5.患者病情發生變化時應及時就診。二、糖尿病長期處方患者雙向轉診標準（一）糖尿病長期處方患者下轉至基層衛生醫療機構標準糖尿病患者經過藥物降糖治療后，臨床病情穩定，血糖控制達標且控制穩定3個月，可考慮下轉至基層衛生醫療機構。（二）糖尿病長期處方患者上轉至二級及以上醫療機構標準基層衛生醫療機構就診的糖尿病患者，如有以下情況之一，可轉至上級醫療機構：1.持續在社區用藥1年以上，需要到上級醫院進行慢性并發癥評估，進行相關檢驗檢查。2.患者血糖控制不達標，經調整治療無效者。3.患者病情變化，出現嚴重并發癥或病情不穩定。4.依據患者癥狀變化需要完善特殊檢查。5.因藥物不良反應不能堅持原治療方案。6.基層醫師認為需轉診的其他情況。

附圖糖尿病患者的藥物治療長期處方管理流程

附表1門診長期處方糖尿病患者藥物治療管理隨診（首診患者）適用對象：門診糖尿病患者填表日期：年月日患者姓名：性別：年齡：就診號：身高：m體重：kgBMI：kg/m2項目首次診斷糖尿病的記錄血糖記錄及相關評估□評估并記錄血糖水平：自測空腹血糖，餐后2小時血糖，低血糖發作情況，糖化血紅蛋白，糖化白蛋白□評估心血管疾病危險因素、□評估糖尿病慢性并發癥情況、□評估共患疾病、□記錄既往用藥心血管風險水平分層：□高危，□極高危□詢問有無家族病史：糖尿病家族史，高血壓家族史，高血脂家族史，冠心病家族史□詢問生活方式，包括：吸煙；飲酒；規律運動；飲食結構藥物過敏史：□有，藥物:__________；□無□體格檢查：血壓mmHg心率bpm腰圍_____cm下肢和足部皮膚情況□評估肝腎功能：□正常，□異常（ALT____/AST_____，Cr_____，BUN_____，）降糖藥物治療方案記錄（品種、用法用量、服藥時間）降糖藥物治療方案評估□評估降糖藥物療效a□評估降糖藥品種的合理性b□評估降糖藥用法用量的合理性c□評估是否存在用藥禁忌d□評估藥品不良反應e（如果有，藥物:__________;不良反應種類:__________）心血管危險因素的干預及伴發疾病的藥物治療方案管理□如血脂不達標，進行血脂管理□如血壓不達標，進行血壓管理□如血尿酸不達標，進行血尿酸管理□是否抗血小板、抗栓治療自我監測指血血糖空腹血糖餐后2小時血糖睡前血糖低血糖發作情況動態血糖監測（基層醫療機構就診者非必須）葡萄糖目標范圍內時間（%）葡萄糖低于目標范圍時間（%）葡萄糖高于目標范圍時間（%）靜脈血血糖控制指標靜脈空腹或餐后2h血糖糖化血紅蛋白糖化白蛋白有無不良反應0=無；1=有__________（年/月/日）不良反應類型糖尿病急性并發癥情況類型發作時間誘因檢驗結果糖尿病酮癥酸中毒高血糖高滲狀態糖尿病慢性并發癥情況類型確診時間目前治療近期檢查結果視網膜病變腎臟病變神經病變糖尿病足心血管合并癥AST/ALTCr/BUN尿ACR其他檢查醫師簽名

附表2門診長期處方糖尿病患者藥物治療管理隨診（復診）適用對象：門診糖尿病患者填表日期：年月日患者姓名：性別：年齡：就診號：身高：m體重：kgBMI：kg/m2項目隨診糖尿病的記錄病史□詢問生活方式，包括：吸煙；飲酒；規律運動；飲食結構□上次就診至今新發不適癥狀等情況□體格檢查：血壓mmHg心率bpm腰圍_____cm下肢和足部皮膚情況目前降糖方案記錄（品種、用法用量、服藥時間）自我監測指血血糖空腹血糖餐后2小時血糖睡前血糖低血糖發作情況動態血糖監測（基層醫療機構就診者非必須）葡萄糖目標范圍內時間（%）葡萄糖低于目標范圍時間（%）葡萄糖高于目標范圍時間（%）靜脈血血糖控制指標靜脈空腹或餐后2h血糖糖化血紅蛋白糖化白蛋白有無不良反應0=無；1=有__________（年/月/日）不良反應類型糖尿病急性并發癥情況類型發作時間誘因檢驗結果糖尿病酮癥酸中毒高血糖高滲狀態糖尿病慢性并發癥情況類型確診時間目前治療近期檢查結果視網膜病變腎臟病變神經病變糖尿病足心血管合并癥AST/ALTCr尿ACR其他檢查醫師簽名

附錄不同人群的血糖控制目標糖尿病人群血糖控制目標原則空腹血糖（mmol/L）非空腹血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）65歲以下的成年非妊娠糖尿病患者＜7.0對于年輕、病程短的患者，在患者耐受的情況下，如低血糖發生風險低，可酌情調整糖化血紅蛋白目標為＜6.5%65歲以上糖尿病患者健康狀態良好（合并癥少，認知和功能狀態完好）、預期壽命長健康狀態欠佳（合并多種慢性疾病，或存在輕中度認知功能受損）＜8.0健康狀態差（需要長期護理，或合并終末期的慢性疾病，或中重度認知功能受損），預期壽命短血糖控制決策不依賴糖化血紅蛋白，以避免低血糖和癥狀性高血糖為主未成年人＜7.0

附表3糖尿病患者長期處方常用藥品信息藥品類別藥品名稱規格雙胍類二甲雙胍（普通/腸溶片/膠囊）250mg500mg850mg1000mg二甲雙胍緩釋片/膠囊250mg500mg750mg1000mg磺脲類格列本脲2.5mg格列吡嗪2.5mg5mg格列吡嗪控釋片5mg格列齊特80mg格列齊特分散片40mg格列齊特緩釋片30mg60mg格列喹酮30mg格列美脲1mg2mg格列奈類瑞格列奈0.5mg1mg2mg那格列奈60mg120mg米格列奈鈣10mg噻唑烷二酮類羅格列酮4mg吡格列酮15mg30mgα-糖苷酶抑制劑類阿卡波糖50mg100mg伏格列波糖0.1mg0.2mg0.3mg米格列醇25mg50mg100mgDPP4酶抑制劑類西格列汀25mg50mg100mg沙格列汀2.5mg5mg維格列汀50mg利格列汀5mg阿格列汀6.25mg12.5mg25mg替格列汀20mg瑞格列汀50mg100mgSGLT2抑制劑類達格列凈5mg10mg恩格列凈10mg卡格列凈100mg300mg艾托格列凈5mg恒格列凈5mg10mg其他新型降糖藥物多格列艾汀片75mg西格列他鈉片16mg復方制劑羅格列酮二甲雙胍羅格列酮2mg/二甲雙胍500mg吡格列酮二甲雙胍吡格列酮15mg/二甲雙胍500mg二甲雙胍格列吡嗪格列吡嗪2.5mg/二甲雙胍250mg瑞格列奈二甲雙胍瑞格列奈1mg/二甲雙胍500mg二甲雙胍恩格列凈恩格列凈5mg/二甲雙胍500mg達格列凈二甲雙胍緩釋片達格列凈5mg/二甲雙胍500mg達格列凈10mg/二甲雙胍1000mg西格列汀二甲雙胍西格列汀50mg/二甲雙胍500mg西格列汀50mg/二甲雙胍850mg西格列汀二甲雙胍緩釋片西格列汀50mg/二甲雙胍500mg西格列汀50mg/二甲雙胍