肝纖四項在肝臟中的臨床應用

肝纖維化相關的概念肝纖四項檢測的指標不同時期的肝纖四項的變化情況案例分析

一、肝臟的概念

定義：肝臟是人體內最大的腺體，也是最大消化腺，分泌膽汁，儲存于膽囊，排入小腸，不含消化酶，但是可以促進脂肪的消化。功能：1.參與物質代謝：肝內糖、脂類、蛋白質等合成與分解、轉化與運輸、儲存與釋放。參與激素和維生素的代謝。2.排泄解毒和吞噬功能：通過生物轉化對非營養物質進行排泄；肝血竇內的細胞膜具有能吞噬體內細菌、異物。3.造血和再生：肝在胚胎時期是造血器官。出生后造血功能停止，仍有這方面潛質。肝纖維化的定義肝纖維化（hepaticfibrosis）是指肝細胞發生壞死及炎癥刺激時，肝臟內纖維結締組織異常增生的病理過程。肝纖維化是慢性肝病的共同病理學基礎，隨著各種不同的慢性肝臟疾病的進展可逐漸形成肝纖維化。如果肝臟的致病因素長期不能去除，纖維化過程長期持續，就會發展為肝硬化。

肝纖維化病因及形成機制肝纖維化其它乙肝丙肝膽汁淤積藥物自身免疫性肝病脂肪肝非酒精性脂肪肝重度飲酒者中，80%以上有一定程度的脂肪肝，其中10%~35%可發展為酒精性肝炎，10%~20%可發展為肝硬化。肝纖維化的診斷方法病理學診斷：肝纖維化診斷最可靠的辦法仍然是肝組織活檢，也是目前肝纖維化的“金標準”。影像學診斷：對纖維化的特異性識別是影像學研究的一個重要問題，但X線B超不能對纖維化作出確診鑒別診斷。血清學診斷：研究最廣泛的肝纖維化診斷方法。由于該法取材方便，價格低廉，而較為實用，其中最重要的就是肝纖四項的檢測，對肝纖維化的診斷價值較大。

二、肝纖維化標志物--------肝纖四項

HA（透明質酸）透明質酸(HA)廣泛分布于細胞外間隙，是一由重復的二糖單位組成的線狀多聚體。正常人血清中僅有低水平的HA，多種原因導致的肝病均可使血清HA水平上升。HA是目前眾多纖維化生化指標中最為敏感和特異的指標（80％以上）。可較準確靈敏地反映肝內已生成的纖維量及肝細胞受損狀況。注：本指標較之肝活檢更能完整反映出肝病的全貌，是肝纖維化和肝硬變的敏感指標。

臨床意義：

血清HA在急肝、慢遷肝時輕度升高，慢活肝時顯著升高，（可以用于慢遷肝與慢活肝的鑒別診斷，慢遷肝HA濃度與正常人無差別，而慢活肝的明顯升高。）肝硬化病人血清HA極度升高（有些病人HA卻不升高，與其肝臟合成功能有關）。HA水平與血清膽紅素、SGPT（血清谷丙轉氨酶）、γ-球蛋白呈正相關，與血清白蛋白、凝血酶原時間呈負相關。血清HA水平是反映肝損害嚴重程度、判斷有無活動性肝纖維化的定量指標。反映肝細胞功能，肝臟纖維化形成和程度，反映肝臟炎癥性病變。有助于評估肝病發展趨勢，在急性肝炎→慢活肝→肝硬化發展中，血清HA逐步并優于其他肝硬化診斷指標等。

2.LN（層粘連蛋白）為基底膜中特有的非膠原性結構蛋白，與肝纖維化活動程度及門靜脈壓力呈正相關，慢活肝和肝硬變及原發性肝癌時明顯增高，LN也可以反映肝纖維化的進展與嚴重程度。另外，LN水平越高，肝硬變病人的食管靜脈曲張越明顯。注：LN的血清值被認為是反應基底膜更新率的指標，可提示肝竇的毛細血管化和匯管區纖維化，在肝纖維化中的診斷價值與肝纖維化形成的病因密切相關。

臨床意義：

反映肝纖維化：正常肝臟間質含少量LN，在肝纖維化和肝硬化時，→肌成纖維細胞增多→大量合成和分泌膠原、LN等間質成分→形成完整的基底膜（肝竇毛細血管化）。肝竇毛細血管化是肝硬化的特征性病理改變，纖維化后期升高尤為顯著。與腫瘤浸潤、轉移有關：癌癥轉移首先要突破基底膜，因此LN與腫瘤浸潤轉移有關。大部分腫瘤患者血清LN水平升高，尤以乳腺癌、肺癌、結腸癌、胃癌顯著。與基底膜相關疾病有關：如先兆子癇孕婦血清較正常妊娠者顯著升高，提示可能與腎小球及胎盤螺旋動脈損傷有關。血清LN與糖尿病、腎小球硬化等疾病有關。

3.PCIII（III型前膠原N端肽）PⅢNP反映肝內III型膠原合成，血清含量和肝纖程度一致，因此被視為肝纖維化生成的血清學指標。PⅢNP在肝纖維化病人血清中水平的上升與組織學上的表現，如炎癥和纖維化的活動程度有伴隨關系。注：PCIII與肝纖維化形成的活動程度密切相關，不僅在肝纖維化早期診斷上有價值，在慢性肝病的預后判斷上也有意義。肝纖維化分級的指標：PⅢNP與肝纖維化形成的活動程度密切相關，但無特異性，其它器官纖維化時，PⅢNP也升高。慢性肝病的預后判斷：持續PⅢNP升高的慢活肝，提示病情可能會惡化并向肝硬變形成發展，而PⅢNP降至正常可預示病情緩解。反映肝纖維合成狀況和炎癥活動性：早期肝硬化顯著升高，而陳舊性肝硬化和部分晚期肝硬變、肝萎縮患者血清PⅢNP不一定增高。

臨床意義：4.IV－C（IV型膠原）為構成基底膜主要成份，反映基底膜膠原更新率，含量增高可較靈敏反映出肝纖過程，是肝纖的早期標志之一。注：IV型膠原成分的檢測對判斷肝纖維化和肝硬化具有較高的敏感性（79%）和特異性（82%）。在肝纖維化時出現最早，適合于肝纖維化的早期診斷。能反映肝纖維化程度，隨著慢遷肝→慢活肝→肝硬化→肝癌病程演病，Ⅳ-C膠原在血清含量逐步升高。對重癥肝炎和酒精性肝炎也顯高值。是藥物療效和預后觀察重要依據，血清Ⅳ-C水平與肝組織學的改變完全一致。在與基底膜相關疾病可出現Ⅳ-C水平的異常，如甲狀腺機能亢進，中晚期糖尿病、硬皮病等。臨床意義：

三、不同肝臟發展期，肝纖四項有哪些變化？

肝炎早期：在肝硬化開始形成之前的慢性肝炎活動期，透明質酸（HA）會顯著升高，其他三項正常。肝炎活動期：肝纖四項都升高。急、慢性肝炎病情恢復期：肝炎早期的病情活動恢復，透明質酸（HA）會下降或下降到正常，其他三項正常。急慢性肝炎組織損傷后的病情修復，透明質酸會下降到正常，其他三項會升高。

早期肝硬化：此時過去形成的膠原組織處靜止期，在肝臟功能正常無炎癥活動時，肝纖四項指標會全部處于正常水平。肝纖維化靜止期：層粘連蛋白（LN）升高，其他三項都正常。

四、案例分享

病例1：患者，男，55歲，慢性肝炎10年余，今日復查。患者精神一般，食欲正常、睡眠尚可，大小便正常，不發燒，未見惡心、嘔吐，無心慌胸悶及呼吸困難，無腹痛腹瀉。

病例2：患者，男，71歲，以“腹脹1月余”為主訴收住入院。1月前無明顯誘因出現腹脹，呈全腹部持續性悶脹不適，伴右上腹持續性隱痛，并有陣發性絞痛，無發熱、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、喘息、胸痛、腹瀉等癥狀，自行口服藥物治療（呋塞米片、螺內酯片等），效差，仍腹脹，今為進一步診治來我院，門診以"1、肝惡性腫瘤2、低蛋白血癥3、慢阻肺4、膽石癥"收住我科。平素體弱，有"乙肝后肝硬化伴腹水"病史多年，并發展為肝惡性腫瘤，長期服藥治療（保肝、利尿劑等）。

病例3：患者，男，58歲，以“口干、多飲、多尿、消瘦1年余，再發加重半月”為主訴收住入院。（一）病例特點：1年余前無誘因出現口干、多飲、多食、多尿、消瘦，無惡心、嘔吐、乏力，無腹痛、腹瀉、腹脹，無頭暈、頭痛、意識障礙，先未在意未治療，期間逐漸出現視物模糊、夜尿增多，血糖未監測。

病例4：患者

，男，55歲，以“間斷腹脹3年，加重伴雙下肢水腫5天。”為主訴收住入院。3年前患者無明顯誘因出現腹脹，伴納差、乏力、食欲減低，無發熱、咳嗽、咳痰、胸痛，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無腹瀉，就診于我院，完善檢查診斷為“肝硬化失代償期”，給予保肝、利尿及對癥治療后好轉出院，院外不規律服用藥物治療；