ICS11.020

CCSC50

DB3305

浙江省湖州市地方標準

DB3305/TXXXXX—XXXX

慢性病社區智慧健康管理規范

第3部分：2型糖尿病

（征求意見稿）

在提交反饋意見時，請將您知道的相關專利連同支持性文件一并附上。

XXXX-XX-XX發布XXXX-XX-XX實施

湖州市市場監督管理局發布

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慢性病社區智慧健康管理規范

第3部分：2型糖尿病

1范圍

本文件規定了2型糖尿病社區智慧健康管理的基本要求、智慧管理、績效評價。

本文件適用于二級及以下醫院的2型糖尿病社區智慧健康管理服務管理。

2規范性引用文件

下列文件中的內容通過文中的規范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

DB3305/T167.1慢性病社區智慧健康管理規范第1部分：總則

3術語和定義

本文件沒有需要界定的術語和定義。

4基本要求

社區至少配備一個健康管理團隊。

社區糖尿病智慧健康管理應配備健康管理系統及與之配套的系統。包括：

a)健康管理信息系統；

b)醫院管理信息系統（HIS系統）；

c)醫院檢驗管理系統（LIS系統）；

d)醫院影像系統（PACS系統）；

e)體檢系統；

f)區域信息平臺；

g)移動網絡。

社區智慧健康管理針對社區醫院醫療服務模式和現有社區慢性病患者的健康管理需求實現個體健

康信息的智能采集、健康信息傳輸、健康數據評估分析、健康干預計劃制定及跟蹤服務。系統架構圖參

見附錄A。

5智慧管理

管理對象

年度評估為2型糖尿病患者以及糖尿病高危人群。

1

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服務內容

5.2.1健康監測

糖尿病患者個人健康信息采集，個人健康信息包括：

a)問卷調查信息

b)基本信息；

c)體格檢查；

d)實驗室檢查；

e)其他輔助檢查；

f)監測終端健康信息。

5.2.2健康評估

健康管理系統對收集的個人健康信息進行分析評估，給出高、中、低風險或患病評級，篩選出疾病

危險程度發展趨勢并自動生成圖文報告。糖尿病心血管風險分層簡易評估表見表1。

表1糖尿病心血管風險分層簡易評估表

糖尿病合并已確診的心血管疾病

或其他靶器官損害

極高危

或≥3個主要危險因素

或早發Ⅰ型糖尿病，病程>20年

高危糖尿病不伴有靶器官損害，且病程≥10年或合并任意1個及以上危險因素

年輕患者（Ⅰ型糖尿病<35歲或2型糖尿病<50歲）且糖尿病病程<10年，不伴有

中危

其他危險因素

a

靶器官損害：蛋白尿，腎功能損害（eGFR＜30ml/min/1.73m2），左心室肥厚，視網膜病變；主要危險因

素：年齡，高血壓，血脂異常，吸煙，肥胖。

5.2.3健康干預

5.2.3.1在健康評估基礎上，根據評估結果制定個性化健康干預計劃，并按計劃實施干預。

5.2.3.2通過監測終端，實時對糖尿病患者血糖、血壓、血脂等數據監測，如出現突發異常情況采取

緊急醫學措施。

5.2.3.3根據監測結果，督促其改變不良生活方式和習慣。

5.2.3.4根據監測結果，及時調整干預計劃。

管理要求

5.3.1健康信息智能采集

5.3.1.1應通過全民健康信息平臺采集2型糖尿病（高危人群）健康管理對象的健康體檢數據、診療

數據、電子病歷、健康檔案數據，完善健康信息。

2

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5.3.1.2應通過終端設備采集2型糖尿病（高危人群）的血糖、血壓、血脂等數據，上傳信息管理系

統，完善健康信息。

5.3.2健康信息分析評估

5.3.2.1利用大數據分析技術，對采集的健康數據進行分析，找出內在規律，獲取健康狀態評價和健

康風險預測兩個結果。

5.3.2.2對糖尿病患者（高危人群）數據縱向比較和橫向比較，運用科學的分析算法，對并發癥的發

生風險進行預測和預警，篩選出危險因素并預測其危險程度、發展趨勢等，并自動生成直觀的圖文報告。

5.3.2.3應為健康管理對象提供健康評價結果查詢服務，實時掌握健康狀況。

5.3.3健康干預

5.3.3.1健康管理團隊根據健康評估結果，制定個性化健康干預計劃。健康干預計劃包括：

a)糖尿病藥物治療；

b)行為的改變；

c)膳食指導；

d)運動指導；

e)健康教育等。

5.3.3.2應實現在線干預，指導健康管理對象按期完成干預計劃。

5.3.3.3應實現危急值預警提醒功能，發現健康管理對象血糖值突然上升，應立即提醒患者注意病情

并指導配合使用藥物控制，必要時協助轉診。

5.3.3.4應動態跟蹤干預計劃執行情況，如超期未執行，及時提醒管理對象。

5.3.3.5應根據糖尿病患者跟蹤反饋的信息定期進行評價，評價出現的問題和需要加強改進的內容，

完善健康管理方案，開始下一輪的健康管理循環。流程圖參見附錄B。

6績效評價

醫療機構對健康管理中心和健康管理門診應每半年開展一次評價，行業主管部門應組織開展年度

評價，評價要素參見附錄C。

評價過程中發現問題，應采取措施，持續改進。

3

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A

A

附錄A

（資料性）

智慧健康（糖尿病）信息系統架構

智慧健康（糖尿病）信息系統架構見圖A.1。

圖A.1智慧健康（糖尿病）信息系統架構

4

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B

B

附錄B

（資料性）

智慧健康(糖尿病)管理流程

智慧健康(糖尿病)管理流程見圖2。

圖B.1智慧健康(糖尿病)管理流程

C

C

5

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附錄C

（資料性）

智慧健康(糖尿病)管理評價要素

智慧健康(糖尿病)管理評價要素見表C.1。

表C.1智慧健康(糖尿病)管理評價要素

評價內容評價指標

健康管理對象鈉鹽攝入達標率

健康管理對象BMI值達標率

健康管理對象戒煙、限酒行為改善率

健康管理對象運動改善率

管理效果

健康管理對象血糖控制率

健康管理對象因血糖控制不良住院率

糖尿病健康管理對象腦卒中發生率

轉化率糖尿病患者評估等級轉化率

依從性健康管理對象依從率

健康管理對象基層就診率