門診病歷及處方書寫規范演講人：日期：目

錄CATALOGUE02處方書寫規范01門診病歷書寫規范03門(急)診病歷的特殊要求04病歷與處方的管理及審核05常見問題與案例分析門診病歷書寫規范01記錄每次就診的病情變化、診斷、治療、檢查等信息。病歷續頁詳細記錄與就診科室相關的專科檢查情況。專科檢查01020304包括患者基本信息、主訴、現病史、既往史、過敏史等。病歷首頁每次就診結束后，醫師需簽名確認病歷內容。醫師簽名病歷格式與內容準確性病歷記錄應準確反映患者的實際情況，避免主觀臆斷和誤導信息。完整性病歷記錄應全面、詳細，包括患者癥狀、體征、診斷、治療等信息。規范性病歷書寫應符合醫學規范，使用專業術語，避免隨意涂改。時效性病歷記錄應及時完成，確保信息的實時性和可追溯性。病歷記錄的詳細要求應確保患者基本信息、主訴、現病史等內容的完整性和準確性。病歷書寫應清晰、易讀，避免使用難以辨認的字跡。病歷記錄應保持原始性，如有錯誤需加蓋修改章并簽字確認。醫師在每次就診結束后應簽名確認病歷內容，確保病歷的合法性。病歷書寫的常見問題與注意事項信息不全字跡潦草隨意涂改遺漏簽名處方書寫規范02處方前記包括醫療機構名稱、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號、科別、臨床診斷、開具日期等。處方正文以藥品名稱、劑型、規格、數量、用法用量等為主要內容。處方后記包括醫師簽名、藥品金額以及審核、調配、核對、發藥等藥師簽名。處方的基本格式與要素藥品名稱、劑量與用法的規范書寫藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規范的英文名稱書寫。劑量應當使用法定劑量單位，如克、毫克、毫升等，并以阿拉伯數字表示。用法應當清晰、詳細地寫明用藥方法，如口服、注射、外用等，以及用藥次數和用藥量等。處方書寫必須符合相關法規和規章制度的要求，嚴禁超劑量、超范圍用藥。處方開具時應當遵循合理用藥原則，確保患者用藥安全。處方應當妥善保存，方便患者查詢和追溯。處方書寫應當字跡清晰、易于辨認，避免出現涂改或模糊不清的情況。處方書寫的法律與安全要求門(急)診病歷的特殊要求03急危重癥患者的病歷書寫規范突出急危重癥緊急情況下，病歷應突出患者急危重癥情況，如生命體征、意識、呼吸、循環等重要器官功能。搶救記錄醫師簽字詳細記錄搶救過程、用藥情況、生命體征變化等，確保信息準確無誤。急危重癥患者的病歷需由主治醫師或值班醫師及時簽字確認。123觀察病情兒科、意識障礙患者病情變化較快，病歷應詳細記錄患者病情變化，特別是生命體征、精神狀態、飲食等。兒科、意識障礙患者的病歷記錄要求家長陪同兒科患者應記錄家長或陪同人員的姓名、聯系方式等信息，以便隨時溝通。評估意識意識障礙患者應進行定期評估，記錄意識狀態、神經反射等，以便判斷病情變化。法定傳染病的病歷記錄與上報流程病歷記錄發現法定傳染病時，病歷中應詳細記錄患者個人信息、病史、癥狀、體征、診斷等，并注明發現時間。030201報告流程發現法定傳染病后，應按照規定的流程和時間進行上報，不得隱瞞、緩報、謊報。隔離措施針對傳染病患者，應采取相應的隔離措施，防止疫情擴散。病歷與處方的管理及審核04病歷審核由專業藥師對處方進行審核，確保藥物的正確使用和劑量準確。處方審核審核記錄審核過程需詳細記錄，包括審核時間、審核人員、審核結果等信息，以便追溯和查詢。由專業醫師對病歷內容進行審核，確保病歷信息的準確性、完整性和規范性。病歷與處方的審核流程病歷與處方的歸檔與保存病歷歸檔病歷應按照一定順序進行歸檔，確保病歷信息的連續性和完整性。處方歸檔處方需按照時間順序進行歸檔，同時應分類管理，方便查找和調閱。保存期限病歷和處方的保存期限應符合相關規定，確保病歷信息的可追溯性。質量監控定期對病歷和處方書寫質量進行檢查和評估，發現問題及時糾正。書寫規范制定病歷和處方書寫規范，提供書寫模板和范例，提高書寫質量。培訓與教育加強醫師和藥師的培訓和教育，提高病歷和處方書寫意識和技能水平。病歷與處方書寫的質量監控與改進措施常見問題與案例分析05123病歷書寫不規范導致的醫療糾紛案例病歷記錄不完整醫生在病歷中遺漏了關鍵信息，如患者的主要癥狀、既往病史、藥物過敏史等，導致診斷和治療出現偏差，引發醫療糾紛。病歷內容不準確病歷記錄中存在錯誤或模糊的信息，如患者的年齡、性別、診斷結果等，導致醫療過程出現失誤，造成患者損害。病歷書寫不規范病歷中存在涂改、字跡潦草、使用不規范的醫學術語等問題，導致病歷無法清晰傳達患者信息，引發醫療糾紛。處方書寫錯誤引發的用藥安全問題藥物劑量錯誤處方中藥物劑量過大或過小，導致患者用藥后出現不良反應或治療效果不佳。藥物配伍禁忌用藥方法不當處方中藥物之間存在配伍禁忌，同時使用會增加藥物不良反應的風險，甚至危及患者生命。處方中未詳細說明用藥方法，如用藥時間、用藥途徑等，導致患者用藥不當，影響治療效果。123病歷與處方書寫規范化的成功實踐案例完善的病歷記錄某醫院通過完善病歷記錄制度，要求醫生詳細記錄患者的主要癥狀、診斷結果、治療方案等信息，有效避免了因病歷記錄不完整或內容不準確而引發的醫療糾紛。030201處方審核制度某醫院實行處方審核制度，由藥師對醫生開具的處方進行審核，確