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文檔簡介
外傷調解協議書范本?甲方:姓名:__________________性別:__________________身份證號:__________________聯系地址:__________________聯系電話:__________________乙方:姓名:__________________性別:__________________身份證號:__________________聯系地址:__________________聯系電話:__________________鑒于甲方因[具體外傷事件]受到身體傷害,現甲乙雙方就該外傷事件的相關事宜,經友好協商,達成如下調解協議:一、外傷事件具體描述[詳細說明外傷事件發生的時間、地點、經過等情況。例如:[具體日期],在[詳細地點],甲方因[具體原因,如乙方的行為、意外事故等]導致身體受到傷害,具體受傷部位為[詳細部位],受傷情況表現為[如骨折、擦傷、軟組織損傷等具體傷情描述]。經送醫診斷及治療,目前甲方仍需后續進一步治療及康復。]二、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.權利有權要求乙方按照本協議的約定履行賠償及協助義務。有權獲得因本次外傷所產生的合理的醫療費用、誤工費、護理費、營養費等相關損失的賠償。2.義務如實向乙方陳述本次外傷事件的經過及自身受傷情況,提供真實有效的醫療診斷證明、病歷、費用清單等相關證據材料。積極配合乙方辦理保險理賠或其他相關手續,提供必要的協助。在乙方按照協議約定履行賠償義務后,不得就本次外傷事件再向乙方主張其他額外賠償。(二)乙方權利義務1.權利有權要求甲方提供真實有效的相關證據材料,以便核實賠償金額的合理性。在按照協議約定履行賠償義務后,有權要求甲方簽署相關確認文件,證明乙方已履行完畢賠償責任。2.義務承擔因本次外傷事件給甲方造成傷害的相應賠償責任,賠償范圍及標準按照本協議約定執行。及時向甲方支付賠償款項,確保甲方能夠及時得到救治和康復所需的費用支持。協助甲方辦理保險理賠或其他相關手續,提供必要的證明文件和信息。三、賠償內容及方式(一)賠償內容1.醫療費用:乙方同意賠償甲方因本次外傷所產生的全部醫療費用,包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等。甲方應提供真實有效的醫院收費票據及相關病歷資料作為費用依據。(預計醫療費用為[具體金額]元,以實際發生金額為準。)2.誤工費:根據甲方的實際誤工情況,乙方賠償甲方誤工費。誤工期限按照醫院出具的診斷證明及休假建議確定,誤工費標準按照甲方受傷前[最近三個月/最近一年]的平均工資計算。(預計誤工費為[具體金額]元,計算公式為:平均工資×誤工天數。)3.護理費:考慮到甲方受傷后需要專人護理,乙方賠償甲方護理費。護理期限根據甲方的實際康復情況確定,護理費標準按照當地同行業護工的平均工資計算。(預計護理費為[具體金額]元,計算公式為:平均護工工資×護理天數。)4.營養費:根據甲方的受傷情況及醫生建議,乙方賠償甲方營養費。營養費標準按照每天[具體金額]元計算,賠償期限為[具體天數]天。(預計營養費為[具體金額]元。)5.后續治療費:對于甲方后續可能需要進行的康復治療、復查等費用,乙方同意按照實際發生金額另行賠償。甲方應在每次發生后續治療費用后及時通知乙方,并提供相關費用票據。(二)賠償方式1.乙方應在本協議簽訂后的[x]個工作日內,向甲方指定的銀行賬戶支付賠償款總額的[x]%作為首期賠償款,即人民幣[具體金額]元。2.甲方在收到首期賠償款后的[x]個工作日內,應向乙方提供已發生的全部醫療費用票據及相關病歷資料。乙方在核實無誤后的[x]個工作日內,支付剩余賠償款。3.對于后續治療費,甲方應在每次治療結束后的[x]個工作日內,將費用票據及明細清單提供給乙方。乙方在審核確認后,應在[x]個工作日內支付相應費用。四、違約責任(一)甲方違約責任1.若甲方提供虛假的醫療診斷證明、病歷、費用清單等證據材料,騙取乙方賠償款項,乙方有權要求甲方全額返還已支付的賠償款,并承擔因此給乙方造成的一切損失,包括但不限于乙方因錯誤支付賠償款所產生的利息損失、調查取證費用等。2.若甲方違反本協議約定,未積極配合乙方辦理保險理賠或其他相關手續,導致乙方無法獲得相應的保險賠償或產生其他損失的,甲方應承擔乙方因此遭受的全部損失。(二)乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定的時間和金額支付賠償款,每逾期一日,應按照未支付金額的[x]%向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的,甲方有權解除本協議,并要求乙方一次性支付全部賠償款及違約金,同時承擔甲方因主張權利所產生的一切費用,包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。2.若乙方拒絕履行本協議約定的賠償義務,甲方有權通過法律途徑維護自身合法權益。乙方除應支付全部賠償款及違約金外,還應承擔甲方因此遭受的全部損失。五、爭議解決如甲乙雙方在本協議履行過程中發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自甲乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議履行完畢后,甲乙雙方就本次外傷事件再無任何糾紛,雙方均不得再就此事向對方主張任何權利。3.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議內容與本協議不一致的,以補充協議為準。甲方(簽字/蓋章):__________________日期:______年____月____日乙方(簽字/蓋章):__________________日期:______年____月____日以上外傷調解協議書范本,嚴格按照法律文書格式及要求撰寫,明確了合同雙方的
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